Smerter i øvre højre kvadrant

Question 1

En 52-årig kvinde kommer til akutmodtagen med smerter under højre ribbenskurvatur.

Patienten er vågen og klar, men tydeligt smerteforpint og ligger sammenkrøbet i sengen, da du tilser hende. Huden har fine farver, men mærkes kold og klam.

Vitale parametre er normale fraset et lidt højt blodtryk på 164/102 mmHg.

Hvad vil du gøre som forvagt i akutmodtagelsen ved dit møde med denne patient?

Answer 1

Alle akutte patienter bør vurderes ud fra ABCDE-principperne.
Dernæst optages en grundig anamnese og fer foretages en objektiv undersøgelse.

Question 2

Patienten fortæller, at hun har svære smerter, der er konstante og placeret under højre kurvatur med udstråling mod højre skulder og skulderblad.

Smerterne opstod akut to timer forinden, hvor hun netop havde færdiggjort et større fedtholdigt måltid. Hun har det seneste halve års tid oplevet lignende tilfælde, men de har været mindre smertefulde og kortvarige. Der er typisk gået flere uger imellem episoderne. Et par gange er hun vågnet om natten med lignende tilfælde.

Smerterne varer normalt omkring en times tid og går så i sig selv igen. Smerterne er ledsaget af kvalme og svedeture.

Hvad er din tentative diagnose hos denne patient med smerter under højre kurvatur?

Answer 2

Patienten frembyder helt klassiske symptomer på galdestenskolik.
Trods benævnelsen kolik er smerterne ofte kostante og murrende og andre ikke varierende i sit mønster.

Question 3

Patienten er lidt uforstående over for, hvorfor hun skulle have fået galdesten.
Hvor udbredt er det, og er der nogen, der er særligt disponeret for at få det?
Hvorfor opstår der smerter?

Answer 3

Sten i galdeblæren er hyppige og ses hos hvert 5. kvinde og hver 10.mand, ses i alle aldersgrupper, men forekomst stiger med alderen.
Kvindeligt køn, overvægt og alder disponerer.

Smerter opstår ved obstruktion af udløbet fra galdeblæren og det øgede tryk intravesikalt giver transitorisk iskæmi af galdeblærevæggen–>smerter. Smerteanfald optræder typisk efter fedtholdige måltider. hvor galdeblærens tømning aktiveres.

Smerter ofte placeret i højre hypokondrium med udstråling til ryggen, men kan også findes i epigastriet og sjældent i højre fossa.

Question 4

Hvilke parakliniske undersøgelser vil du bestille hos denne patient efter anamnese og objektiv undersøgelse?

Answer 4

Både anamnese og objektiv undersøgelse peger i retning af galdestensanfald.

Blodprøver
Fuldt blodbillede, infektionsparametre, nyretal, levertal og amylase

Urinstix

Billeddiagnostik
UL er let og foretrukne billeddiagnostiske undersøgelse.

Question 5

Patientens blodprøver er upåfaldende, og ultralydsundersøgelsen viser en galdesten, der er godt 1,5 cm i diameter, placeret i galdeblæren.
Hvilken behandling vil du foreslå patienten?

Answer 5

• Initialt behandles ukomplicerede galdestenssmerter med analgetika i form af diclofenac (NSAID). Patienten kan udskrives og få nogle piller med til behov.
• Såfremt der er tale om hyppige eller specielt invaliderende anfald, kan patienten henvises til elektiv kolecystektomi som profylakse mos smerter og komplikationer forbundet med galdesten.

Question 6

Hvilke komplikationer kan ses i forbindelse med galdesten?

Answer 6

• Akut kolecystitis: Inflammation af galdeblære
• Koledocholithiasis: Sten i ductus koledochus, der kan give galdestase, icterus og evt. kolangit
• Akut ascenderende kolangitis: Bakteriel infektion i galdevejene hos en patient med galdestase
• Galdestensinduceres pankreatitis
• Galdestensileus
• Galdeblærecancer

Question 7

Patienten indstilles til operation.
Hun har lige fået nyt job, hvorfor hun helst vil vente nogle måneder med at få det ordnet.

Efter 3 uger henvender hun sig igen med de samme udstrålende smerter under kurvaturen, men har denne gang udviklet feber. Objektiv undersøgelse viser positivt Murphys tegn. Hun er ikke peritoneal, og der er normal leverdæmpning ved perkussion.
Blodprøverne viser leukocytter på 13,2 mio./l – normale levertal og kun let forhøjet amylase på 125.
P 96, BT 146/104, RF 22, Sat 96 og temperatur 38,5°C.
Hvad er din tentative diagnose?

Answer 7

Som komplikation til galdesten har patienten formentlig udviklet akut kolecystitis

Question 8

Hvilke differentialdiagnoser bør man dog alligevel tænke på?

Answer 8

• Galdestenskolik, evt. i kombination med anden febersygdom
• Perforeret ulcus
• Appendicitis acuta
• Akut pancreatitis
• Højresidig pneumoni
• Akut hjerteinfarkt

Question 9

Hvilken billeddiagnostisk undersøgelse vil du bestille for at bekræfte din tentative diagnose?

Answer 9

Akut ultralyd af øvre abdomen, hvor man vil forvente at se dilateret galdeblære med vægødem og udtalt ømhed ved tryk med transducer under undersøgelsen.

Question 10

Hvilken behandling vil du iværksætte til patienten med akut cholecystit?

Answer 10

Behandlingen er initialt understøttende med:
* Analgetika: Diclofenac, og kan suppleres med paracetamol samt syntetiske opioider såsom tramadol
* Væsketerapi med IV NaCl
* Antibiotikabehandling: Akut kolecystik er en aspeptisk inflammation og skal som udgangspunkt ikke behandles med antiobiotika, men ved kompliceret kan man supplere for at sænke risiko for bakteriæmi og sårinfektion, fx med piperacillin/tazobactam og metronidazol.
* Hvis patienten retter sig–>elektiv kolecystektomi tre måneder senere, fx hvis patienten er i AK behandling.
* Hvis patienten ikke retter sig–>akut kolecystektomi