Amenorréia e Infertilidade Flashcards
O que é amenorréia?
Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou 6 meses.
Quais os tipos de amenorréia?
- Primária: a paciente nunca menstruou.
- Secundária: a paciente já menstruava, mas parou.
Quais os compartimentos que podem causar amenorréia?
- Compartimento I: uterovaginal.
- Compartimento II: ovariano.
- Compartimento III: hipófise.
- Compartimento IV: hipotálamo.
Qual o primeiro passo na avaliação da amenorréia secundária?
Descartar gestação (solicitar beta-hCG).
OBS.: é a causa mais comum de amenorréia.
Qual o segundo passo na avaliação da amenorréia secundária?
Dosar TSH e prolactina.
Qual a interferência do TSH no ciclo menstrual?
Aumenta os níveis de prolactina quando elevado (ex.: hipotireoidismo).
OBS.: a hiperprolactinemia causa atrofia endometrial.
Quais as causas de hiperprolactinemia (> 20)?
- Fármacos (principal): metoclopramida, haloperidol, fluoxetina e ranitidina.
- Causas fisiológicas (gestação, lactação, estimulação mamária, etc).
- Prolactinoma (tumor de hipófise).
Qual a conduta na suspeita de prolactinoma?
- Solicitar RNM.
- Iniciar cabergolina.
Qual o terceiro passo na avaliação da amenorréia secundária?
Teste da progesterona (medeoxiprigesterona por 5-7 dias).
Quais os resultados do teste da profesterona?
- Com sangramento: confirma anovulação (ex.: SOP).
- Sem sangramento: avaliar anatomia, gônadas, hipotálamo e hipófise.
OBS.: podemos pressupor que houve anovulação pois, para sangrar com peogesterona, deve haver níveis adequados de esteogênio e matutação endometrial.
Qual o quarto passo na avaliação da amenorréia secundária?
Teste do estrogênio + progesterona (ACO por 21 dias).
Quais os resultados do teste do estrogênio + progesterona?
- Com sangramento: descarta alteração uterovaginal.
- Sem sangramento: confirma alteração uterovaginal (compartimento I).
OBS.: o uso contínuo de anticoncepcionais pode levar a ATROFIA ENDOMETRIAL com amenorréia após suspensão, fazendo o teste do estrogênio + progesterôna vir negativo.
Qual o quinto passo na avaliação da amenorréia secundária?
Dosar FSH.
Quais os resultados da dosagem de FSH?
- Elevado (> 20): hipogonadismo hipergonadotrófico (compartimento II).
- Normal ou baixo (< 5): hipogonadismo hipogonadrotófico (compartimento III ou IV).
Qual o sexto passo na avaliação da amenorréia secundária?
Teste do GnRH (admnistrar GnRH e dosar FSH e LH).
Qual o resultado do teste do GnRH?
- FSH e LH elevados: problema no hipotálamo (compartimento IV).
- FSH e LH normais ou diminuidos: problema na hipófise (compartimento III).
Qual o primeiro passo na avaliação da amenorréia primária?
Avaliar a presença de caracteres sexuais sexundários.
Quando investigar as pacientes com amenorréia primária de acordo com o desenvolvimento sexual sexundário?
- Com caracteres sexuais sexundários: investigar após 16 anos.
- Sem caracteres sexuais sexundários: investigar após os 14 anos.
Qual a conduta nas amenorréias primárias com desenvolvimento sexual secundário?
Investigar causa anatômica e presença ou ausência de vagina.
OBS.: se vagina presente, procurar hímem imperfurado ou septos. Se vagina ausente, procurar malformações Mülerianas.
Qual a conduta nas amenorréias primárias sem desenvolvimento sexual secundário?
Dosar FSH.
Qual o resultado da dosagem de FSH nas amenorréias primárias sem desenvolvimento sexual secundário?
- FSH alto (> 20): digenesia gonadal (solicitar cariótipo).
- FSH baixo (<5): testa do GnRH para avaliar hipófise e hipotálamo.
