Akutte smerter i epigastriet Flashcards
En 68-årig mand kommer til akutmodtagelsen med svære smerter i epigastriet.
Hvad vil du som forvagt gøre i akutmodtagelsen ved dit møde med denne patient?
Patienten vurderes og behandles initielt ud fra ABCDE-principperne.
Ved akutte smerter i epigastriet er det vigtigste hurtigt at vurdere om smerterne er abdominalt eller kardielt udløste.
EKG er derfor essentielt til vurdering af evt. iskæmi.
Patienten taler klart og tydeligt, så der er frie luftveje.
Du finder let påskynget respiration med RF 24/min, Sat 98 på 15 liter Hudson-maske, P 116/min og BT 135/93.
Kapillærrespons på 3 sekunder og huden er lidt bleg og klam.
EKG viser ingen tegn på iskæmi.
Angiv væsentlige differentialdiagnoser til akutte smerter i epigastriet.
- Akut pancreatitis
- Ulcussygdom
- Galdestenssygdom
- Aortadissektion
- Aortaaneurisme
- AKS
- Pneumoni
Patientens smerter er lokaliseret til epigastriet med udstråling til ryggen og opstod gradvist over en times tid va. 6-8 timer inden ankomsten.
Smerterne er konstante, uden provokerende eller lindrende faktorer og ledsages af kvalme og opkast.
Smerterne og kvalmen lettes ikke af opkastningerne.
Patienten tager ikke noget medicin, men ryger ca. en pakke cigaretter dagligt og er kendt med en større alkoholoverforbrug.
Objektivt undersøgelse viser let udspilet abdomen uden synlige processer eller tegn til herniering. Der er direkte palpationsømhed i epigastriet med voluntær opspæning.
Ingen sikker peritoneal reaktion, ingen palpable udfyldninger. Murphys tegn er negativt. Der er let øget tympanisme ved perkussion og auskutation er uden hørbare tarmlyde.
Hvad er din tentative diagnose? Beskriv den typiske præsentation af denne.
Akut indsættende konstante smerter i epigastriet, som stråler til ryggen og ledsages af kvalme og opkast er den klassiske og kliniske præsentation af akut pancreatitis.
I halvdelen af tilfældene er der udstråling af smerter mod ryggen og undertiden kan smerterne lindres ved at patienten læner sig fremad.
Hvilke parakliniske undersøgelse vil du bestille hos denne patient?
Blodprøver
Hæmoglobin, leukocytter, CRP, trombocytter, LDH, albumin, levertal med ALAT, basisk fosfatase, bilirubin samt amylase og glukose. Nyretal med kreatinin, karbamid, Na, K og ionieret calcium
U-stix
A-punktur
EKG
CT-abdomen
Kan overvejes hos den påvirkede patient, hvor AP ikke er oplagt
UL af galdeveje
Kan overvejes som led i udløsende årsag.
Blodprøverne viser
Leukocytter 13,6
CRP 144 (< 10)
LDH 557 (70-250)
Amylase 478IE/l(26-102)
glukose 9,3mmol/l (3,5- 5,5)
Desuden dehydratio og elektrolytderangering med forhøjet kreatinin til 178 og kalium på 3,1. Øvrige parametre er normale.
Kan du pba. af dette stille en diagnose.
AP kan stilles ved tilstedeværelse af epigastrielle smerter samt amylase, som er mindst 3x forhøjet over det normale øvre grænse.
I tilfælde af, at S-amylase havde været < tre gange forhøjet, ville det så alligevel være muligt at stille diagnosen akut pancreatitis?
Ja, ved typisk klinik med epigastrielle mavesmerter, s-amylase > end den normale øvre grænse samt radiologisk CT- fund forenelige med akut pancreatitis.
EKG viser sinusrytme med en puls på 116. Ingen iskæmiske forandringer. A-punkturen er upåfaldende fraset pH på 7,6 og pCO2på 2,9 (hyperventilation).
CT-abdomen viser ødem omkring pancreas. UL viser ingen mistanke om sten eller obstruktion af galdevejene. Urinstix blank.
Hvad er årsagerne til akut pancreatitis?
Hyppigste årsager er:
1. Galdesten
2. Alkohol
3. Idiopatisk årsag
4. Rygning, cancer, genetiske dispositioner, ERCP, medicin, metaboliske årsager (hypercalcæmi, hypertriglyceriæmi), infektioner, traumer, vaskulære lidelser.
Hvordan prædikteres sværhedsgraden af AP og hvilken behandling gives herefter
Glasgow score, hvor der gives point efter forskellige variabler, som viser organpåvirkning og behov for intensiv monitorering.
