Amenorréia e Infertilidade Flashcards
1
Q
O que é amenorréia?
A
Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou 6 meses.
2
Q
Quais os tipos de amenorréia?
A
- Primária: a paciente nunca menstruou.
- Secundária: a paciente já menstruava, mas parou.
3
Q
Quais os compartimentos que podem causar amenorréia?
A
- Compartimento I: uterovaginal.
- Compartimento II: ovariano.
- Compartimento III: hipófise.
- Compartimento IV: hipotálamo.
4
Q
Qual o primeiro passo na avaliação da amenorréia secundária?
A
Descartar gestação (solicitar beta-hCG).
OBS.: é a causa mais comum de amenorréia.
5
Q
Qual o segundo passo na avaliação da amenorréia secundária?
A
Dosar TSH e prolactina.
6
Q
Qual a interferência do TSH no ciclo menstrual?
A
Aumenta os níveis de prolactina quando elevado (ex.: hipotireoidismo).
OBS.: a hiperprolactinemia causa atrofia endometrial.
7
Q
Quais as causas de hiperprolactinemia (> 20)?
A
- Fármacos (principal): metoclopramida, haloperidol, fluoxetina e ranitidina.
- Causas fisiológicas (gestação, lactação, estimulação mamária, etc).
- Prolactinoma (tumor de hipófise).
8
Q
Qual a conduta na suspeita de prolactinoma?
A
- Solicitar RNM.
- Iniciar cabergolina.
9
Q
Qual o terceiro passo na avaliação da amenorréia secundária?
A
Teste da progesterona (medeoxiprigesterona por 5-7 dias).
10
Q
Quais os resultados do teste da profesterona?
A
- Com sangramento: confirma anovulação (ex.: SOP).
- Sem sangramento: avaliar anatomia, gônadas, hipotálamo e hipófise.
OBS.: podemos pressupor que houve anovulação pois, para sangrar com peogesterona, deve haver níveis adequados de esteogênio e matutação endometrial.
11
Q
Qual o quarto passo na avaliação da amenorréia secundária?
A
Teste do estrogênio + progesterona (ACO por 21 dias).
12
Q
Quais os resultados do teste do estrogênio + progesterona?
A
- Com sangramento: descarta alteração uterovaginal.
- Sem sangramento: confirma alteração uterovaginal (compartimento I).
OBS.: o uso contínuo de anticoncepcionais pode levar a ATROFIA ENDOMETRIAL com amenorréia após suspensão, fazendo o teste do estrogênio + progesterôna vir negativo.
13
Q
Qual o quinto passo na avaliação da amenorréia secundária?
A
Dosar FSH.
14
Q
Quais os resultados da dosagem de FSH?
A
- Elevado (> 20): hipogonadismo hipergonadotrófico (compartimento II).
- Normal ou baixo (< 5): hipogonadismo hipogonadrotófico (compartimento III ou IV).
15
Q
Qual o sexto passo na avaliação da amenorréia secundária?
A
Teste do GnRH (admnistrar GnRH e dosar FSH e LH).
16
Q
Qual o resultado do teste do GnRH?
A
- FSH e LH elevados: problema no hipotálamo (compartimento IV).
- FSH e LH normais ou diminuidos: problema na hipófise (compartimento III).
17
Q
Qual o primeiro passo na avaliação da amenorréia primária?
A
Avaliar a presença de caracteres sexuais sexundários.
18
Q
Quando investigar as pacientes com amenorréia primária de acordo com o desenvolvimento sexual sexundário?
A
- Com caracteres sexuais sexundários: investigar após 16 anos.
- Sem caracteres sexuais sexundários: investigar após os 14 anos.
19
Q
Qual a conduta nas amenorréias primárias com desenvolvimento sexual secundário?
A
Investigar causa anatômica e presença ou ausência de vagina.
OBS.: se vagina presente, procurar hímem imperfurado ou septos. Se vagina ausente, procurar malformações Mülerianas.
20
Q
Qual a conduta nas amenorréias primárias sem desenvolvimento sexual secundário?
A
Dosar FSH.
21
Q
Qual o resultado da dosagem de FSH nas amenorréias primárias sem desenvolvimento sexual secundário?
A
- FSH alto (> 20): digenesia gonadal (solicitar cariótipo).
