Oncologia Ginecológica Flashcards
Paciente de 58 anos vem ao PA com queixas de dor pélvica e perda de peso há 6 meses. Ao exame: massa pélvica palpável, aumento do volume abdominal e CA-125 elevado. Qual o diagnóstico?
Câncer de ovário.
Qual o caracter dos tumores ovarianos em repação a idade.
- Infância: 50-80% são malignos.
- Menacme: 80% são benignos.
- Menopausa: 30% são malignos.
OBS.: frente a qualquer tumor de ovário, deve sempre ser levada em consideração a idade e se esta ou não no menacme (todo tumor na menacme é benigno até que se prove o contrário)!!!
Quais as características dos cistos foliculares?
- São os tumores de ovário mais comuns.
- Massas císticas anecóicas, uniloculadas e sem septações (ou finas, se presente).
- A conduta é expectante.
Quais as características dos cistos de corpo lúteo (luteínicos)?
- Decorrem da involução do corpo lúteo.
- Cistos hemorrágicos, heterogênios e com halo vascular no doppler.
- Podem causar hemoperitôneo (são os que mais rompem).
- Apresentar baixa resistência vascular (massa vascularizada na menacme = pensar em cisto luteínico)!
- Se estável, a conduta é expectante.
Quais as características dos cistos tecaluteínicos?
- São mais comuns na gravidez e na gestação molar.
- Frequentemente bilaterais.
- A conduta é expectante.
Qual a principal complicação dos cistos de ovário?
Torção anexial.
Qual o quadro clínico da torção anexial?
- Dor pélvica aguda.
- Náuseas e vômitos.
- Massa anexial palpável.
- Descartada gravidez.
Qual a conduta na torção anexial?
Laparotomia com cistectomia ou ooforectomia (se necrose).
Quais os tumores epiteliais benignos do ovario?
- Cistoadenoma seroso: podem conter calcificações (corpos de Psammomas).
- Cistoadenoma mucinoso: são os maiores tumores, podendo causar pseudomixoma peritoneal.
Quais as características do teratoma maduro?
- Possui os 3 folhetos embrionários (cartilagem, pelos, dente, etc), acometendo pacientes jovens (20-30 anos).
- Também chamado de teratoma benigno ou cisto dermóide.
- Possui conteúdo heterogêneo, calcificações e sombra acústica.
- É rico em gordura, e o que mais causa torção.
Quais os outros tumores benignos importantes do ovário?
- Fibroma: pode causar síndrome de Meigs (ascite, derrame pleural e tumor de ovário).
- Tumor de Brenner: síndrome de Meigs (raro).
- Tecoma: sangramento genital, virilização e puberdade precoce.
- Endometrioma (imagem): relacionado com a endometriose (dismenorréia, dor pélvica cíclica), possuindo conteúdo achocolatado.
- Struma ovarii: tumor secretor de hormonios tireoidianos, podendo causar tireotoxicose.
Qual o quadro clínico dos tumores ovarianos?
- Geralmente assintomáticos.
- Queixas gastrointestinais (compressão tumoral).
- Dor pélvica.
- Massa anexial palpável.
- Doença maligna avançada: ascite, caquexia e abdome volumoso.
Qual o principal exame na avaliação dos tumores ovarianos?
USG com doppler.
Quais os achados de benignidade na USG com doppler?
- Tumor < 8-10cm.
- Formato regular.
- Unilocular.
- Cístico (ou partes sólidas < 7mm).
- Paredes e septações finas (se presente).
- Unilaterais.
- Alta resistência vascular (IP > 1,0 e IR > 0,40).
Quais são os sinais de malignidade na USG com doppler?
- Tumor > 8-10cm.
- Irregulares.
- Multiloculares (>4 papilas).
- Partes sólidas (principal).
- Paredes espessadas.
- Septações grosseiras (> 3mm).
- Bilateral.
- Baixa resistência vascular (IP < 1,0 e IR < 0,40).
- Ascite.
Qual o principal marcador tumoral no tumor de ovário?
- CA-125 (porém, pouco sensível e específico…até endometriose aumenta).
