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Ginecologia e Obstetrícia > Amenorréia e Infertilidade > Flashcards

Amenorréia e Infertilidade Flashcards

1
Q

O que é amenorréia?

A

Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou 6 meses.

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Q

Quais os tipos de amenorréia?

A
  • Primária: a paciente nunca menstruou.
  • Secundária: a paciente já menstruava, mas parou.
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3
Q

Quais os compartimentos que podem causar amenorréia?

A
  • Compartimento I: uterovaginal.
  • Compartimento II: ovariano.
  • Compartimento III: hipófise.
  • Compartimento IV: hipotálamo.
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4
Q

Qual o primeiro passo na avaliação da amenorréia secundária?

A

Descartar gestação (solicitar beta-hCG).

OBS.: é a causa mais comum de amenorréia.

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5
Q

Qual o segundo passo na avaliação da amenorréia secundária?

A

Dosar TSH e prolactina.

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6
Q

Qual a interferência do TSH no ciclo menstrual?

A

Aumenta os níveis de prolactina quando elevado (ex.: hipotireoidismo).

OBS.: a hiperprolactinemia causa atrofia endometrial.

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7
Q

Quais as causas de hiperprolactinemia (> 20)?

A
  • Fármacos (principal): metoclopramida, haloperidol, fluoxetina e ranitidina.
  • Causas fisiológicas (gestação, lactação, estimulação mamária, etc).
  • Prolactinoma (tumor de hipófise).
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8
Q

Qual a conduta na suspeita de prolactinoma?

A
  • Solicitar RNM.
  • Iniciar cabergolina.
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9
Q

Qual o terceiro passo na avaliação da amenorréia secundária?

A

Teste da progesterona (medeoxiprigesterona por 5-7 dias).

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10
Q

Quais os resultados do teste da profesterona?

A
  • Com sangramento: confirma anovulação (ex.: SOP).
  • Sem sangramento: avaliar anatomia, gônadas, hipotálamo e hipófise.

OBS.: podemos pressupor que houve anovulação pois, para sangrar com peogesterona, deve haver níveis adequados de esteogênio e matutação endometrial.

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11
Q

Qual o quarto passo na avaliação da amenorréia secundária?

A

Teste do estrogênio + progesterona (ACO por 21 dias).

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12
Q

Quais os resultados do teste do estrogênio + progesterona?

A
  • Com sangramento: descarta alteração uterovaginal.
  • Sem sangramento: confirma alteração uterovaginal (compartimento I).

OBS.: o uso contínuo de anticoncepcionais pode levar a ATROFIA ENDOMETRIAL com amenorréia após suspensão, fazendo o teste do estrogênio + progesterôna vir negativo.

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13
Q

Qual o quinto passo na avaliação da amenorréia secundária?

A

Dosar FSH.

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14
Q

Quais os resultados da dosagem de FSH?

A
  • Elevado (> 20): hipogonadismo hipergonadotrófico (compartimento II).
  • Normal ou baixo (< 5): hipogonadismo hipogonadrotófico (compartimento III ou IV).
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15
Q

Qual o sexto passo na avaliação da amenorréia secundária?

A

Teste do GnRH (admnistrar GnRH e dosar FSH e LH).

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16
Q

Qual o resultado do teste do GnRH?

A
  • FSH e LH elevados: problema no hipotálamo (compartimento IV).
  • FSH e LH normais ou diminuidos: problema na hipófise (compartimento III).
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17
Q

Qual o primeiro passo na avaliação da amenorréia primária?

A

Avaliar a presença de caracteres sexuais sexundários.

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18
Q

Quando investigar as pacientes com amenorréia primária de acordo com o desenvolvimento sexual sexundário?

A
  • Com caracteres sexuais sexundários: investigar após 16 anos.
  • Sem caracteres sexuais sexundários: investigar após os 14 anos.
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19
Q

Qual a conduta nas amenorréias primárias com desenvolvimento sexual secundário?

A

Investigar causa anatômica e presença ou ausência de vagina.

OBS.: se vagina presente, procurar hímem imperfurado ou septos. Se vagina ausente, procurar malformações Mülerianas.

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20
Q

Qual a conduta nas amenorréias primárias sem desenvolvimento sexual secundário?

A

Dosar FSH.

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21
Q

Qual o resultado da dosagem de FSH nas amenorréias primárias sem desenvolvimento sexual secundário?