OBS.: a principal causa de amenoréia primária em pacientes sem desenvolvimento sexual secundário é a digenesia gonadal (ex.: síndrome de Turner).
Quais as causas de amenorréias hipotalâmicas?
- Estresse.
- Exercírcios físicos intensos.
- Uso de medicamentos (ex.: anticoncepcionais).
- Obesidade (aumeto da esteroidogênese pelo tecido adiposo, causando feedback negativo).
- Craniofaringeomas.
- Síndrome de Kallman.
OBS.: são as causas mais comuns de amenorréia.
Quais as características da síndrome de Kallman?
- Defeito na migração das celulas neurais olfatórias e produtoras de GnRH.
- Causa anosmia, hipogonadismo hipogonadotrófico e cegueira para cores.
- Causa amenorréia primária.
Quais as causas de amenorréia hipofisária?
- Adenoma hipofisário (principal).
- Síndrome de Sheehan.
Quais as características da síndrome de Sheehan?
- Necrose da hipófise por hemorragias intensas no parto.
- Causa amenorréia com ausência de lactação ainda na maternidade.
Quais as causas de amenorréia gonadal?
- Síndrome de Turner.
- Falência ovariana precoce.
- Síndrome de Savage.
- Síndrome de Morris (pseudo-hermafroditismo masculino).
- Deficiência de 5-alfa-redutase.
Quais as características da síndrome de Turner?
- Mulher com apenas um cromossomo X (45 X0).
- É a principal causa de digenesia gonadal.
- Causa genitália infantilizada, baixa estatura patológica, hipertelorismo mamário e pescoço alado.
- USG: ovários em fita.
- Tratar com reposição de esteróides sexuais.
Quais as características da falência ovariana precoce?
Falência ovariana antes dos 40 anos.
Quais as características da síndrome de Savage?
Resistência ovariana às gonadotrofinas.
OBS.: para diferenciar da falência ovariana precoce, deve-se fazer uma biópsia de ovário e contar o número de folículos.
Qual o fator responsável pela formação das gônadas no período embrionário.
Gene SRY do cromossomo Y (com ele, forma-se testículo. Sem ele, forma-se ovário).
Quais os principais responsáveis pela genitália interna no período embrionário?
- Ductos de Müller (paramesonéfricos): genitália interna feminina.
- Ductos de Wolff (mesonéfricos): genitália interna masculina.
Qual o fator responsável pela diferenciação da genitália interna no período embrionário?
Androgênios (testosterona) e hormônio antimülleriano → regridem os ductos de Müller e estimulam os de Wolff.
OBS.: sem esses dois hormônios, a genitália será feminina.
Quais as extruturas formaram a genitália externa no desenvolvimento embrionário?
- Tubérculo genital: clítoris e glânde.
- Protuberância genital: grandes lábios e esroto.
- Dobras urogenitais: pequenos lábios e corpo do pênis.
- Seio urogenital: próstata.
OBS.: o grande determinante é a presença de di-hidrotestosterona (DHT).
Quais as características da síndrome de Morris (síndrome da insensibilidade completa aos androgênios)?
- Paciente 46 XY que tem testículo, mas com insensibilidade periférica aos androgênios.
- Ausência de desenvolvimento da genitália interna e externa masculina, e dos caracteres sexuais masculinos.
- Presença de genitália externa feminina, com ausência de pelos, mamas pequenas e vagina curta em fundo cego.
- Deve-se retirar os testículos pelo risco de neoplasias germinativas.
Quais as características da deficiência de 5-alfa-redutase?
- Indivíduos 46 XY que não conseguem converter testosterona em di-hidrotestosterona.
- Sem a di-hidrotestosterona, a genitália externa é feminina.
- Como possuem testículos e hormônio antimülleriano, a genitália interna é normal.
- Diagnosticado pela relação testosterona/DHT alta.
Quais as causas de amenorréia uterovaginais?
- Hímen imperfurado e septos vaginais transversos.
- Malformações uterinas.
- Hiperplasia adrenal congênita.