- Melhor utilizado no segmento pós-tratamento.
- Só valorizar se > 200 na menacme ou > 35 na menopausa.
Devemos fazer PAAF nos tumores de ovário?
Não!
Qual a conduta nos tumores de ovário na infância?
Cirurgia (a maioria é maligno).
Qual a conduta nos tumores de ovário na menacme?
- Tumor < 8cm, assintomático e sem sinais de malignidade: acompanhar com USG por 2-3 meses, ACO (não regridem o cisto atual, apenas impede o surgimento de novos).
- Tumor > 8cm, sintomático, sinais de malignidade ou não regressão em 2-3 meses: salpingo-ooforectomia unilateral + análise histopatológica do tumor.
OBS.: a maioria dos cistos funcionais regride expontaneamente.
Qual a conduta nos tumores de ovário na pós-menopausa?
- Tumores < 5cm, CA-125 < 35, assintomático e sem sinais de malignidade: acompanhar com USG.
- Tumores > 5cm, CA-125 > 35, sintomático ou sinais de malignidade: salpingo-ooforectomia bilateral.
Qual a conduta em tumores de ovário bordeline (baixo potencial de malugnidade)?
- Desejo de gestar: tratamento conservador (não precisa acompanhar marcadores).
- Prole constituida: histerectomia total + salpingectomia bilateral + ooforectomia bilateral.
Qual o grande problema do câncer de ovário?
75% dos casos são diagnosticados em estágios avançados.
Quais os fatores de risco para câncer de ovário?
- História familiar (principal).
- Idade > 60 anos.
- Exposição ao estrogênio (menacme longo, nuliparidade e obesidade).
- Uso de indutores da ovulação (clomifeno).
- Mutação de BRCA 1 e 2.
- Síndrome de Lynch II.
- Tabagismo.
Quais os fatores de proteção para câncer de ovário?
- Amamentação.
- Uso de ACO.
- Laqueadura tubária.
Como é o diagnóstico do câncer de ovário?
- Massa pélvica palpável.
- USG com doppler com sinais de malignidade.
- CA-125 alterado.
- Histopatológico.
Quais os marcadores tumorais no câncer de ovário?
- CA-125: tumores epiteliais (principalmente o cistoadenocarcinoma seroso).
- CEA e CA-19.9: cistoadenocarcinoma mucinoso.
- Alfafetoproteína, DHL e hCG: tumores germinativos.
É recomendado fazer rastreio no câncer de ovário?
Não!
OBS.: pacientes com mutação nos genes BRCA 1 ou 2 podem se beneficiar de salpingo-ooforectomia bilateral profilática (até 90% de redução do risco de CA de ovário e até 70% do de mama).
Quais os câncer de ovário de origem epitelial?
- Cistoadenocarcinoma seroso: é tumor maligno mais comum.
- Cistoadenocarcinoma mucinoso: são os maiores tumores, e os que mais causam pseudomixoma peritoneal.
- Endometrióide: relacionado com a endometriose.
- Células claras: são os epiteliais de pior prognóstico.
Quais os câncer de ovário de origem germinativa (mais comuns na infância)?
- Digerminoma: é o mais comum e o único radiossensível.
- Teratoma imaturo/maligno: possui apenas tecido embrionário.
- Seio endodérmico/saco vitelínico: são os germinativos de pior prognóstico.
- Carcinoma embrionário: pseudopuberdade precoce.
Quais os câncer de ovário de origem do cordão sexual?
- Tecagranulosa (corpúsculos de Carl-Exner): pseudopuberdade precoce, doença cística das mamas e CA de endométrio.
- Sertoly-Leydig (androblastoma): virilização.
Qual o principal câncer de ovário metastático?
Tumor de Krukenberg (células em anel de sinete do TGI).
Qual a principal forma de disseminação do câncer de ovário?
Transcelômica.
Qual o estadiamento do câncer de ovário?
Cirúrgico.
Qual a cirurgia fundamental do câncer de ovário?
- Histerectomia total.
- Salpingo-ooforectomia bilateral.