A
  • FSH alto (> 20): digenesia gonadal (solicitar cariótipo).
  • FSH baixo (<5): testa do GnRH para avaliar hipófise e hipotálamo.

OBS.: a principal causa de amenoréia primária em pacientes sem desenvolvimento sexual secundário é a digenesia gonadal (ex.: síndrome de Turner).

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22
Q

Quais as causas de amenorréias hipotalâmicas?

A
  • Estresse.
  • Exercírcios físicos intensos.
  • Uso de medicamentos (ex.: anticoncepcionais).
  • Obesidade (aumeto da esteroidogênese pelo tecido adiposo, causando feedback negativo).
  • Craniofaringeomas.
  • Síndrome de Kallman.

OBS.: são as causas mais comuns de amenorréia.

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23
Q

Quais as características da síndrome de Kallman?

A
  • Defeito na migração das celulas neurais olfatórias e produtoras de GnRH.
  • Causa anosmia, hipogonadismo hipogonadotrófico e cegueira para cores.
  • Causa amenorréia primária.
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24
Q

Quais as causas de amenorréia hipofisária?

A
  • Adenoma hipofisário (principal).
  • Síndrome de Sheehan.
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25
Q

Quais as características da síndrome de Sheehan?

A
  • Necrose da hipófise por hemorragias intensas no parto.
  • Causa amenorréia com ausência de lactação ainda na maternidade.
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26
Q

Quais as causas de amenorréia gonadal?

A
  • Síndrome de Turner.
  • Falência ovariana precoce.
  • Síndrome de Savage.
  • Síndrome de Morris (pseudo-hermafroditismo masculino).
  • Deficiência de 5-alfa-redutase.
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27
Q

Quais as características da síndrome de Turner?

A
  • Mulher com apenas um cromossomo X (45 X0).
  • É a principal causa de digenesia gonadal.
  • Causa genitália infantilizada, baixa estatura patológica, hipertelorismo mamário e pescoço alado.
  • USG: ovários em fita.
  • Tratar com reposição de esteróides sexuais.
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28
Q

Quais as características da falência ovariana precoce?

A

Falência ovariana antes dos 40 anos.

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29
Q

Quais as características da síndrome de Savage?

A

Resistência ovariana às gonadotrofinas.

OBS.: para diferenciar da falência ovariana precoce, deve-se fazer uma biópsia de ovário e contar o número de folículos.

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30
Q

Qual o fator responsável pela formação das gônadas no período embrionário.

A

Gene SRY do cromossomo Y (com ele, forma-se testículo. Sem ele, forma-se ovário).

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31
Q

Quais os principais responsáveis pela genitália interna no período embrionário?

A
  • Ductos de Müller (paramesonéfricos): genitália interna feminina.
  • Ductos de Wolff (mesonéfricos): genitália interna masculina.
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32
Q

Qual o fator responsável pela diferenciação da genitália interna no período embrionário?

A

Androgênios (testosterona) e hormônio antimülleriano → regridem os ductos de Müller e estimulam os de Wolff.

OBS.: sem esses dois hormônios, a genitália será feminina.

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33
Q

Quais as extruturas formaram a genitália externa no desenvolvimento embrionário?

A
  • Tubérculo genital: clítoris e glânde.
  • Protuberância genital: grandes lábios e esroto.
  • Dobras urogenitais: pequenos lábios e corpo do pênis.
  • Seio urogenital: próstata.

OBS.: o grande determinante é a presença de di-hidrotestosterona (DHT).

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34
Q

Quais as características da síndrome de Morris (síndrome da insensibilidade completa aos androgênios)?

A
  • Paciente 46 XY que tem testículo, mas com insensibilidade periférica aos androgênios.
  • Ausência de desenvolvimento da genitália interna e externa masculina, e dos caracteres sexuais masculinos.
  • Presença de genitália externa feminina, com ausência de pelos, mamas pequenas e vagina curta em fundo cego.
  • Deve-se retirar os testículos pelo risco de neoplasias germinativas.
35
Q

Quais as características da deficiência de 5-alfa-redutase?

A
  • Indivíduos 46 XY que não conseguem converter testosterona em di-hidrotestosterona.
  • Sem a di-hidrotestosterona, a genitália externa é feminina.
  • Como possuem testículos e hormônio antimülleriano, a genitália interna é normal.
  • Diagnosticado pela relação testosterona/DHT alta.
36
Q

Quais as causas de amenorréia uterovaginais?