- FSH baixo (<5): testa do GnRH para avaliar hipófise e hipotálamo.
OBS.: a principal causa de amenoréia primária em pacientes sem desenvolvimento sexual secundário é a digenesia gonadal (ex.: síndrome de Turner).
22
Q
Quais as causas de amenorréias hipotalâmicas?
A
- Estresse.
- Exercírcios físicos intensos.
- Uso de medicamentos (ex.: anticoncepcionais).
- Obesidade (aumeto da esteroidogênese pelo tecido adiposo, causando feedback negativo).
- Craniofaringeomas.
- Síndrome de Kallman.
OBS.: são as causas mais comuns de amenorréia.
23
Q
Quais as características da síndrome de Kallman?
A
- Defeito na migração das celulas neurais olfatórias e produtoras de GnRH.
- Causa anosmia, hipogonadismo hipogonadotrófico e cegueira para cores.
- Causa amenorréia primária.
24
Q
Quais as causas de amenorréia hipofisária?
A
- Adenoma hipofisário (principal).
- Síndrome de Sheehan.
25
Quais as características da síndrome de Sheehan?
- Necrose da hipófise por hemorragias intensas no parto.
- Causa amenorréia com ausência de lactação ainda na maternidade.
26
Quais as causas de amenorréia gonadal?
- Síndrome de Turner.
- Falência ovariana precoce.
- Síndrome de Savage.
- Síndrome de Morris (pseudo-hermafroditismo masculino).
- Deficiência de 5-alfa-redutase.
27
Quais as características da síndrome de Turner?
- Mulher com apenas um cromossomo X (45 X0).
- É a _principal_ causa de digenesia gonadal.
- Causa genitália infantilizada, baixa estatura patológica, hipertelorismo mamário e pescoço alado.
- USG: ovários em fita.
- Tratar com reposição de esteróides sexuais.
28
Quais as características da falência ovariana precoce?
Falência ovariana antes dos **40 anos**.
29
Quais as características da síndrome de Savage?
Resistência ovariana às gonadotrofinas.
**OBS**.: para diferenciar da falência ovariana precoce, deve-se fazer uma biópsia de ovário e contar o número de folículos.
30
Qual o fator responsável pela formação das gônadas no período embrionário.
Gene SRY do cromossomo Y (com ele, forma-se testículo. Sem ele, forma-se ovário).
31
Quais os principais responsáveis pela genitália interna no período embrionário?
- **Ductos de Müller (paramesonéfricos)**: genitália interna feminina.
- **Ductos de Wolff (mesonéfricos)**: genitália interna masculina.
32
Qual o fator responsável pela diferenciação da genitália interna no período embrionário?
Androgênios (testosterona) e hormônio antimülleriano → regridem os ductos de Müller e estimulam os de Wolff.
**OBS**.: sem esses dois hormônios, a genitália será feminina.
33
Quais as extruturas formaram a genitália externa no desenvolvimento embrionário?
- **Tubérculo genital**: clítoris e glânde.
- **Protuberância genital**: grandes lábios e esroto.
- **Dobras urogenitais**: pequenos lábios e corpo do pênis.
- **Seio urogenital**: próstata.
**OBS**.: o grande determinante é a presença de di-hidrotestosterona (DHT).
34
Quais as características da síndrome de Morris (síndrome da insensibilidade completa aos androgênios)?
- Paciente **46 XY** que tem testículo, mas com **insensibilidade periférica aos androgênios**.
- Ausência de desenvolvimento da genitália interna e externa masculina, e dos caracteres sexuais masculinos.
- Presença de genitália externa feminina, com _ausência de pelos_, mamas pequenas e vagina curta em fundo cego.
- Deve-se retirar os testículos pelo risco de neoplasias germinativas.
35
Quais as características da deficiência de 5-alfa-redutase?
- Indivíduos 46 XY que não conseguem converter testosterona em di-hidrotestosterona.
- Sem a di-hidrotestosterona, a genitália externa é feminina.
- Como possuem testículos e hormônio antimülleriano, a genitália interna é normal.
- Diagnosticado pela relação testosterona/DHT alta.
36
Quais as causas de amenorréia uterovaginais?
- Hímen imperfurado e septos vaginais transversos.
- Malformações uterinas.
