Ciclo Menstrual, Distopias e Incontinência Flashcards
O que é preciso para o bom funcionamento do ciclo menstrual?
Interação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.
Qual a função do hipotálamo no ciclo menstrual?
- Produzir GnRH (decapeptídeo) de forma pulsátil.
- Estimula a hipófise andecretar gonadotrofinas.
OBS.: a secreção contínua de GnRH dessensibiliza os receptores, inibindo o eixo.
Como é a frequência e a amplitude dos pulsos do GnRH ao longo das fases do ciclo menstrual?
- Fase folicular: alta frequência e baixa amplitude.
- Fase lútea: baixa frequência e alta amplitude.
Quais os hormônios secretados pela adenohipófise no ciclo menstrual?
- FSH: recruta os folículos e aumenta o número de receptores de FSH e LH.
- LH: auxilia na ovulação e estímula o corpo lúteo.
OBS.: o FSH aumenta no final do ciclo anterior, e o LH, na metade do ciclo.
Quais fatores interferem negativamente na secreção de gonadotrofinas?
- Prolactina.
- Dopamina.
- Serotonina
- Endorfinas.
- Opióides.
- TRH/TSH.
- Substância P.
OBS.: a noradrenalina interfere positivamente.
Quais são os hormônios secretados pelos ovários no ciclo menstrual?
- Estradiol.
- Progesterona.
- Inibinas A e B.
OBS.: estradiol é o estrogênio mais importante na menacme, o estiol na infâncoia e na gestação, e a estrona na menopausa.
Como é a esteroidogênese ovariana (teoria duas células-duas gonadotrofinas)?
- Células da teca: o colesterol vira androgênios (androstenediona e testosterona) por ação do LH.
- Células da granulosa: convertem androgênios em estrona e estradiol por meio da enzima aromatase, por ação do FSH.
Quais hormônios participam da alça curta de feedback do ciclo menstrual?
- Positivo: baixos níveis de FSH e LH estimulam o GnRH.
- Negativo: altos níveis de FSH e LH inibem o GnRH.
Quais hormônios participam da alça longa de feedback do ciclo menstrual?
- Positivo: baixos níveis de estrogênio e inibina B estimulam o FSH.
- Negativo: altos níveis de estrogênio e inibina B inibem o FSH (mas só o estrogênio estimula o LH).
Quais as características de um ciclo menstrual normal?
- Duração do ciclo: 21 a 35-38 dias.
- Duração do fluxo: 2 a 6-8 dias
- Perda sanguínea: 20 a 60ml.
Quais as fases da foliculogênese?
- Fase 1 (duração de 85 dias): formação dos foliculo primordiais, primarios e pré-antrais (estes ultimos já com receptores de FSH).
- Fase 2 (duração de 14 dias): desenvolvimento do foliculo antral inicial, antral e pré-ovulatório.
OBS.: a fase 1 é independente do FSH, já a fase 2, dependente.
Quais as fases do ciclo ovariano?
- Fase folicular: 1º dia da menstruação até o pico do LH.
- Fase ovulatória: pico do LH até a ovulação.
- Fase lútea: da ovulação até a menstruação.
Quais as características da fase folicular?
- Aumento na concentração de FSH, que recruta os folículos e estimula a produção de estrogênios e inibina B.
- Seleção do folículo dominante (+ receptores de FSH).
- O aumento da produção de estrogênio inibe o FSH.
- O pico de estrogênio (200pg por 50h), estimula a secreção do LH, precedendo a ovulção em 32 a 36h.
- Início da produção de progesterona (luteinização).
OBS.: é a fase que determina a duração do ciclo menstrual!
Quais as características da fase ovulatória?
- Recomeço da meiose do ovócito I dominante
- A ovulação ocorre 32-36h após início da elevação do LH e 10-12h após o seu pico (que dura cerca de 50h).
- O LH e prostaglandinas (E e F) liberam o ovócito II do folículo (ovulação).
- A liberação do líquido folicular pode causar dor (Mittelschmerz).
Quais as características da fase lútea?
- Tem duração fixa de 14 dias.
- Desenvolvimento do corpo lúteo (a partir da ação do LH) e aumento na produção de inibina A, relaxina e progesterona (pode utilizar esse aumento como sinal presuntivo de ovulação).
- A progesterona elevada com a inibia A e estradiol inibem o LH.
- Caso não haja gestação e hCG, a queda de LH degenera o corpo lúteo, levando a uma queda brusca de progesterona, estradiol e inibina A (menstruação).