A
  • Hímen imperfurado e septos vaginais transversos.
  • Malformações uterinas.
  • Hiperplasia adrenal congênita.
  • Síndrome de Asherman.
  • Síndrome de Rokitansky.
37
Q

Quais as características do hímen imperfurado?

A
  • Obstruem o trajeto uterovaginal, impedindo a saída da menstruação.
  • A menina tem desenvolvimento sexual normal e cólicas cíclicas.
  • Pode causar hematométrio e endometriose.

OBS.: se hímen pérvio, mas hematométrio, avaliar septo uteiro ou vaginal transverso.

38
Q

Quais as principais malformações uterinas?

A
  • Útero didelfo: dois corpos e colos.
  • Útero bicorno: dois corpos com um colo.
  • Útero unicorno: presença de um corpo, uma trompa e um colo.
  • Útero septado: presença de septo no corpo uterino.

OBS.: o melhor exame para avaliar as malformações uterinas é a RNM.

39
Q

Quais as caraceterísticas da hiperplasia adrenal congênita?

A
  • Principal causa de genitália ambígua no sexo feminino.
  • Ocorre por deficiência de 21-hidroxilase, levando a uma superprodução de androgênios e déficit de mineralocorticóides.
  • O excesso de androgênios leva a virilização da genitália.
40
Q

Quais as características da síndrome de Asherman?

A
  • Ocorre por formação de sinéquias intrauterinas.
  • Decorrem da agressão endometrial por DIP ou curetagens repetidas.
41
Q

Quais as características da síndrome de Rokitansky?

A
  • Paciente 46 XX com malformação Mülleriana, levando a falta da genitália interna.
  • Como possuem gônadas funcionantes, possuem desenvolvimento sexual secundário normal e genitália externa feminina (apenas com vagina curta e em fundo cego).
  • Relacionado à malformações das vias urinárias.
42
Q

Como diferenciar síndrome de Morris de Rokitansky?

A
  • Genótipo: Morris é XY e Rokitansky XX.
  • Gônadas: Morris tem testículo e Rokitansky tem ovários.
  • Desenvolvimento sexual secundário: Morris não tem pelos e Rokitansky tem.
43
Q

Paciente de 28 anos com queixas de acne e pelos pelo corpo. Afirma ciclos menstruais de 40 dias em média. Qual o diagnóstico?

A

Síndrome dos ovários policísticos (SOP).

44
Q

Qual a fisiopatologia da SOP?

A
  • Aumento da resistência insulínica e obesidade, levando a um aumento nos níveis de insulina.
  • A insulina elevada causa queda na produção hepática de SHBG (mais androgênios livres circulantes) e estimulção da esteroidogênese ovariana, causando um ambiente HIPERANDROGÊNICO.
  • O excesso de angrogênios é convertido em estrona pela aromatase periférica, levando a uma inibição do FSH, da aromatase ovariana e da produção de estradiol, culminando em OLIGOMENORRÉIA e ANOVULAÇÃO.

OBS.: ocorre alteração da pulsatilidade do GnRH, com secreção de LH /FSH > 2.

45
Q

Quais as manifestações clínicas da SOP?

A
  • Oligomenorréia ou amenorréia.( ciclos anovulatorios)
  • Sangramento uterino disfuncional.
  • Hiperandrogenismo: hisurtismo (principal), acne e alopércia frontal.
  • Obesidade.
  • Acantose nigricans.
  • Infertilidade e abortamentos precoces.
46
Q

Como podemos quantificar o hisurtismo?

A

Pela escala de Ferriman-Gallwey > ou = 8.

47
Q

Quais as complicações da SOP?

A
  • Síndrome metabólica.
  • DM tipo 2.
  • HAS.
  • Dislipidemias.
  • Aumento do risco cardiovascular.
  • Aumento do risco de câncer de endométrio, mama e ovário (hiperesteogenismo).
48
Q

Quais exames laboratoriais estão elevados na SOP?

A
  • LH.
  • Estrogênios (principalmente estrona).
  • Testosterona.
  • DHEA.
  • Prolactina.

OBS.: se o SDHEA estiver elevado, suspeitar de doença da adrenal.

49
Q

Quais exames laboratoriais estão diminuidos na SOP?

A

PSF!

  • Progesterona.
  • SHBG.
  • FSH.
50
Q

Como é o diagnóstico de SOP?

A

Exclusão!

51
Q

Que exames devemos solicitar para descartar SOP?