- Hiperplasia adrenal congênita.
- Síndrome de Asherman.
- Síndrome de Rokitansky.
37
Quais as características do hímen imperfurado?
- Obstruem o trajeto uterovaginal, impedindo a saída da menstruação.
- A menina tem desenvolvimento sexual normal e cólicas cíclicas.
- Pode causar hematométrio e endometriose.
**OBS**.: se hímen pérvio, mas hematométrio, avaliar septo uteiro ou vaginal _transverso_.
38
Quais as principais malformações uterinas?
- **Útero didelfo**: dois corpos e colos.
- **Útero bicorno**: dois corpos com um colo.
- **Útero unicorno**: presença de um corpo, uma trompa e um colo.
- **Útero septado**: presença de septo no corpo uterino.
**OBS**.: o melhor exame para avaliar as malformações uterinas é a **RNM**.
39
Quais as caraceterísticas da hiperplasia adrenal congênita?
- Principal causa de genitália ambígua no sexo feminino.
- Ocorre por deficiência de _21-hidroxilase_, levando a uma superprodução de androgênios e déficit de mineralocorticóides.
- O excesso de androgênios leva a virilização da genitália.
40
Quais as características da síndrome de Asherman?
- Ocorre por formação de sinéquias intrauterinas.
- Decorrem da agressão endometrial por **DIP** ou **curetagens repetidas**.
41
Quais as características da síndrome de Rokitansky?
- Paciente **46 XX** com malformação Mülleriana, levando a falta da genitália interna.
- Como possuem gônadas funcionantes, possuem desenvolvimento sexual secundário normal e genitália externa feminina (apenas com vagina curta e em fundo cego).
- Relacionado à malformações das vias urinárias.
42
Como diferenciar síndrome de Morris de Rokitansky?
- **Genótipo**: Morris é XY e Rokitansky XX.
- **Gônadas**: Morris tem testículo e Rokitansky tem ovários.
- **Desenvolvimento sexual secundário**: Morris não tem pelos e Rokitansky tem.
43
Paciente de 28 anos com queixas de acne e pelos pelo corpo. Afirma ciclos menstruais de 40 dias em média. Qual o diagnóstico?
Síndrome dos ovários policísticos (SOP).
44
Qual a fisiopatologia da SOP?
- Aumento da resistência insulínica e obesidade, levando a um aumento nos níveis de _insulina_.
- A insulina elevada causa queda na produção hepática de SHBG (mais androgênios livres circulantes) e estimulção da esteroidogênese ovariana, causando um ambiente **HIPERANDROGÊNICO**.
- O excesso de angrogênios é convertido em estrona pela aromatase periférica, levando a uma inibição do FSH, da aromatase ovariana e da produção de estradiol, culminando em **OLIGOMENORRÉIA** e **ANOVULAÇÃO**.
**OBS**.: ocorre alteração da pulsatilidade do GnRH, com secreção de LH /FSH \> 2.
45
Quais as manifestações clínicas da SOP?
- Oligomenorréia ou amenorréia.( ciclos anovulatorios)
- Sangramento uterino disfuncional.
- Hiperandrogenismo: hisurtismo (**principal**), acne e alopércia frontal.
- Obesidade.
- Acantose nigricans.
- Infertilidade e abortamentos precoces.
46
Como podemos quantificar o hisurtismo?
Pela escala de **Ferriman-Gallwey \> ou = 8**.
47
Quais as complicações da SOP?
- Síndrome metabólica.
- DM tipo 2.
- HAS.
- Dislipidemias.
- Aumento do risco cardiovascular.
- Aumento do risco de câncer de endométrio, mama e ovário (hiperesteogenismo).
48
Quais exames laboratoriais estão elevados na SOP?
- LH.
- Estrogênios (principalmente estrona).
- Testosterona.
- DHEA.
- Prolactina.
**OBS**.: se o SDHEA estiver elevado, suspeitar de doença da _adrenal_.
49
Quais exames laboratoriais estão diminuidos na SOP?
**PSF!**
- **P**rogesterona.
- **S**HBG.
- **F**SH.
50
Como é o diagnóstico de SOP?
Exclusão!
51
Que exames devemos solicitar para descartar SOP?
- TSH.
- Testosterona.
- Prolactina.
- SDHEA.