- Síndrome de Asherman.
- Síndrome de Rokitansky.
Quais as características do hímen imperfurado?
- Obstruem o trajeto uterovaginal, impedindo a saída da menstruação.
- A menina tem desenvolvimento sexual normal e cólicas cíclicas.
- Pode causar hematométrio e endometriose.
OBS.: se hímen pérvio, mas hematométrio, avaliar septo uteiro ou vaginal transverso.
Quais as principais malformações uterinas?
- Útero didelfo: dois corpos e colos.
- Útero bicorno: dois corpos com um colo.
- Útero unicorno: presença de um corpo, uma trompa e um colo.
- Útero septado: presença de septo no corpo uterino.
OBS.: o melhor exame para avaliar as malformações uterinas é a RNM.
Quais as caraceterísticas da hiperplasia adrenal congênita?
- Principal causa de genitália ambígua no sexo feminino.
- Ocorre por deficiência de 21-hidroxilase, levando a uma superprodução de androgênios e déficit de mineralocorticóides.
- O excesso de androgênios leva a virilização da genitália.
Quais as características da síndrome de Asherman?
- Ocorre por formação de sinéquias intrauterinas.
- Decorrem da agressão endometrial por DIP ou curetagens repetidas.
Quais as características da síndrome de Rokitansky?
- Paciente 46 XX com malformação Mülleriana, levando a falta da genitália interna.
- Como possuem gônadas funcionantes, possuem desenvolvimento sexual secundário normal e genitália externa feminina (apenas com vagina curta e em fundo cego).
- Relacionado à malformações das vias urinárias.
Como diferenciar síndrome de Morris de Rokitansky?
- Genótipo: Morris é XY e Rokitansky XX.
- Gônadas: Morris tem testículo e Rokitansky tem ovários.
- Desenvolvimento sexual secundário: Morris não tem pelos e Rokitansky tem.
Paciente de 28 anos com queixas de acne e pelos pelo corpo. Afirma ciclos menstruais de 40 dias em média. Qual o diagnóstico?
Síndrome dos ovários policísticos (SOP).
Qual a fisiopatologia da SOP?
- Aumento da resistência insulínica e obesidade, levando a um aumento nos níveis de insulina.
- A insulina elevada causa queda na produção hepática de SHBG (mais androgênios livres circulantes) e estimulção da esteroidogênese ovariana, causando um ambiente HIPERANDROGÊNICO.
- O excesso de angrogênios é convertido em estrona pela aromatase periférica, levando a uma inibição do FSH, da aromatase ovariana e da produção de estradiol, culminando em OLIGOMENORRÉIA e ANOVULAÇÃO.
OBS.: ocorre alteração da pulsatilidade do GnRH, com secreção de LH /FSH > 2.
Quais as manifestações clínicas da SOP?
- Oligomenorréia ou amenorréia.( ciclos anovulatorios)
- Sangramento uterino disfuncional.
- Hiperandrogenismo: hisurtismo (principal), acne e alopércia frontal.
- Obesidade.
- Acantose nigricans.
- Infertilidade e abortamentos precoces.
Como podemos quantificar o hisurtismo?
Pela escala de Ferriman-Gallwey > ou = 8.
Quais as complicações da SOP?
- Síndrome metabólica.
- DM tipo 2.
- HAS.
- Dislipidemias.
- Aumento do risco cardiovascular.
- Aumento do risco de câncer de endométrio, mama e ovário (hiperesteogenismo).
Quais exames laboratoriais estão elevados na SOP?
- LH.
- Estrogênios (principalmente estrona).
- Testosterona.
- DHEA.
- Prolactina.
OBS.: se o SDHEA estiver elevado, suspeitar de doença da adrenal.
Quais exames laboratoriais estão diminuidos na SOP?
PSF!
- Progesterona.
- SHBG.
- FSH.
Como é o diagnóstico de SOP?
Exclusão!
Que exames devemos solicitar para descartar SOP?
- TSH.
- Testosterona.
- Prolactina.
- SDHEA.