- Omentectomia infracólica.
- Lavado peritoneal.
- Citorredução peritoneal.
- Retirada de linfonodos pélvicos e para-aórticos.
- Apendicectomia (se tumor mucinoso).
OBS.: a ressecção tumoral pode ser ótima (resíduos tumorais até 1 cm) ou subótima (resíduos tumoras > 1cm).
Qual o tratamento do câncer de ovário?
- Cirurgia conservadora (salpingo-ooforectomia unilateral):
tumores limitados a 1 ovário/tuba e com até 50% das células indiferenciadas.
- Cirurgia fundamental: o resto.
- QT: doença extra-ovariana, cápsula rota ou > 50% das células indiferenciadas.
OBS.: tumores metastáticos se beneficiam de cirurgia citorredutora, que facilita a atuação da QT.
Paciente de 32 anos vem ao PA com queixas de sangramento vaginal contínuo. Alega ter múltiplos parceiros sexuais e que nunca fez exame colpocitológico. Ao exame: lesão ulcerada em colo uterino. Qual o diagnóstico?
Câncer de colo uterino.
O que é metaplasia escamosa?
Processo fisiológico de transformação de epitélio colunar em escamoso.
OBS: zona de transformação = mistura dos epitélios colunares e escamoso. É onde se localizam as lesões precursoras do câncer de colo de útero.
Quais os fatores de risco para o câncer de colo de útero?
- Infecção pelo HPV (99% dos casos).
- Atividade sexual precoce.
- Múltiplos parceiros sexuais.
- DST prévia.
- Tabagismo.
Quis os principais subtipos oncogênicos de HPV?
- 16 (principal).
- 18 (adenocarcinoma).
- 6 e 11 (mais o condiloma acuminado).
Qual o tratamedo do condiloma acuminado?
- Podofilina (exceto gestantes!!!).
- Ácido tricloroacético (ATA).
- Imiquimod.
- Eletrobou criocoagulação.
Quais as características do HPV na gravidez?
- Maior replicação viral em gestantes (imunossupressão fisiológica).
- Optar para tratar após 4-6 meses após o parto.
- Não é indicação de cesareana (só se condiloma obstruir o canal de parto)!!!
Quais as vacinas contra o HPV presentes no calendário vacinal?
- Tetravalente (6, 11, 16 e 18) em 2 doses.
- Meninas: 9-14 anos.
- Meninos: 11-14 anos.
- Se HIV +: 9-26 anos e 3 doses!
2021: meninas vai de 9-45 anos SE HIV+ ,transplantadas de MO ou orgaos solidos e ,pctes oncologicas.
OBS.: existe uma vacina 9-valente.
Qual o quadro clínico do câncer de colo uterino?
- Geralmente assintomático.
- Sangramento vaginal.
- Paramétrios acometidos (toque retal).
Qual o exame de rastreio para o cancer de colo de útero?
Citologia oncótica (colpocitológico).
obs: lembrar que os falsos-negativos sao altos na citologia. O diagnóstico é HISTOLOGICO.
Quais as indicações do exame colpocitológico?
- Pacientes de 25 a 64 anos que já tenham iniciado a vida sexual (se virgem → nunca fazer).
- Gestantes devem fazer o exame também!
- Mulheres > 64 anos com DOIS exames anteriores normais: encerrar rastreio.
- Histerectomia por doença benigna com resultados anteriores negativos: encerrar rastreio.
Qual a periodicidade do exame colpocitológico?
1x/ano.
Se 2 resultado negativos,
realizar a cada 3 ano
(1-2-3).
Qual a periodicidade do exame colpocitológico em pacientes com HIV?
- CD4 > 200:
semestral no 1º ano.
Se negativo, anual.
- CD4 < 200:
semestral.
Qual a técnica de coleta do exame colpocitológico?
- Dupla coleta (ecto e endocérvice).
- Espátula de Ayres e escova endocervical (citobrush).
Quis os achados benignos do exame colpocitológico?
- Metaplasia escamosa imatura.
- Inflamação.
- Reparação.