Mild AP: Monitorering og behandles symptomatisk
Svær AP: Monitoreres på intensiv afsnit og der foretages CT med kontrast for at detektere udvikling af pancreasnekroser.
Angiv den initiale behandling med akut pancreatitis?
- IV NaCl til erstatning af væsketabet, som monitoreres med diuresemål og væskevandladningsskema (Obs. aggressiv væskeindtag–>lungeødem eller abdominal kompartmentsyndrom)
- Analgetika i form af morfin, syntetisk opioid
- Tidlig enteral ernæring (sonde) har god effekt på sygdomsforløbet , hvis peroral er ej muligt
Angiv indikationer for kirurgisk endoskopisk intervention ved akut pancreatitis
Indikationer for drænage af pankreatiske ansamlinger er:
* Infektion af pankreatiske ansamlinger
* Obstruktion af GI-kanalen og/eller galdeveje grundet tryk
* Lækage/fistulering med fx pankreatogen ascites
Er disse kriterier ikke til stede, behandles udelukkende konservatib og symptomatisk.
Patienten retter sgi planmæssigt under indlæggende. Hvilke komplikationer kan ses efter akut pancreatitis og hvad vil du råde patienten til?
- Permanent eksokrin eller endokrin pankreasinsufficiens.
- Risiko for recidiv er størst ved alkoholinduceret AP, som også har den højeste risiko for udvikling af kronisk pancreatitis
- Prognosen er god, men vigtigt at fjerne de udløsende faktorer, såsom alkoholabstinens, rygeophør og behandling er hypertriglyceridæmi.
Cirka fem år efter ovenstående indlæggelse henvender patienten sig hos sin alment praktiserende læge.
Han har den seneste måneds tid haft tilbagevendende mavesmerter og bleg, ildelugtende diarré.
Desuden har han de seneste måneder haft et bemærkelsesværdigt vægttab på 7-8 kg. Hans alkoholforbrug har været vedvarende, og han har i løbet af de sidste fem år været indlagt tre gange med akut pancreatitis.
Hvad er din tentative diagnose? og hvor vil du sende patienten hen?
Ud fra sygehistorie må man mistænke progression til kronisk pankreatitis (KP).
KP er en kronisk inflammatorisk tilstand karakteriseret ved risiko for irreverisibelt tab af eksokrine og endokrine funktioner samt hyppige, tilbagevendende smerter i epigastriet.
Den hyppigste årsag til KP er langvarigt alkoholforbrug.
Patienten sendes til gastroenterologisk ambulatorium til udredning for KP.
Hvilke parakliniske undersøgelser ville du bestille, såfremt du modtog denne patient til udredning for KP?
Biokemi
Hæmatologi, nyretal og elektrolytter, levertal, CRP. Desuden lipidstatus, immunglobuliner samt ioniseret calcium til vurdering af årsagen bag KP.
Fasteglukose
Er denne normal, laves glukosebelastning for at vurdere og der er en latent endokrin dysfunktion.
Steatorrémistanke
Ved mistanke laves tredøgns fæcesopsamling til volumen- og fedtmåling. Der suppleres med fækal elastase til vurdering af eksokrine funktion.
Billeddiagnostik
MR med sekretinstimulation, endoskopisk ultralyd eller CT.
Angiv de diagnostiske kriterier for KP
Der anvendes scoringssystem, hvor diagnosen kræver 4 point, som baseres på faktorer såsom:
* pankreatiske forandringer på CT
* Karakteristiske forandringer på billeddiagnostiske undersøgelser
* Eksokrin dysfunktion
* Tidligere akut pancreatitis
* Diabetes mellitus.
Hvilke hovedpunkter indgår i behandlingen af kronisk pancreatitis
Smertebehandling
* Smerter er den mest udbredte symptom ved KP
* Smertebehandling med paracetamol->Tramadol (svagt opioid)–>Morfin (stærk opioid) som depottabel
* Smerteklinik-samarbejde, hvis ovenstående ikke har effekt.
Endokrin insufficiens
* Peroral antidiabetikum kal tillægges insulinbehandling ved vedvarende hyperflykæmi
* Obs. blodsukkerregulation må ikke være for stram, da denne patienttype har stor risiko for hypoglykæmiske episoder
Eksokrin insufficiens
* Perooral fordøjelsesenzymsubstitution ifm. måltider, kan evt. ledsages af PPI, da enzymerne er syrelabile og kan destrueres i ventriklen ved lavt pH.
Behnandling af komplikationer
* Pseudocyter: UL vejledt drænage
* Koledochusobstruktion: Stentindsættelse/endoprotese i ductus koledochus ved ERCP
* Sten i ductus pancreaticus kan behandles endoskopisk eller ved ESWL (non-invasiv behandling af sten vha lydbølger)