- 17-OH-progesterona.
- Cortisol.
OBS.: FSH e LH não são bons exames para descartar SOP.
Quais os critérios de Rotterdam para diagnóstico de SOP?
- Oligomenorréia OU amenorréia.
- Hiperandrogenismo clínico OU laboratorial.
- Ovários com 12 ou mais folículos entre 2 e 9mm OU ovário > 10cm3.
OBS.: basta 2 de 3.
Quais as características da SOP?
- É a endocrinopatia mais comum da mulher e principal causa de anovulação e hisurtismo.
- Tem em sua gênese a obesidade e a resistência insulínica.
- Possui componente familiar.
Qual a medida que todas as pacientes com SOP devem fazer?
MEV (atividade física e perda de peso).
Qual o tratamento para regular os ciclos menstruais na SOP?
- ACO com progesterona antiandrogênica (ex.: ciproterona e drospirenona).
- Metformina.
- MEVs.
OBS.: mulheres com resistência insulinica podem retornar aos ciclo ovulatorios apenas com o inicio da metformina.
Qual o tratamento do hirsutismo na SOP?
- ACO com ciproterona ou drospirenona.
- Finasterida.
- Espironolactona.
OBS.: os ACO inibem a secreção de androgenios e aumenta a produção hepatica de SHBG, reduzindo a testosterona livre circulante
Qual o tratamento para infertilidade na SOP?
- Clomifeno.
- Inibidor de aromatase (letrozol) → inibe a converção periférica e ovariana de estrogênio, reduzindo o feedback negativo no hipotálamo e hipófise.
- Metformina.
- MEVs.
OBS.: se falha, adicionar gonadotrofina humana.
Paciente refratária ao tratamento otimizado da SOP. Em que devemos pensar?
Hiperplasia adrenal congênita (aumento da 17-OH-progesterona).
O que é infertilidade?
Ausência de gravidez após UM ANO (ou 6 meses se > 35 anos) de atividade sexual regular (2 a 4 veses por semana) sem proteção contraceptiva.
Quais os tipos de infertilidade?
- Primária: ausência de gestação prévia.
- Secundária: história prévia de gestação.
OBS.: a infertilifade é uma doença do CASAL!
Quais as causas de infertilidade?
- Fator masculino: 35%.
- Fator tuboperitoneal: 35%.
- Disfunção ovulatória: 15%.
- Infertilidade sem causa aparente: 10%.
Quais as alterações na mulher > 35 anos que aumentam a infertilidade?
- Redução no número de folículos funcionantes.
- Redução da viabilidade dos óvulos.
- Aumento do número de óvulos aneuplóides.
Quando iniciar a investigação de infertilidade?
- Mulher < 35 anos: aguardar 1 ano.
- Mulher > 35 anos: iniciar imediatamente ou aguardar 6 meses.
OBS.: a infertilidade do casal aumenta com a idade da mulher (a partir dos 35 anos).
Quais os exames iniciais na avaliação da infertilidade?
- Espermograma.
- Dosagem hormonal (FSH, progesterona de segunda fase, estradiol, prolactina, TSH e T4L → exceto a progesterona, todos são dosados no 3º dia).
- USGTV.
- Histerossalpingografia (HSG).
OBS.: a videolaparoscopia e a histeroscopia NÃO fazem parte da propedêutica básica, devendo ser solicitados apenas se alterações na USGTV ou HSG. A testosterona também não é solicitada.
Quais as alterações no espermograma?
- Azoospermia: ausência de espermatozóides.
- Oligozoospermia: < 5 milhões de espermatozóides.
- Astenozoospermia: baixa motilidade (mobilidade progressiva < 32%).
- Teratozoospermia: alteraçõs morfológicas no espermatozóide.
- Morfologia de Kruger < 14%.
Qual a conduta caso o espermograma venha alterado?
- Repetir em 12 semanas.
- Se persistir, encaminhar ao urologista.
OBS.: deve-se fazer biópsia testicular nos casos de azoospermia.