- 17-OH-progesterona.
- Cortisol.
**OBS**.: FSH e LH não são bons exames para descartar SOP.
52
Quais os critérios de Rotterdam para diagnóstico de SOP?
- Oligomenorréia **OU** amenorréia.
- Hiperandrogenismo clínico **OU** laboratorial.
- Ovários com 12 ou mais folículos entre 2 e 9mm **OU** ovário \> 10cm3.
**OBS**.: basta 2 de 3.
53
Quais as características da SOP?
- É a endocrinopatia mais comum da mulher e principal causa de anovulação e hisurtismo.
- Tem em sua gênese a obesidade e a **resistência insulínica**.
- Possui componente familiar.
54
Qual a medida que todas as pacientes com SOP devem fazer?
**MEV** (atividade física e perda de peso).
55
Qual o tratamento para regular os ciclos menstruais na SOP?
- ACO com progesterona antiandrogênica (ex.: _ciproterona_ e _drospirenona_).
- Metformina.
- MEVs.
**OBS**.: mulheres com resistência insulinica podem retornar aos ciclo ovulatorios apenas com o inicio da _metformina_.
56
Qual o tratamento do hirsutismo na SOP?
- ACO com ciproterona ou drospirenona.
- Finasterida.
- Espironolactona.
**OBS**.: os ACO inibem a secreção de androgenios e aumenta a produção hepatica de SHBG, reduzindo a testosterona livre circulante
57
Qual o tratamento para infertilidade na SOP?
- **Clomifeno**.
- Inibidor de aromatase (**letrozol**) → inibe a converção periférica e ovariana de estrogênio, reduzindo o feedback negativo no hipotálamo e hipófise.
- Metformina.
- MEVs.
**OBS**.: se falha, adicionar _gonadotrofina_ humana.
58
Paciente refratária ao tratamento otimizado da SOP. Em que devemos pensar?
Hiperplasia adrenal congênita (aumento da 17-OH-progesterona).
59
O que é infertilidade?
Ausência de gravidez após **UM ANO** (ou 6 meses se \> 35 anos) de atividade sexual regular (2 a 4 veses por semana) sem proteção contraceptiva.
60
Quais os tipos de infertilidade?
- **Primária**: ausência de gestação prévia.
- **Secundária**: história prévia de gestação.
**OBS**.: a infertilifade é uma doença do **CASAL**!
61
Quais as causas de infertilidade?
- **Fator masculino**: 35%.
- **Fator tuboperitoneal**: 35%.
- **Disfunção ovulatória**: 15%.
- **Infertilidade sem causa aparente**: 10%.
62
Quais as alterações na mulher \> 35 anos que aumentam a infertilidade?
- Redução no número de folículos funcionantes.
- Redução da viabilidade dos óvulos.
- Aumento do número de óvulos aneuplóides.
63
Quando iniciar a investigação de infertilidade?
- **Mulher \< 35 anos**: aguardar 1 ano.
- **Mulher \> 35 anos**: iniciar imediatamente ou aguardar 6 meses.
**OBS**.: a infertilidade do casal aumenta com a idade da mulher (a partir dos 35 anos).
64
Quais os exames iniciais na avaliação da infertilidade?
- Espermograma.
- Dosagem hormonal (FSH, progesterona de segunda fase, estradiol, prolactina, TSH e T4L → exceto a progesterona, todos são dosados no 3º dia).
- USGTV.
- Histerossalpingografia (HSG).
**OBS**.: a videolaparoscopia e a histeroscopia **NÃO** fazem parte da propedêutica básica, devendo ser solicitados apenas se alterações na USGTV ou HSG. A testosterona também não é solicitada.
65
Quais as alterações no espermograma?
- **Azoospermia**: ausência de espermatozóides.
- **Oligozoospermia**: \< 5 milhões de espermatozóides.
- **Astenozoospermia**: baixa motilidade (mobilidade progressiva \< 32%).
- **Teratozoospermia**: alteraçõs morfológicas no espermatozóide.
- **Morfologia de Kruger \< 14%.**
66
Qual a conduta caso o espermograma venha alterado?
- Repetir em _12 semanas_.
- Se persistir, encaminhar ao urologista.
**OBS**.: deve-se fazer biópsia testicular nos casos de azoospermia.
67
Qual outra condição pode estar relacionada com infertilidade masculina?
