Akutte smerter i højre fossa Flashcards
En 24-årig mand klager over akutte smerter i abdomen.
Du er forvagt i akutmodtagelsen og skal tage imod ham
Hvad dækker begrebet akut abdomen?
Akut abdomen er en klinisk tilstand med akut opståede mavesmerter af timer til få dages varighed.
Pga. den potentielle alvorlighed af et akut abdomen skal fokus være op at stukke en hurtig tentativ diagnose, da der muligvis er behov for en hurtig operation.
Hvilket redskab vil du initialt anvende til at vurdere patientens tilstand?
Alle akutte patienter bør vurderes ud fra ABCDE-principperne.
En systemisk tilgang til hver patient er anbefalelsesværdig og det vigtigste i den forbindelse er at finde ud af, om patienten er septisk eller har tegn på blødning.
Du finder frie luftveje, idet patienten taler klart og tydeligt til dig.
De vitale værdier: RF 18, SAT 100, P 96, BT 124/85 og TEMP 37,4. GCS 15.
Patienten fremstår smertepåvirket og er øm i maven omkring nedre højre kvadrant, men er umiddelbart ikke septisk og der er ingen mistanke om akut intraabdominal katastrofe eller blødning.
Angiv dine initiale spørgsmål til patienten
Patientens anamnese kortlægges ud fra Journalkonceptet.
En god smerteanamnese er ofte det vigtigste redskab til at komme frem til en tentativ diagnose.
En god huskeregel til at stille de relevante spørgsmål til smerteanamnesen er: SOKRATES
Smerternes placering. Lokaliseret til en kvadrant eller diffuse? Har de flyttet sig over tid?
Opståen. Hvordan opstår smerterne - akut eller gradvist indsættende?
Karakter. Stikkende, knibende, trykkende, jagende, turevise, konstante?
Radierende smerter. Er der udstråling til andre steder på kroppen som skuldre, ryg og lyske.
Associerede symptomer. Diarré, dysfagi, obstipation, vægttab/-øgning, ændret abdominalomfang, dyspnø, hæmaturi, dysuri, pollakisuri, urinretention, feber, GI-blødning, kvalme, opkastninger mv.
Timing: Smerternes varighed, interval mellem smerter ved turevist indsættende, udvikling over tid (progression eller lindring), tidligere tilfælde
Eksacerberende faktorer - hvad provokserer smerterne? Fx fødeindtag, anvendelse af mavemuskler, psoasmusklen mv. Desuden huskes lindrende faktorer.
Sværhedsgrad: VAS/NRS score 1-10.
Deruover følges journalkonceptet.
Patienten fortæller, at smerterne opstod godt et døgn inden ankomsten til akutmodtagelsen.
Initialt var smerterne lidt diffust placeret omkring navlen, men i løbet af nogle timer flyttede de sig ned mod højre fossa og blev mere konstante og murrende karakter.
Smerterne forværres ved bevægelse, og patienten ligger helst stille i sengen.
Der har været et enkelt galdefarvet opkast, efter smerterne satte ind, samt en enkelt normal afføring.
Hvad er din tentative diagnose ud fra patientens anamnese?
Smerter placeret periumbikalt (visceral forskudt smerte), der siden vandrer mod McBurneys punkt i højre fossa (lokal inflammation af overliggende peritoneum parietale) er den klassiske præsentation af appendicitis acuta.
Hvilke objektive fund vil du forvente at finde, såfremt din tentative diagnose er korrekt?
Ved appendicitis acuta vil patienten ofte ligge stille i sengen, da bevægelse udløser smerter.
Årsagen til dette er lokal inflammation af peritoneum og smerterne udløses af den mekaniske påvirkning ved bevægelse.
Af hensyn til patienten og den videre undersøgelse vil man altid starte med at undersøge det område af abdomen, hvor patienten ikke har nogle klager.
De positive fund, man vil kunne forvente at finde ved appendicitis acuta er:
* Direkte ømhed sv.til McBurneys punkt i højre fossa - 1/3 af afstanden fra spina iliaca anterior superior til umbilicus. kan være eneste fund ved simpel appendicitis
* Indirekte ømhed - palpation af venstre fossa fremkalder smerter i højre fossa
* Slimømhed og evt. defénce–>peritoneal reaktion i området.
* Psoastegn.
Du får svar på dine blodprøver, der viser let leukocytose på 11,4 og CRP 79.