A
  • TSH.
  • Testosterona.
  • Prolactina.
  • SDHEA.
  • 17-OH-progesterona.
  • Cortisol.

OBS.: FSH e LH não são bons exames para descartar SOP.

52
Q

Quais os critérios de Rotterdam para diagnóstico de SOP?

A
  • Oligomenorréia OU amenorréia.
  • Hiperandrogenismo clínico OU laboratorial.
  • Ovários com 12 ou mais folículos entre 2 e 9mm OU ovário > 10cm3.

OBS.: basta 2 de 3.

53
Q

Quais as características da SOP?

A
  • É a endocrinopatia mais comum da mulher e principal causa de anovulação e hisurtismo.
  • Tem em sua gênese a obesidade e a resistência insulínica.
  • Possui componente familiar.
54
Q

Qual a medida que todas as pacientes com SOP devem fazer?

A

MEV (atividade física e perda de peso).

55
Q

Qual o tratamento para regular os ciclos menstruais na SOP?

A
  • ACO com progesterona antiandrogênica (ex.: ciproterona e drospirenona).
  • Metformina.
  • MEVs.

OBS.: mulheres com resistência insulinica podem retornar aos ciclo ovulatorios apenas com o inicio da metformina.

56
Q

Qual o tratamento do hirsutismo na SOP?

A
  • ACO com ciproterona ou drospirenona.
  • Finasterida.
  • Espironolactona.

OBS.: os ACO inibem a secreção de androgenios e aumenta a produção hepatica de SHBG, reduzindo a testosterona livre circulante

57
Q

Qual o tratamento para infertilidade na SOP?

A
  • Clomifeno.
  • Inibidor de aromatase (letrozol) → inibe a converção periférica e ovariana de estrogênio, reduzindo o feedback negativo no hipotálamo e hipófise.
  • Metformina.
  • MEVs.

OBS.: se falha, adicionar gonadotrofina humana.

58
Q

Paciente refratária ao tratamento otimizado da SOP. Em que devemos pensar?

A

Hiperplasia adrenal congênita (aumento da 17-OH-progesterona).

59
Q

O que é infertilidade?

A

Ausência de gravidez após UM ANO (ou 6 meses se > 35 anos) de atividade sexual regular (2 a 4 veses por semana) sem proteção contraceptiva.

60
Q

Quais os tipos de infertilidade?

A
  • Primária: ausência de gestação prévia.
  • Secundária: história prévia de gestação.

OBS.: a infertilifade é uma doença do CASAL!

61
Q

Quais as causas de infertilidade?

A
  • Fator masculino: 35%.
  • Fator tuboperitoneal: 35%.
  • Disfunção ovulatória: 15%.
  • Infertilidade sem causa aparente: 10%.
62
Q

Quais as alterações na mulher > 35 anos que aumentam a infertilidade?

A
  • Redução no número de folículos funcionantes.
  • Redução da viabilidade dos óvulos.
  • Aumento do número de óvulos aneuplóides.
63
Q

Quando iniciar a investigação de infertilidade?

A
  • Mulher < 35 anos: aguardar 1 ano.
  • Mulher > 35 anos: iniciar imediatamente ou aguardar 6 meses.

OBS.: a infertilidade do casal aumenta com a idade da mulher (a partir dos 35 anos).

64
Q

Quais os exames iniciais na avaliação da infertilidade?

A
  • Espermograma.
  • Dosagem hormonal (FSH, progesterona de segunda fase, estradiol, prolactina, TSH e T4L → exceto a progesterona, todos são dosados no 3º dia).
  • USGTV.
  • Histerossalpingografia (HSG).

OBS.: a videolaparoscopia e a histeroscopia NÃO fazem parte da propedêutica básica, devendo ser solicitados apenas se alterações na USGTV ou HSG. A testosterona também não é solicitada.

65
Q

Quais as alterações no espermograma?

A
  • Azoospermia: ausência de espermatozóides.
  • Oligozoospermia: < 5 milhões de espermatozóides.
  • Astenozoospermia: baixa motilidade (mobilidade progressiva < 32%).
  • Teratozoospermia: alteraçõs morfológicas no espermatozóide.
  • Morfologia de Kruger < 14%.
66
Q

Qual a conduta caso o espermograma venha alterado?

A
  • Repetir em 12 semanas.
  • Se persistir, encaminhar ao urologista.

OBS.: deve-se fazer biópsia testicular nos casos de azoospermia.

67
Q

Qual outra condição pode estar relacionada com infertilidade masculina?