Varicocele.
68
Quais as causas de infertilidade por fator ovulatório?
- SOP.
- Falência ovariana precoce.
- Menopausa.
69
Quais métodos são utilizados para documentar a ovulação?
- USGTV seriada (**escolha**).
- Progesterona entre o 21º e 24º dia do ciclo.
- Bióspia de endométrio (secretor na 2ª fase).
- Temperatura corporal.
70
Quais os melhores métodos que indicam redução da reserva ovariana?
- Hormônio antimüleriano \< 1 (**melhor exame → não se altera ao longo do ciclo**).
- FSH \> 10-15.
- USGTV com \< 5-6 folículos antrais.
**OBS**.: devem ser feitos no 3º dia do ciclo.
71
Quais as causas de infertilidade tubuloperitoneais?
- DIP (**principal**).
- Hidrossalpinge.
- Endometriose.
- Cirurgias tubárias.
72
Qual os exames pra avaliar o fator tubuloperitoneal?
- Histerossalpingografia com prova de Cotte (extravasamento de contraste pelas trompas).
- Videolaparoscopia (**padrão-ouro**).
**OBS**.: a videolaparoscopia só deve ser solicitada se HSG alterada!
73
Qual a interpretação da prova de Cotte?
- **Positiva**: tubas permeáveis.
- **Negativa**: obstrução tubária.
74
Quais as causas de infertilidade por fator uterino?
- Malformações uterinas.
- Miomas submucosos ou que deformem a cavidade uterina.
- Pólipos.
- Sinéquias uterinas.
75
Quais os métodos de avaliação do fator uterino?
- Histerossalpingografia.
- USGTV.
- Histeroscopia (**padrão-ouro**).
**OBS**.: a histeroscopia só deve ser solicitada se HSG ou USGTV alteradas.
76
O que é infertilidade sem causa aparente?
Falha em alcançar a gestação em um casal sem alterações na avaliação.
77
Quais os tipos de reprodução assisitida?
- **Inseminação artificial**: injetar no útero espermatozóides processados, com a fecundação ocorrendo naturalmente nas tubas uterinas.
- **Fertilização in vitro (FIV)**: o óvulo é fertilizado no laboratório e o embrião é colocado na cavidade uterina.
78
Qual o tratamento para infertilidade por fator masculino?
- **SPTZ \> 5 milhões**: inseminação artificial.
- **SPTZ \< 5 milhões**: FIV.
- **SPTZ \< 3 milhões**: FIV com micromanipulação de gametas.
- **Azoospermia**: doação de espermatozóides.
- **Varicocele**: varicolectomia.
OBS.: no caso de vasectomia, apenas a FIV é indicada.
79
Qual o tratamento do fator ovulatório?
- **Anovulação**: clomifeno, metformina (SOP).
- **Hipogonadismo hipergonadotrófico**: doação de óvulos.
- **Hipogonadismo hipogonadotrófico**: reposição de FSH e LH.
80
Quais os efeitos adversos do clomifeno?
- Gestações múltiplas.
- **Síndrome de hiperestímulo ovariano**: aumento da permeabilidade capilar, com edema e hemoconcentração.
81
Qual o tratamento para infertilidade por fator tuboperitoneal?
- **Mulheres \< 35 anos**: laparoscopia (**principal**).
- **Mulheres \> 35 anos**: FIV.
- **Hidrossalpinge**: salpingectomia bilateral + FIV.
82
Qual o tratamento para infertilidade por fator uterino?
- Histeroscopia (**principal**).
- Miomectomia.
83
Qual o tratamento para infertilidade por mais de um fator (ex.: masculino + feminino)?
FIV.
84
Quais as principais normas éticas para a reprodução assisitida?
- Não colocar mais de **4 embriões**.
- Idade máxima de 50 anos.
- Preservar embriões até 3 anos.
- Pode ser utilizada para preservaçãp social (pessoas saudáveis e férteis que queiram congelar seus gametas para reprodução futura).
- Pode ser utilizada para seleção de feto HLA-compatível com irmão para tratamento com células tronco.
- Familiares de até 4º grau podem fazer cessão temporária do útero.
**OBS**.: os doadores não podem conhecer a identidade dos receptores.