Qual outra condição pode estar relacionada com infertilidade masculina?
Varicocele.
Quais as causas de infertilidade por fator ovulatório?
- SOP.
- Falência ovariana precoce.
- Menopausa.
Quais métodos são utilizados para documentar a ovulação?
- USGTV seriada (escolha).
- Progesterona entre o 21º e 24º dia do ciclo.
- Bióspia de endométrio (secretor na 2ª fase).
- Temperatura corporal.
Quais os melhores métodos que indicam redução da reserva ovariana?
- Hormônio antimüleriano < 1 (melhor exame → não se altera ao longo do ciclo).
- FSH > 10-15.
- USGTV com < 5-6 folículos antrais.
OBS.: devem ser feitos no 3º dia do ciclo.
Quais as causas de infertilidade tubuloperitoneais?
- DIP (principal).
- Hidrossalpinge.
- Endometriose.
- Cirurgias tubárias.
Qual os exames pra avaliar o fator tubuloperitoneal?
- Histerossalpingografia com prova de Cotte (extravasamento de contraste pelas trompas).
- Videolaparoscopia (padrão-ouro).
OBS.: a videolaparoscopia só deve ser solicitada se HSG alterada!
Qual a interpretação da prova de Cotte?
- Positiva: tubas permeáveis.
- Negativa: obstrução tubária.
Quais as causas de infertilidade por fator uterino?
- Malformações uterinas.
- Miomas submucosos ou que deformem a cavidade uterina.
- Pólipos.
- Sinéquias uterinas.
Quais os métodos de avaliação do fator uterino?
- Histerossalpingografia.
- USGTV.
- Histeroscopia (padrão-ouro).
OBS.: a histeroscopia só deve ser solicitada se HSG ou USGTV alteradas.
O que é infertilidade sem causa aparente?
Falha em alcançar a gestação em um casal sem alterações na avaliação.
Quais os tipos de reprodução assisitida?
- Inseminação artificial: injetar no útero espermatozóides processados, com a fecundação ocorrendo naturalmente nas tubas uterinas.
- Fertilização in vitro (FIV): o óvulo é fertilizado no laboratório e o embrião é colocado na cavidade uterina.
Qual o tratamento para infertilidade por fator masculino?
- SPTZ > 5 milhões: inseminação artificial.
- SPTZ < 5 milhões: FIV.
- SPTZ < 3 milhões: FIV com micromanipulação de gametas.
- Azoospermia: doação de espermatozóides.
- Varicocele: varicolectomia.
OBS.: no caso de vasectomia, apenas a FIV é indicada.
Qual o tratamento do fator ovulatório?
- Anovulação: clomifeno, metformina (SOP).
- Hipogonadismo hipergonadotrófico: doação de óvulos.
- Hipogonadismo hipogonadotrófico: reposição de FSH e LH.
Quais os efeitos adversos do clomifeno?
- Gestações múltiplas.
- Síndrome de hiperestímulo ovariano: aumento da permeabilidade capilar, com edema e hemoconcentração.
Qual o tratamento para infertilidade por fator tuboperitoneal?
- Mulheres < 35 anos: laparoscopia (principal).
- Mulheres > 35 anos: FIV.
- Hidrossalpinge: salpingectomia bilateral + FIV.
Qual o tratamento para infertilidade por fator uterino?
- Histeroscopia (principal).
- Miomectomia.
Qual o tratamento para infertilidade por mais de um fator (ex.: masculino + feminino)?
FIV.
Quais as principais normas éticas para a reprodução assisitida?
- Não colocar mais de 4 embriões.
- Idade máxima de 50 anos.
- Preservar embriões até 3 anos.
- Pode ser utilizada para preservaçãp social (pessoas saudáveis e férteis que queiram congelar seus gametas para reprodução futura).
- Pode ser utilizada para seleção de feto HLA-compatível com irmão para tratamento com células tronco.
- Familiares de até 4º grau podem fazer cessão temporária do útero.
OBS.: os doadores não podem conhecer a identidade dos receptores.