- A queda desses hormônios estimula a elevação de FSH, que reinicia o ciclo.
Quais as fases do ciclo uterino?
- Proliferativa.
- Secretória.
OBS.: alguns consideram uma terceira fase (menstrual), que seria a que inicia o ciclo.
Quais as características da fase proliferativa?
- Inicia no 1º dia da menstruação, correspondendo a fase folicular do ciclo ovariano.
- Regeneração e proliferação da camada funcional do endométrio (esponjosa e compacta) pela ação do estradiol.
- Ocorre aumento das glândulas, que se tornam tortuosas e alongadas.
OBS.: a camada basal do endométrio NUNCA descama.
Quais as características da fase secretória?
- Corresponde a fase lútea do ciclo ovariano.
- Secreção glandular e tortuozidade da vascularização endometrial pela ação da progesterona.
- A queda súbita da progesterona e do estradiol no final da fase lútea leva a vasocontricção das arteríolas espiraladas e aumento de PGF2a, causando descamação e sangramento endometrial.
Quais as alterações sistêmicas do ciclo menstrual?
- Filância do e cristalização do muco (folha em samambaia) pela ação do estradiol na fase ovulatória.
- Amento do volume e sensibilidade mamária no período pré-menstrual.
- Aumento da temperatura basal após a ovulação (progesterona) ou hipotermia (estrogênio).
O que é dismenorréia?
Dor pélvica relacionada com o período menstrual.
Quais os tipos de dismenorréia?
- Primária: produção aumentada de prostaglandinas endometriais.
- Secundária: endometriose, adenomiose, etc.
Qual o tratamento da dismenorréia?
- Primária: alterações nos hábitos de vida, AINES e ACO.
- Secundária: tratar causa.
Quais as características da síndrome pré menstrual (TPM)?
- Conjunto de sintomas físicos, cognitivos, comportamentais e emocionais que precedem a menstruação (irritabilidade, cefaléia, dor nas mamas, choro fácil, etc).
- As alterações são leves, não comprometendo as repações pessoais ou o trabalho.
- Termina rapidamente com a menstruação.
- Tratar com modificações no estilo de vida (exercírcios físicos e alterações dietéticas) ou ACO.
Quais as características da síndrome disfórica pré menstrual?
- Graves alterações do humor que precede a menstruação (depressão e ansiedade).
- Relaciona-se com o níveis de serotonina no sistema nervoso central.
- Prejudica as relações pessoais e o trabalho.
- Tratar com antidepressivos (ISRS).
Qual o aparelho de suspensão do útero?
- Anterior: ligamento pubovesicouterino.
- Laterais: ligamentos cardinais, paramétrios ou de Meckenrouldt.
- Posteriores: ligamento uterossacro.
OBS.: o ligamento redondo NÃO participa do posicionamento dos órgãos pélvicos!
Qual o aparelho de sustentação do útero?
- Diafragma pélvico: levantador do ânus (ileococcígeo, pubococcígeo e puborretal) e músculo isquicoccígeo (ou coccígeo).
- Diafragma urogenital: transverso profundo e superficial do períneo, esfíncter anal, isquicavernoso e bulbocavernoso.
- Fáscia endopélvica.
Paciente vem ao PS com queixas de peso e bola na vagina. Ao exame ginecológica, observa-se extrusão da parede anterior da vagina à manobra de valsalva. Qual o diagnóstico?
Prolapso genital.
Quais os fatores de risco para propapso genital?
- Multiparidade (principal).
- Obesidade.
- Aumento crônico da pressão abdominal (ex.: DPOC).
- Rotura perineal.
- Parto a fórcipe.
OBS.: em nulíparas, a principal causa é constitucional (tabagismo, doença do tecido conjuntivo, esforço intenso, etc).
Quais os pontos de referência da classificação POP-Q (ICS) de propapso genital?
- Aa e Ba: parede anterior da vagina.
- Ap e Bp: parede posterior da vagina.
- C: colo do útero ou cúpula (se histerectomia).
- D: fundo de saco de Douglas (não existe se histerectomia).
- CVT: comprimento vaginal total.
- Valores negativos: dentro da vagina (antes do hímen).
- Valores positivos: fora da vagina (depois do hímen).
OBS.: comprimento do colo = C - D.
Qual o estadiamento da ICS para propapso genital?
- Estadio 0: < -3 (sem prolapso).
- Estádio 1: < -1.
- Estádio 2: entre -1 e +1.
- Estadio 3: > +1 (mas não total).
- Estadio 4: total.
OBS.: o ponto C estando para fora da vagina até 2cm a menos que o CVT já configura prolapso grau IV.