Øvrige biokemiske parametre normale.
Hvad er de typiske parakliniske fund samt ledsagesymptomer ifm. appendicitis acuta?
- Smerterne ledsaget oftest af kvalme og evt. opkast samt madlede.
- Tilstanden udvikler sig oftest over 12-24 timer, men symptomerne kan variere pga. de mange forskellige anatomiske lejringer af appendix. (fx febrillia, øget flatus, diarré eller generaliseret malaise kan også forekomme)
- Der ses ogte leukocytose med venstreforskydning (overvægt af modne neutrofile granulocytter) og forhøjet CRP, men disse kan være normale.
- Gennemsnitstemperatur er 37,4, så den aferbrile patient kan ikke udelukkes. Temperatur vil dog stige, jo længere henne i sygdommens naturforløb pt. befinder sig.
Er det nødvendigt at foretage yderligere undersøgelser hos denne patient?
Appendicitis acuta er en klinisk undersøgelse, der bygger på den karakteristiske sygehistorie og typiske objektive fund.
* Hos denne patient, der frembyder en klassisk præsentation af appendicitis acuta vil man forsætte med denne aktionsdiagnose og behandle herudfra.
Hvilke parakliniske undersøgelser vil generelt være relevante i den systematiske vurdering af patienter med akut abdomen?
Blodprøver
Fuldt blodbillede, infektionstal, nyretal, levertal, koagulationstal samt blodtype og BAC
U-stix
Ifm. appendicitis acuta kan u-stic evt. vise mikroskopisk hæmaturi og + for leukocytter, hvilket skyldes appendix’ lejring ved højre ureter eller tæt på blære (inflammation–>leukocytter i blodet)
U eller S-hCG
Hos kvinder i den ferile alder skal dette altid udelukkes
Billeddiagnostik
* Klassisk klinsik præsentation af appendicitis acuta–>Diagnosen stilles klinisk
* Ældre pt og kvinder i fertile alder + længerevarende symptomer over 3 døgn (obs. periappendikulær absces)–>CT-skanning
* UL hvis der er en ekspertise tilstede, som også er førstevalg hos gravide og børn
Hvad er næste skridt for denne patient, der fremviser klassiske tegn på appendicitis acuta?
- Diagnostisk laparoskopi og pt. klargøres hurtigst muligt til operation
- Når indikationen for operation er stilles–>optimeres af pt. væske og elektrolytbalance
- Peroperativ antibiotika, fx tostofsbehandling med pip/tazo og metronidazol
Angiv mindst fem mulige differentialdiagnoser ved akutte smerter i nedre højre kvadrant af abdomen
- Appendicitis
- Rumperet ovariecyste (obs. derfor altid GU hos fertile kvinder)
- Torkveret ovariecyste/adnex
- Ekstrauterin graviditet
- Urolithiasis
- Cystit/pyelonefritis
- Mb. Crohn
- Inflammeret Meckels divertikel
- Divertikulit
- Coloncancer
Patienten bliver opereret og man fandt svært inflammeret appendix med perforation.
Patienten forblev indlagt til IV antibiotika og rettede sig planmæssigt.
En uges tid efter indlægges han via egen læge, da han er skidt tilpas, har tiltagende mavesmerter og temperatur 38,5.
Hvilken komplikation mistænker du og hvilken undersøgelse vil du bestille?
Der kunen være tale om postoperativ absces pba. perforerede blindtarm.
Der skal foretages CT-abdomen med kontrast.
Hvad forstås ved en postoperativ absces?
Opstår pga. intraabdominal forurening som følge af den perforerede appendicit. Dette forsøges forebygget med peroperativ antibiotika, i nogle tilfælde er det dog ikke nok.
Hvad er periappendikulær absces?
Opstår som følge af en indkapslet perforation af appendix ifm. appendicitis acutae. Præsenteres med flere dages varende appendicitissymptomer, med smertemaks i løbet af første døgn, der pludseligt aftager og derefter udvikler gradvist i løbet af dage efterfølgende.
Hvad er behandlingen er periappendikulær og postoperativ abces?
Perkutan ultralydsvejledt drænanlæggelse med skyl, indtil der ikke længere produceres pus, gerne i kombi med pip/tazo og metronidazol behandling (bredspektret, kan fokuseres efter dyrkningssvar)
Komplikationer til disse abscesser kan være diffus peritonitis eller mekanisk ileus, hvor der foretages operation.
