Blødning pr. rectum Flashcards
En 81 årig er blevet henvist til Akutmodtagelsen med frisk blødning fra endetarmen.
Egen læge beskrive i henvisningen, at patienten i dag er blevet tiltagende svimmel, har haft svært ved at holde balancen og samtidig føler, at han skal hive efter vejret.
Hvordan vil du håndtere modtagelsen af denne patient?
Patienten med frisk blødning pr. rectum modtages efter samme retningslinjer som en patient med øvre GI-blødning med fokus på ABCDE tilgang først.
De fleste tilfælde af nedre blødning er dog mindre alvorlig karakter end ved øvre.
Selvom den kliniske mistanke primært peger mod nedre GI-blødning, kan blødningen stamme fra en øvre GI-blødning. Dette må udelukkes hos patienter med frisk blod pr. rectum, som er kredsløbspåvirkede.
Opstimalt set foretaget en akut gastroskopi, hvorved man kan visualisere en evt. blødningskilde og eventuelt iværksætte den nødvendige behhandling.
Der måles endvidere karbamid:kreatinin ratio, der hyppigt vil være forhøjet ved blødning fra øvre GI.
Hvilke supplerende spørgsmål til anamnesen vil du søge svar på hos patienten?
Hos størstedelen af patienterne er nedre GI-blødning selvlimiterende og der er derfor nok tid til en fyldestgørende anamnese, som følger Journalkonceptet.
Anamnestiske oplysninger, som minimum skal afklares er:
* Beskrivelse af blødningens karakter
* Vejledning for blødningskildens placering
* Tidligere blødningsepidosder
* Operationer og komorbiditeter (især hjerte-, lunge-, lever og nyresygdomme)
* Medicinforbrug, herunder AK-behandling og ulcerogen medicin.
Pt. fortæller at han de seneste tre dage har obsreveret frisk blødning fra endetarmen.
Han har aldrig tidligere bemærket lignende tilfælde og har ikke oplever smerter, vægttab eller feber.
Han er kendt med en mindre aortastenose samt paroxystisk atrieflimmer, hvorfor han er i blodfortyndende behandling med Marevan.
Hvad kaldes frisk blødning pr. rectum og hvad er årsagen hertil?
Frisk blødning pr. rectum kaldes hæmatokesi.
GI blødning adskilles i øvre og nedre blødning, ud fra blødningskilde defineret oralt eller analt fra Treitz’ ligament.
Hæmatokesi er i størstedelen af tilfældene tegn på nedre GI blødning.
Årsag kan være:
Anorektale årsager - frisk rødt blod på toiletpapir,evt kummesprøjt
* Hæmorider
* Anale fissurer
* Proctitis (Colitis ulcerosa)
Venstresidig colon - frisk rød blødning
* Divertikelblødning
* Tumorer (benigne eller maligne)
* Venstresidig colitis
Højresidig colon - mørkerødt blod, typisk blandet med afføringen. Kraftig blødning kan dog ses som frisk blod
* Tumores og polypper - benigne eller maligne
* Colitis
* AV-malformation - telangiektasier
Nedre GI-blødning prosimalt for coecum er sjældent, med vil ses som mørkerødt blod, evt. melæna
Pt. fortæller at han de seneste tre dage har obsreveret frisk blødning fra endetarmen.
Han har aldrig tidligere bemærket lignende tilfælde og har ikke oplever smerter, vægttab eller feber.
Han er kendt med en mindre aortastenose samt paroxystisk atrieflimmer, hvorfor han er i blodfortyndende behandling med Marevan.
Hvad kaldes frisk blødning pr. rectum og hvad er årsagen hertil?
Frisk blødning pr. rectum kaldes hæmatokesi.
GI blødning adskilles i øvre og nedre blødning, ud fra blødningskilde defineret oralt eller analt fra Treitz’ ligament.
Hæmatokesi er i størstedelen af tilfældene tegn på nedre GI blødning.