OBS: amostra insatisfatória = hipocelular, sem células colunares ou > 75% de hemácias.
Quais os achados alterados no exame colpocitológico?
- LIE-BG (LSIL): lesão intraeptelial de baixo grau (NIC I).
- ASC-US: lesão intraepitelial de significado inteterminado.
- ASC-H: lesão intraepitelial que não é possível excluir alto grau.
- AGC (AGUS): células glandulares atípicas.
- LIE-AG (HSIL): lesão intraepitelia de alto grau (NIC II e III).
OBS.: coilocitose, discariose e disceratose são lesões típicas do HPV.
Qual a conduta nas alterações do exame colpocitológico?
- LIE-BG(LSIL):
repetir em 6 meses (> ou = 25 anos)
ou 3 anos (< 25 anos).
- ASC-US:
repetir em 6 meses (> ou = 30 anos),
12 meses (25-29 anos)
ou 3 anos (< 25 anos).
- ASC-H: colposcopia.
- AGC(AGUS): colposcopia + avaliação de canal endocervical.
- LIE-AG(HSIL): colposcopia.
- Se parecer câncer: colposcopia!!!
OBS.: se 2x LIE-BG/ASC-US, imunossupressão ou HIV = colposcopia.
Como é feito o rastreamento pelo teste de biologia molecular (DNA-HPV)?
- HPV negativo: repetir em 5 anos.
- HPV positivo (subtipo 16 ou 18): colposcopia.
- HPV postivo (subtipo desconhecido): realizar citologia oncótica.
OBS.: se a citologia oncótica vier positvo, encaminhar para a colposcopia. Se negativo, reperir o DNA-HPV em 1 ano.
Quais as características da colposcopia?
Visualização do colo uterino através do colposcópio e após aplicação de ácido acético e lugol.
Quando uma colposcopia é considerada satisfatória?
Quando se visualiza a junção escamocolunar (JEC)!
OBS.: se JEC não visível, abrir mais o espéculo, colocar espéculo endocervical ou utilizar estrogênio.
Qual a conduta se colposcopia insatisfatória (mesmo após manobras)?
Avalir canal endocercical (escovado endocervical, curetagem ou histeroscopia).
Quais as indicações de biópsia na colposcopia?
- Epitelio acetobranco.
- Teste de Schiller positivo (epitélio iodo negativo).
- Vasos atípicos (achado mais suspeito).
- Achados sugestivos de câncer (erosões, ulcerações, mosaico amplo e superfície irregular).
OBS.: em gestantes, mesmo com lesoes suspeitas,, só biopsiar se suspeita de invasão! Caso contrário, repetir citologia 90 dias após o parto.
Quais os achados histopatológicos da biópsia de lesões suspeitas do colo uterino?
- NIC I.
- NIC II.
- NIC III.
- Carcinoma in situ.
OBS.: a diferenciação de carcinoma in situ e invasivo só pode ser feita após conização (e não biópsia).
Qual a conduta na lesão NIC I?
- Repetir em 6 meses durante 2 anos
- Se persistir por 2 anos, destruir lesão (crioterapia, cauterização) e segmento semestral com citologia oncótica.
Qual a conduta mas lesões NIC II e NIC III?
Exérese da zona de transformação (EZT)
ou CONE = EZT3(não fazer histerectomia): qd não vizualizar limite da lesão,suspeita de invasão, JEC não visivel(colposcopia insatisfatoria)
OBS.: caso as margens estejam comprometidas após o procedimento, realizar colposcopias e citopatologicos semestrais por 2 anos.
Quais as indicações de cone?
- Suspeita de invasão.
- Carcinoma in situ.
- Limites da lesão não visualizados (zona de transformação tipo 3).
- JEC não visível (colposcopia insatisfatória).
OBS: se JEC visível dentro do canal até 1cm, realziar EZT.
O que é a estratégia “Ver e Tratar” no câncer de colo uterino?
- Instituição de tratamento de lesões suspeitas com base em testes de rastreio positivos, sem a necessidade de realizar outros testes diagnósticos.
