Øvre GI blødning Flashcards
En 54-årig kvinde kommer med ambulance til Akutmodtagelsen pga. større mængder frisk og blodigt opkast.
Det er startet for et par timer siden og hun har kastet op 3-4 gange.
Patienten er tidligere rask og tager ikke noget medicin til daglig.
Hvilket redskab vil du initialt anvende til at vurdere patientens tilstand?
Hvilke anamnestiske oplysninger vil du forsøge at indhente hurtigt muligt, og hvilke objektive observationer vil du foretage.
ABCDE-gennemgang for i dette tilfælde at finde ud af om patienten er septisk eller har tegn på blødning.
Airways
* Undersøgelse: Er luftvejene frie, truede.
* Handling: Truede luftveje, tilkaldt anæsteriologisk assistance, giv ilt på næsebriller eller Hudson-maske.
Breathing
* Undersøgelse: Lyt efter respiration, se efter thoraxbevægelser. Mål RF, og saturation.
* Handling: A-punktur evt.
Circulation
* Undersøgelse: Se hudens farver, føl temp og fugtighed. Mål puls, BT og kapillærrespons.
* Handling: Hæv evt. sengens fodende, anlæg 2 store PVK, giv væske for at erstatte volumentab. Vurder abdomen og overvej anlæggelse af KAD
Disability
* Vurder GCS, mål evt. blodsukker
Exposure
* Mål temperatur, løft dynen og inspicer hele patienten. Lav en RE for at se efter melæna og hæmatokesi.
Generelle undersøgelser
* Vitale parametre observeres
* Hvis pt. er shockeret , anlægges KAD for at vurdere urinproduktionen
* Paraklinisk tages hurtigst muligt A-punktur og der bestilles blodprøver: Hgb, infektionstal, nyretal, levertal, koagulationstak samt blodtype og BAC-test.
Vigtige anamnestiske oplysninger
* Beskrivelse af hæmetemese, melæna samt hæmatokesi.
* Tidligere blødningsepisoder, operationer og komorbiditeter (især hjerte, lunge, lever og nyresygdomme)
* Medicinforbrug, herunder AK-behandling og ulcerogen medicin, fx NSAID.
Der er frie luftveje og patienten saturerer 98% med tre l ilt på næsebrille.
Huden er bleg og føles lidt kold og fugtig.
Puls 110, BT 85/52 og kapillærresponset over sternum er over 3 sekunder.
Ingen tydelige cirrosestigmata. Der udtømmes 150 ml urin efter anlæg af KAD.
GCS 14, åbner øjnene på tiltale. Temperatur 36,5. Ved rektaleksploration er der sort, tjærelignende og ildelugtende afføring på handsken.
Hvad er shock?
Definition
* Patofysologisk tilstand, der er karakteriseret ved at blodcirkulationen er utilstrækkelig til at transportere ilt til vævet og dermed imødekomme kroppens metaboliske behov.
Kliniske karakteristika
* Tegn på nedsat vævsperfusion med sløret bevidsthed, kold og fugtig hud og nedsat eller ophævet diurese.
* Ophobning af laktat og pH falder
* BT grænse for systolisk blodtryk er under 90, som varer mere end 30 minutter og ikke lader sig rette med stabiliserende behandling.
A-punktur viser:
pH 7,29 (7,35-7,45)
pCO2 4,7 (4,7-6,4)
PO2 10,2 (11,1-14,4)
Laktat 2,4 (0,5-1,6)
HCO3 17 (22-27)
Hæmoglobin 4,2
Blodprøver bekræfter:
Hæmoglobin 4,2 (7,3-9,5)
CRP 24 (< 6)
Karbamid 17 (3,5-8,1)
Hvad siger a-punkturen?
1) Acidose
2) CO2 - Normal i lav ende, Bicarbonat lav
3) Ukompenseret metabolisk acidose.
Patienten er A- og B stabil, og der er tale om et C-problem med anæmi og hypovolæmisk shock.