Qual o quadro clínico do propapso genital?
- Sensação de peso e de “bola” na região genital.
- Exteriorização de componentes genitais após manobra de valsalva.
- Sangramentos.
- Dispareunia.
Quais as características do prolapso de parede anterior?
- Descida da parede vaginal anterior.
- Corresponde à uretrocistocele.
- Pode ser por defeito central (Fáscia vesicovaginal) ou lateral (arco tendíneo → mais comum).
- Grandes prolapsos podem estar relacionados com incontinência urinária.
Qual o tratamento do prolapso de parede anterior?
Colporrafia anterior (cirurgia de Kelly-Kennedy) com ou sem fixação ao arco tendíneo.
Quais as características do prolapso de uterino (apical)?
- Prolapso do útero com eversão das paredes vaginais.
- Decorre da falência dos ligamentos cardinais.
OBS.: não confundir prolapso uterino com alongamento hipertrófico do colo (esse o fundo de saco está no fundo do canal vaginal).
Qual o tratamento do prolapso uterino?
- Estádios I e II, desejo de manter a fertilidade ou alongamento hipertrófico do colo: cirurgia de Manchester (amputação do colo).
- Estádios III e IV: histerectomia (escolha), colpocleise (se alto risco cirúrgico e idosas sem vida sexual ativa).
OBS.: o uso de pessários é opção em pacientes com risco cirúrgico elevado, principalmentes se associado à incontinência urinária.
Quais as características do prolapso de cúpula?
- Ocorre prolapso da cúpula vaginal pós-histerectomia.
- Lesão dos ligamentos cardinais.
Qual o tratamento do prolapso de cúpula?
- Fixação da cúpula vaginal ao promontorio do sacro.
- Colpocleise (cirurgia de LeFort): se risco cirúrgico elevado ou idosas sem vida sexual ativa.
Quais as características do prolapso de parede posterior?
- Corresponde a retocele.
- Decorre do enfraquecimento da fáscia retovaginal.
Qual o tratamento do prolapso de parede posterior?
Colporrafia posterior.
Qual a classificação das roturas perineais?
- 1º grau: laceração da pele e mucosa vaginal.
- 2º grau: lasceração da fáscia e muscularura superficial.
- 3º grau: lesão do esfíncter anal.
- 4º grau: lesão da mucosa retal.
Qual a inervação da bexiga?
- Alfa-adrenérgica: esficter interior da uretra (contração).
- Beta-adrenérgica: músculo deteusor da bexiga (relaxamento).
- Muscarínicos M2 e M3: músculo detrusor da bexiga (contração).
OBS.: a inervação alfa e beta-adrenérgica utiliza noradrenalina, e a muscarínica, acetilcolina.
Quais as fases da miccção?
- Fase de enchimento: predomínio do sistema nervoso simpático.
- Fase de esvaziamento: predomínio do sistema nervoso parassimpático.
Quais os pré-requisitos para que haja continência urinária?
- Sistema nervoso central e periférico íntegro.
- Músculo detrusor da bexiga funcionante.
- Colo vesical e da uretra intáctos.
O que é incontinência urinária?
Qualquer perda involuntária de urina.
Quais as características da incontinência urinária?
- Mais comum em mulheres (40% de todas as mulheres).
- Decorre do menor comprimento uretral.
Quais os fatores de risco para incontinência urinária?
- Parto vaginal (e não cesárea).
- Fórcipes.
- Obesidade.
- Diabetes melitus.
- Infecções urinárias de repetição.
- Hipoestrogenismo.
Quais medicamentos podem causar incontinência urinária?
- Prazozin.
- Diuréticos.
- IECA (causam tosse → perda por esforço).
Quais os tipos de incontinência urinária?
- Esforço.
- Urgênica.
- Mista.
- Transbordamento.
- Extrauretral.
Quais exames complementares solicitar na incontinência urinária?
- EAS + urocultura (primeiro exame → SEMPRE solicitar).
- Avaliar mobilidade vesical (ex.: teste do cotonete, USG com mobilidade > 10mm).
- Urodinâmica ou videourodinâmica (padrão-ouro).
OBS.: o diagnóstico de incontinência urinária é CLÍNICO.
Quais as indicações do exame urodinâmico?
- Falha terapêutica.
- Recidiva.
- Prolapso de parede anterior.
- Doenças neurológicas.
- Antes de cirurgia para correção do prolapso.
Quais os parâmetros avaliados no exame urodinâmico?
- Pressão vesical, abdominal e detrusora.
