Blod i afføringen Flashcards
En 49-årig kvinde henvender sig i almen praksis og beretter om, at hun har observeret blod i sin afføring. Blødningen har haft karakter af røde striber uden på afføringen. Ikke hver dag, men hun har oplevet det nogle gange den seneste måneds tid.
Hvilke supplerende spørgsmål vil du stille for at uddybe den eksisterende anamnese?
I almen praksis - De fire fér
Jf. journalkonceptet kortlægges patientens symptomer med fokus på
Dispositioner For kolorektalcancer, andre cancersygdomme samt inflammatoriske tarmsygdomme
Tidligere sygdomme Kroniske lidelser, tidligere tilfælde af cancer samt større kirurgiske indgreb
Patientens akutelle GI symptomer kortlægges
Debut af symptomet, karakter af patientens afføring evt. ændringer i afføringsmønsteret. Mavesmerter eller smerter ifm defækation, nedsat appetit, vægttab, feber, kvalme, opkastning, trætbarhed, som alle kan være associeret til malign sygdom.
Hvad vil du fokusere på i din initiale objektive undersøgelse af patienten?
- Almen tilstand - fremstår patienten akut eller kronisk medtaget. Er der tegn til vægttab, eller er patienten kakektisk og udmagret som tegn på malign sygdom?
- Huden og øjnenes farver: Tegn til icterus?
- Vitalparemetre: Temp, puls, blodtryk
- Objektiv undersøgelse af abdomen, ømhed, organomegali, patologisk udfyldninger. Undersøg for ascites.
- Rektal eksploration, da 2/3 af alle ractumcancere kan palperes ved rektal eksploration. Normalfarvet fæces, blod, slim eller pus på handsken`
Patienten fortæller, at hendes far døde af cancer i tarmen, da han var sidst i fyrrerne.
Hun har ikke tidligere fejlet noget af betydning. Hendes afføringsmønster har været noget uregelmæssigt de seneste par måneder med både diarré og måske lidt slim til tider. Hun har desuden været plaget af træthed.
Måske har hun også tabt nogle kilo, men ikke noget bemærkelsesværdigt.
Objektivt finder du ikke noget bemærkelsesværdigt heller. Hun har fine farver. Sclerae er ikke icteriske. Vitalparametre i normalområdet. Ingen lymfadenit, og objektiv undersøgelse af abdomen samt rektaleksploration er upåfaldende.
Hvad er næste skridt i udredningen hos denne patient`
Patienten frembyder flere symptomer, der bør give mistanke om malign sygdom i GI-kanalen.
Hun bør henvises til kræftpakkeforløb på mistanke om colorektalcancer.
Angiv alarmsymptomer, der ifølge Kræftpakken skal medføre henvisning til udredning for colorektalcancer.
Alarmsymptomer, der skal medføre henvisning for alle > 40 år:
* Blødning fra tarm
* Ændret afføringsmønster > 4 uger
* Uforklaret jernmangelanæmi (lav hgb, lav ferritin, lav MCV
* Betydelige uforklarlige, gradvist tiltagende almensymptomer - mavesmerter, vægttab, unormal træthed, dyspepsi, kvalme og madlede mv.
Derudover er der defineret en højrisikogruppe af patienter med:
1. Tidligere kræft i tyktarm eller endetarm, tarmpolypper eller kronisk inflammatorisk sygdom.
2. Forekomst før 50-års-alderen af tyk- og endetarmskræft, polypper eller endometriecancer hos 1. gradsslægtninge.
Hvilke undersøgelser skal foretages hos denne patient, der er henvist i Kræftpakkeforløb på mistanke om colorektalcancer?
Og hvad gælder for patienter, der ikke falder inden for højrisikogruppen?
- Patienten er højrisikopatient pga. dine dispositioner gennem sin far. Hun skal derfor have foretaget koloskopi som primære undersøgelse.