Hvordan håndteres denne akutte patient med kredsløbspåvirkning pga. livstruende øvre GI-blødning?
Initielle behandlingsmål:
Systolisk BT: >90
Hæmoglobinniveau på 6.0
- Krystalloider som volumenterapi i ventetiden på blodprodukter
- Så snart det er muligt (senest inden for 30 minutter) opstartes balanceret blodkomponentterapi “transfusionspakker”. indtil blødningen kontrolleres
- TEG-analyse foretages hurtigst muligt, når livstruende blødning er konstateret og derefter hver halve time, indtil kontrol af blødningen er opnået. OBS. ved livstruende blødning skal der ikke afventes resultat af TEG, før der påbegyndes transfusion med balanceret blodkomponentterap og/eller hæmostatiske lægemidler.
Du har i samråd med din bagvagt opstartet en transfusionspakke (balanceret blodkomponentterapi) der er igang med at løbe ind. Patienten blodtryk har kortvarigt været oppe på 105/65, men er nu igen faldet til 82/50. Hun har kastet op yderligere tre gange siden ankomst for 75 minutter siden. Fortsat A og B stabil.
Hvad er næste skridt i behandlingen af denne patient? Og hvor lang tid må der går, før denne sættes i værk.
Der er tale om en ustabil, øvre GI blødnig.
Der skal foretages akut endoskopisk undersøgelse/intervention (gastroduodenoskopi) af denne kredsløbspåvirkede patient (takykardi, vigende blodtryk), der ikke lader sig rette under den stabiliserende behandling.
Undersøgelsen iværksættes hurtigst muligt.
Hvad er definitionen på øvre GI blødning?
Øvre GI blødning er en blødning der er opstået oralt for Treitz’ ligament.
Kan præsentere sig med:
* Hæmatemese i form af blodig eller kaffegrumslignende opkastning
* Melæna eller evt. hæmatokesi ved kraftig blødning
Angiv årsagerne til øvre GI blødninger
Hyppigste årsag: Peptisk ulcus pga. helicobacter polyri-infektion eller NSAID behandling
Alvorligste årsager, som medfører største risiko for nedblødning og hypovolæmisk shock.
* Blødende ulcus
* Variceblødning
Mindre blødninger:
* Øsofagitis
* Gastritis med erosioner
* Mallory-Weiss-læsion
* Neoplasier, der typisk er selvlimiterende blødninger
Hvilke muligheder har man for at standse blødning ved den endoskopiske intervention af et blødende ulcus?
Kombinationsbehandling med tre modaliteter
Injektion af adrenalin-saltvand omkring blødningskilden, der får karrene til at trække sig sammen, og skal kombineres med en af følgende:
1. Varmekoagulation ved anvendelse af højfrekvent strøm
2. Hæmoclips kan sættes omkring det blødende kar.
Pt. gastroskoperes akut og der ses en pågående blødning fra et ulcus, der behandles med adrenalin og varmekoagulation og proceduren forløber planmæssigt.
Hvilken opfølgende behandling vil du ordinere for at mindske risikoen for gentagen blødning?
PPI-behandling med bolus-injektion med Omeprazol IV efterfulgt at kontinuert infusion i 72 timer.
Hvad er behandlingen ved gentagen blødning i tilfælde af, at blødningen ikke kan standses endoskopisk?
Der foretages nyt forsøg på endoskopisk hæmostase og der kan foretages arteriografisk embolisering eller operation med gennemstikning af den blødende arterie.
Ved endoskopien laves ureasetest på biopsi eller tages biopsier til dyrkning.
Hvilken behandling skal suppleres med hhv positivt og negativt dyrkningssvar.
Positiv test: Eradikationsbehandling med 3-stofbehandling (PPI samt to perorale antibiotika) i 7 dage. PPI behandling ophører herefter.
Negativ test: Pt. fortsætter i forløbende PPI i 72 timer.
Husk seponering af NSAID.