Årsag kan være:
Anorektale årsager - frisk rødt blod på toiletpapir,evt kummesprøjt
* Hæmorider
* Anale fissurer
* Proctitis (Colitis ulcerosa)
Venstresidig colon - frisk rød blødning
* Divertikelblødning
* Tumorer (benigne eller maligne)
* Venstresidig colitis
Højresidig colon - mørkerødt blod, typisk blandet med afføringen. Kraftig blødning kan dog ses som frisk blod
* Tumores og polypper - benigne eller maligne
* Colitis
* AV-malformation - telangiektasier
Nedre GI-blødning prosimalt for coecum er sjældent, med vil ses som mørkerødt blod, evt. melæna
Pt. er ved ankomsten almen medtaget med blege farver og huden er kold og klam.
Der er frie luftveje, RF 22/min, SAT 97%, BT 110/55, P 104/min og temperatur 36,8.
Ved palpation af abdomen er der ingen udtalt palpationsømhed, ingen palpable patologiske udfyldninger eller organomegali og der findes ingen peritoneal reaktion. Normale tarmlyde.
Ved RE ses ingen hæmorider eller marisker og der palperes ingen tumores i ampullen. Der ses mørkerødt blod på hansken med normalfarvet afføring og fæces lugter normalt.
A-punktur viser hæmoglobin 4,3, men er ellers upåfaldelse med pH 3,9 og elektrolytter inden for normalområdet.
Bør denne patient modtage blodtransfusion med erythrocytter (SAG-M)? HVilke generelle overvejer vil du gøre dig ift indikationen for at behandle med SAG-M?
Hos ældre patient med kliniske symptomer på anæmi og hæmoglobin på 4,3 bør der gives SAG-M.
Behandlingen med SAG-M bør altid overvejes pba. klinisk vurdering af patienten, der skal have symptomer på anæmi.
Transfusion er indiceret ved:
* Hæmoglobin under 6 samtidig med:
–>Svær hjertesygdom inkl. AKS
–>Livstruende blødning
* Hæmoglobin < 5 hos:
–>Ældre patienter med hjertekarsygdom
* Hæmoglobin under 4,5
–>Til alle øvrige patienter, herunder også patienter med akut kontrollabel blødning fx nedre GI-blødning.
Patienten er i AK behandling grundet AFLI. Hvordan vil du forsøge at optimere hans hæmostase nu, hvor han kommer ind med kontrollabel blødning pr. rectum?
Ved langsommere blødning, hvor patientens hæmoglobin kan holdes stabil på 1-2 SAG-M i døgnet vil det ofte være nok at pausere AK-behandlng.
Ved kraftigere blødning kan overvejes Vitamin-K (konakion) og frisk frosset plasma (FFP).
TEG-analysen er særdeles anvendelig til vurdering af koagulation og til at vejlede i anvendelsen af hæmostatiske lægemidler. men er ikke tilgængelig alle steder.
Behandling med transfusion af SAG-M og FFP er iværksat, men patienten har fortsat frisk blødning pr. rectum.
Hvad er næste skridt i udredningen og behandlingen af denne patient?
I dette tilfælde, hvor patienten er kredtløbspåvirket (takykardi, perifert kotraheret og med øget sympaticistonus (kold og klam hud), kræves diagnostik under pågående behandling.
I praksis betyder dette, at koloskopi skal foretages hurtigst muligt.
Er det ikke muligt, at påvise blødningskilden ved koloskopi, hvilket ofte er svært pga. manglende udtømning og blod i tarmen, er en arteriografi næste valg, som dog kræver en vis blødningshastighed for at kunne påvise kilden.
Når blødningskilden er påvist, forsøges endoskopisk behandling med argonbeamerkoagulation, elektrokoagulation eller metalclips.
Ved større pågående blødning kan forsøges røntgenlogisk behandling med endovaskulær coiling med ellers foretages akut kirurgi med resektion af det pågældende tarmsegment og anlæggelse af primære anastomose eller stomi.
Ved koloskipi finder man en aktivt bløde AB malformation i colon adcendens nær coecum, der behnaldes med argonbeamerkoagulation.
Patienten udskrives normal dage efter i velbefindende tilstand.
Hvordan vil du hvae håndteret patienten, hvis blødningen havde været selvlimiterende og han ikke have været kredsløbspåvirket?
Patienten skulle da henvises til ambulant koloskopi og kunne hjemsendes med varsel om at henvende sig ved nytilkommen blødning.