- Patienter, der ikke falder ind i højrisikogruppen, undersøges pba. det præsenterede symptom
1. Frisk blødning som eneste symptom: Sigmoideoskopi samt anoskopi
2. Ikke frisk blødning/oåvist okkult (skjult) blødning og/eller ændret afføringsmønster i >4 uger: Koloskopi
3. Jernmangelanæmi som eneste symptom: Gastroskopi og koloskopi
Ved koloskopien finder man, ca. 12 cm oralt for anus, en polyp med en diameter på 11 mm, der fjernes med diatermislynge og sendes til histologisk undersøgelse. Colon ses efter indtil bunden af coecum, og man finder yderligere to polypper i colon sigmoideum på hhv. 7 og 10 mm i diameter, der ligeledes fjernes.
Patologisvaret viser, at der er tale om adenomatøse neoplastiske polypper med high grade-dysplasi i den største og low grade i de to mindre.
Men der findes altså ikke karcinom.
Hvilken opfølgende behandling skal denne patient tilbydes?
Risikostratificering ud fra antallet af polypper og deres størrelse.
Lavrisikopatienter = Ingen kontrol
Mellemrisikopatienter = Kontrolkoloskopi efter 3 år, hvis normal kan næste udsættes til efter 5 år
Højrisikopatienter = Kontrolkoloskopi efter 1 år, ved normal udsættes næste til 3 år.
Denne patient høre til mellemrisikogruppen.
Patienten går uheldigvis tabt i systemet da hun får tilbudt et spændende job i Afrika.
Fem år senere er hun hjemvendt og indlægges en dag akut med ileussymptomer: Meteoristisk abdomen, svære turevise mavesmerter, der har udviklet sig gradvist, samt manglende afføring og flatusafgang de seneste 2-3 dage. Der bliver foretaget en akut CT-oversigt af abdomen, der viser colonileus med et fuldt stop pga. en strikturerende tumor i colon sigmoideum.
Hvilke kirurgiske muligheder er der for at afhjælpe patientens colonileus?
Der findes flere muligheder for at behandle den akutte colonileus, der er opstået pba. strikturerende tumor:
* Hvis kurativ behandling er muligt: Resektion af tumorbærende tarmsegment med primær anastomose eller kolostomi vil være førstevalg
* Koloskopisk anlæggelse af stent og senere elektiv operation for at fjerne tumor. Medfører risiko for tumorperforation og deraf spredning af cancersygdom. Anvendes til pt. hvor kurativ behandling ikke er muligt, pga. fjernmetastaser eller svær komorbiditet.
Det skønnes, at patienten vil være bedst tjent med en resektion af tumor og anlæggelse af primær anastomose.
Operationen går fint, og patienten får tarmfunktion nogle dage efter. Efter 4 dage får patienten tiltagende ondt nedadtil i abdomen og får feber.
Hvilken tilstand mistænker du, og hvad vil du iværksætte?
Man må mistænke, at patienten har fået anastomoselækage.
På mistanken opstartes væsketerapi og AB behandling samt tages en A-punktur og der gives nasal ilt.
Der skal bestilles CT- med IV og rektal kontrast.
Hvis patienten havde været peritoneal med defénse eller slimømhed, havde der været indikation for akut laparoskopi.
I tilfælde af anastomoselækage vil man ofte vælge at resecere anastomosen og anlægge kolostomi.
Hvilke overvejelser vil altid gå forud for beslutningen om operation ved den elektive behandling af patienter med colorektalcancer?
Præoperativ vurdering af TNM (CT af thorax og abdomen med kontrast), komorbiditet og performancestatus så godt som muligt, foretaget på MDT- konference.
Operabilitet vurderes ud fra komorbiditeter, alder og funktionsniveau.
Ud over CT af thorax og abdomen, hvilken undersøgelse skal der yderligere foretages hos elektive patienter med rectumcancer?
1) MR-skanning af pelcis
2) Rektal eksploration
3) Rektoskopi
4) Rektal ultralyd
Ud fra ovenstående kan det besluttes om patienten kan gå direkte til operation eller bør tilbydes neoadjuverende kemo-stråle-behandling, som afhænger af patientens almentilstand.