- Na presença de alterações na colposcopia ou em outros testes, pode-se iniciar o tratamento SEM a necessidade prévia de biópsia.
Quais os critério para aplicar a estratégia “Ver e Tratar” no câncer de colo uterino?
- Presença de achados anormais maiores (ex.: epitélio acetobranco, Schiller positivo, vasos atípicos, mosaico grosseiro, etc).
- COLPOSCOPIA SATISFATÓRIA COM JEC VISÍVEL (zona de transformação tipos 1 ou 2).
- Lesão restrita ao colo.
- Ausência de suspeita de invasão ou doença glandular.
OBS.: assim, por conceito, o único tratamento nessa estratégia é a EZT.
Qual o próximo passo após o diagnóstico histopatológico de câncer de colo do útero?
Estadiamento.
Como é feito o estadiamento do cancer de colo de útero?
- Clínico: exame ginecológico e toque retal.
- É a ÚNICA neoplasia ginecológica de estadiamento clínico!!!
OBS.: se utilizar exames de imagem, a RNM é o melhor exame para avaliar lesões > 10mm.
Como é o estadiamento do cancer de colo de útero?
- 0: carcinoma in situ.
- I (limitado ao colo uterino): lesão restrita ao colo < 3mm (A1), entre 3 e 5mm (A2), entre 5mm e 2cm (B1), entre 2cm e 4cm (B2) e > 4cm (B3).
- II: acomete até os 2/3 superiores da vagina (A) ou paramétrios (B).
- III: invasão do 1/3 inferior da vagina (A), parede pélvica com ou sem hidronefrose (B) ou linfonodos pélvicos (C).
- IV: imvasão de bexiga ou reto (A) ou metástases à distância (B).
Quais os tipos de histerectomia?
- Traqueolotomia: retirada do colo do útero.
- Histerectomia simples (tipo 1): retirada apenas do útero.
- Histerectomia radical (tipo 2): histerectomia com remoção dos ligamentos cardinais e uterossacros.
- Werthein-Meigs: histerectomia com retirada dos pramétrios, linfonodos pélvicos, ligamentos cardinais e uterossacros. Preserva os ovários!
Qual o tratamento do câncer de colo de útero?
- Carcinoma in situ: conização.
- IA1: histerectomia tipo 1 (se desejo reprodutivo, cone).
- IA2: histerectomia tipo 2 + linfadenectomis pélvica (se desejo reprodutivo, traquelectomia + linfadenectomia pélvica).
- IB1: Werthein-Meigs (se desejo reprodutivo, traquelectomia + linfadenectomia pélvica).
- IB2: Werthein-Meigs.
- IB3 e IIA: RT (preferir) ou Werthein-Meigs.
- IIB a IVB: RT com ou sem QT.
OBS: se margens cirúrgicas comprometridas ou estadiamento cirúrgico maior do que o clínico, proceder radioterapia adjuvante.
Paciente de 68 anos vem ao PS com queixas de sangramento uterino discreto. Menopausa há 13 anos. USG revela espessamento endometrial. Qual o diagnóstico?
Câncer de endométrio.
Quais os fatores de risco para câncer de endométrio?
- Obesidade (principal).
- Exposição ao estrogênio (menacme longo, nuliparidade…).
- Anovulação crônica (ex.: SOP).
- Uso de tamoxifeno.
- Reposição hormonal estrogênica.
- Síndrome de Lynch II.
Quais os fatores de proteção para o câncer de endométrio?
- Multiparidade.
- ACO.
- DIU de levanogestrel (SIU).
- Tabagismo.
Qual a clínica do câncer de endométrio?
- Metrorragia (pós-menopausa).
- Corrimento vaginal.
- Hematométrio.
Existe rastreamento para câncer de endométrio?
Apenas para mulheres com síndrome de Lynch II (USG e biópsia de endométrio anuais).
Na suspeita de câncer de endométrio, qual o primeiro exame a ser solicitado?
USG transvaginal.
Qual espessura do endométrio normal?
- Sem TRH: 4-5mm.
- Com TRH: 8-10mm.