- O enchimento deve ocorrer sem acréscimo da pressão intravesical, dor ou perda urinária).
- Primeiro desejo miccional (150-200ml).
- Forte desejo miccional (200-400ml).
- Capacidade cistométrica máxima (400-600ml).
Paciente com queixas de perda urinária ao tossir, levantar da cadeira ou rir. Qual o diagnóstico?
Incontinência urinária por esforço.
Quais as características da incontinência urinária por esforço?
- É o tipo mais frequente nas mulheres.
- Pode ser um sintoma, um sinal ou uma condição urodinâmica.
- Decorre da hipermobilidade da uretra e colo vesical ou deficiência esfincteriana.
- Apresenta pequenas perdas de urina.
Quais as alterações urodinâmicas da incontinência urinária por esforço?
- Perda urinária aos aumentos da pressão abdominal (ex.: tosse, valsalva).
- Perda urinária < 60mmH2O: deficiência esfincteriana intrínseca.
- Perda urinária > 90mmH2O: hipermobilidade do colo vesical.
Qual o tratamento da incontinência urinária de esforço?
- Conservador (tratamento inicial): perda de peso, fisioterapia, exercírcios de Kegel.
- Cirúrgico (padrão-ouro): Sling retropúbico/TVT (escolha se < 60mmH2O) ou trasnobturatório/TOT.
OBS.: no TVT tem que fazer cistoscopia pelo risco de lesão de bexiga.
Paciente com queixas de urgência miccional, polaciúria e nictúria. Qual o diagnóstico?
Incontinência urinária por urgência.
Quais as características da incontinência urinária por urgência?
- É o tipo mais comum em idosas.
- Decorre da síndrome da bexiga hiperativa.
- Apresenta grandes perdas de urina.
Quais as alterações urodinâmicas da incontinência urinária por urgência?
Contrações não inibidas do detrusor.
Qual o tratamento da incontinência urinária por urgência?
- Cinesioterapia (PRIMEIRA LINHA), eletroestimulação e pessários.
- Conservador (treinamento vesical, perda de peso,redução da cafeina, cessar tabagismo, etc).
- Medicamentoso (adjuvante): anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina e solifenacina), beta-3-adrenérgicos (mirabegrona) e tricíclicos (imipramina).
- Toxina botulínica: casos refratários.
OBS.: não há indicação cirúrgica!
Quais as características da incontinência urinária mista?
- Apresenta componentes de esforço e urgência.
- Sempre corrigir primeiro o componente de urgência!
Quais as características da incontinência urinária extrauretral?
- Ocorre após histerectomias ou radioterapia na região pélvica.
- Formação de fístulas vesicovaginais (mais comuns) ou ureterovaginais.
- Causa perda urinária contínua pela vagina.
Como diferenciar fístulas ureterovaginais de vesicovaginais.
- As ureterovaginais conseguem encher a bexiga e urinar (as vesicovaginais não possuem desejo miccional).
- Ocorre vazamentos vaginal de corante (azul de metileno intravesical) nas fístulas vesicovaginais (nas ureterovaginais não).
Quais as características da incontinência urinária por transbordamento?
- Decorre de lesão neurológica ou diabetes.
- Ocorre hipertonia do esfíncter uretral, havendo perda urinária apenas quando a bexiga esta muito cheia.
- Presença de bexigoma.
Paciente com queixas de polaciúria, nictúria e dor pélvica que melhora com a micção. Alega que a condição vem piorando nos últimos meses. Qual o diagnóstico?
Síndrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial).
Quais as características da síndrome da bexiga dolorosa?
- Sensação de dor ou desconforto relacionado a bexiga.
- Muito mais frequentes em mulheres.
- Decorre da perda da barreira hematourinária por fendas nas membranas do epitélio vesical.
Qual o quadro clínico da síndrome da bexiga dolorosa?
- Dor ao enchimento urinário que alivia com o esvaziamento (incluindo na hemodinâmica).
- Polaciúria grave.
- Urgência.
- Nictúria.
Quais as alterações na cistoscopia da síndrome da bexiga dolorosa?
- Dor com a hidrodistensão vesical.
- Úlceras de Hunner (hemorragia em submucosa).
Qual o tratamento da síndrome da bexiga dolorosa?
- Terapia comportamental.
- Supressão da atividade neuronal: amitriptilina.
- Controle da disfunção epitelial intravesical: dimetilsufóxido (DMSO), pentasona sódica (PPS) e ácido hialurônico.
- Bloqueio da degranulaçãp dos mastócitos: hidroxizina.