A

Varicocele.

68
Q

Quais as causas de infertilidade por fator ovulatório?

A
  • SOP.
  • Falência ovariana precoce.
  • Menopausa.
69
Q

Quais métodos são utilizados para documentar a ovulação?

A
  • USGTV seriada (escolha).
  • Progesterona entre o 21º e 24º dia do ciclo.
  • Bióspia de endométrio (secretor na 2ª fase).
  • Temperatura corporal.
70
Q

Quais os melhores métodos que indicam redução da reserva ovariana?

A
  • Hormônio antimüleriano < 1 (melhor exame → não se altera ao longo do ciclo).
  • FSH > 10-15.
  • USGTV com < 5-6 folículos antrais.

OBS.: devem ser feitos no 3º dia do ciclo.

71
Q

Quais as causas de infertilidade tubuloperitoneais?

A
  • DIP (principal).
  • Hidrossalpinge.
  • Endometriose.
  • Cirurgias tubárias.
72
Q

Qual os exames pra avaliar o fator tubuloperitoneal?

A
  • Histerossalpingografia com prova de Cotte (extravasamento de contraste pelas trompas).
  • Videolaparoscopia (padrão-ouro).

OBS.: a videolaparoscopia só deve ser solicitada se HSG alterada!

73
Q

Qual a interpretação da prova de Cotte?

A
  • Positiva: tubas permeáveis.
  • Negativa: obstrução tubária.
74
Q

Quais as causas de infertilidade por fator uterino?

A
  • Malformações uterinas.
  • Miomas submucosos ou que deformem a cavidade uterina.
  • Pólipos.
  • Sinéquias uterinas.
75
Q

Quais os métodos de avaliação do fator uterino?

A
  • Histerossalpingografia.
  • USGTV.
  • Histeroscopia (padrão-ouro).

OBS.: a histeroscopia só deve ser solicitada se HSG ou USGTV alteradas.

76
Q

O que é infertilidade sem causa aparente?

A

Falha em alcançar a gestação em um casal sem alterações na avaliação.

77
Q

Quais os tipos de reprodução assisitida?

A
  • Inseminação artificial: injetar no útero espermatozóides processados, com a fecundação ocorrendo naturalmente nas tubas uterinas.
  • Fertilização in vitro (FIV): o óvulo é fertilizado no laboratório e o embrião é colocado na cavidade uterina.
78
Q

Qual o tratamento para infertilidade por fator masculino?

A
  • SPTZ > 5 milhões: inseminação artificial.
  • SPTZ < 5 milhões: FIV.
  • SPTZ < 3 milhões: FIV com micromanipulação de gametas.
  • Azoospermia: doação de espermatozóides.
  • Varicocele: varicolectomia.

OBS.: no caso de vasectomia, apenas a FIV é indicada.

79
Q

Qual o tratamento do fator ovulatório?

A
  • Anovulação: clomifeno, metformina (SOP).
  • Hipogonadismo hipergonadotrófico: doação de óvulos.
  • Hipogonadismo hipogonadotrófico: reposição de FSH e LH.
80
Q

Quais os efeitos adversos do clomifeno?

A
  • Gestações múltiplas.
  • Síndrome de hiperestímulo ovariano: aumento da permeabilidade capilar, com edema e hemoconcentração.
81
Q

Qual o tratamento para infertilidade por fator tuboperitoneal?

A
  • Mulheres < 35 anos: laparoscopia (principal).
  • Mulheres > 35 anos: FIV.
  • Hidrossalpinge: salpingectomia bilateral + FIV.
82
Q

Qual o tratamento para infertilidade por fator uterino?

A
  • Histeroscopia (principal).
  • Miomectomia.
83
Q

Qual o tratamento para infertilidade por mais de um fator (ex.: masculino + feminino)?

A

FIV.

84
Q

Quais as principais normas éticas para a reprodução assisitida?

A
  • Não colocar mais de 4 embriões.
  • Idade máxima de 50 anos.
  • Preservar embriões até 3 anos.
  • Pode ser utilizada para preservaçãp social (pessoas saudáveis e férteis que queiram congelar seus gametas para reprodução futura).
  • Pode ser utilizada para seleção de feto HLA-compatível com irmão para tratamento com células tronco.
  • Familiares de até 4º grau podem fazer cessão temporária do útero.

OBS.: os doadores não podem conhecer a identidade dos receptores.

Ginecologia e Obstetrícia (12 decks)

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