Quais achados da USG sugerem câncer de endométrio?
- Coleções líquidas intrauterinas.
- Espessamento endometrial.
- Massa endometrial polipóide.
- Endométrio hiperecogênico.
Frente a um endométrio espessado, quais exames solicitar?
- Biópsia guiado por histeroscopia (padrão-ouro).
- Curetagem uterina fracionada.
- Biópsia com cureta de Novak.
Qual a lesão precursora do câncer de endométrio?
Hiperplasia endometrial.
Quais os tipos de hiperplasia endometrial?
- Benigna (sem atipia).
- Atípica/NIE (8-29% de chance de evoluir para neoplasia).
Qual a conduta nas hiperplasias endometriais?
- Benigna: progesterona.
- Atípica/NIE: histerectomia (se desejo de gestar, progesterona).
Quais os tipos de câncer de endométrio (adenocarcinoma endometrióide)?
- Tipo I (80% dos casos): pacientes jovens, obesas e com história de exposição estrogênica. Deriva de um endométrio hiperplásico, e possui melhor prognóstico.
- Tipo II: mulheres idosas, magras e sem relação com hiperesteogenismo ou hiperplasia endometrial. ( endometrio atrofico). Pior prognóstico.
OBS.: o subtipo de pior prognóstico é o seroso.
Qual o marcador tumoral do câncer de endométrio?
CA-125 (apenas estagios avançados).
Como é o estadiamento do câncer de endométrio?
Cirúrgico.
Qual o estadiamento do câncer de endométrio?
- Estadio I: restrito ao endométrio até a metade da espessura (A) ou mais (B).
- Estadio II: invade o estroma cervical.
- Estadio III: invade estruturas adjacentes.
- Estadio IV: invade bexiga, intestino ou metástases à distância.
Qual o tratamento do câncer de endométrio?
- Todos: histerectomia + salpingooforectomia bilateral + lavado peritoneal.
- Linfadenectomia: se invasão do colo uterino.
- RT: invasão de estruturas adjacentes.
- QT: metástase.
OBS.: a partir de IB (invade mais da metade do endométrio), faz-se sempre a radioterapia!
Paciente de 62 anos vem ao PA com queixa de ferida na vulva e prurido há 3 meses. Testes para DST negativos. Qual o diagnóstico?
Câncer de vulva.
Quais os fatores de risco para câncer de vulva?
- HPV (principal).
- Tabagismo.
- Lindogranuloma venéreo.
Qual a clínica do câncer de vulva?
- Prurido crônico.
- Lesão vegetante ou ulcerada em grandes lábios (+ comum).
- Dor.
- Sintomas urinários.
Quais os tipos histológicos de câncer de vulva?
- Escamoso indiferenciado(mais comum): mulheres mais jovens e relacionado com o HPV.
- Escamoso diferenciado: mulheres mais velhas e relacionado com líquen ou hiperplasia escamosa.
Como é o diagnóstico do câncer de vulva?
- Vulvoscopia.
- Biópsia dirigida pelo teste de Collins (carcinoma escamoso).
Qual o tratamento do câncer de vulva?
- < 2cm: ressecção ampla da lesão com margens de segurança.
- > 2cm: vulvectomia radical + linfadenectomia.
O que é o líquen escleroso?
- Lesões hipocrômicas na vulva sem relação com o HPV.
- Mais comum na puberdade e pós-menopausa.
- Causa hipocromia vulvar, prurido e apagamento de pequenos lábios.
- Possui risco de CA de vulva.
- Tratar com corticóide de alta potência (ex.: clobetazol).
O que são sarcomas uterinos?
Tumores derivados do estroma e do miométrio (leiomiosarcoma).
Quais os fatores de risco para os sarcomas uterino?
Nuliparidade.
Obesidade.
Exposição à radioterapia e tamoxifeno.
Quais as características dos sarcomas uterino?
- Rápido crescimento.
- Disseminação hematogênica (principal) e linfática precoce.
- Altamente recidivantes.
Qual o tratamento dos sarcomas uterinos?
Cirugia + radioterapia.
