Akutte smerter i venstre fossa Flashcards
En 70-årig mand er henvist til Akutmodtagelsen med mavesmerter. Patienten har ondt, men er ikke så medtaget, at der er behov for akut behandling og stabilisering. Vitale parametre er normale fraset temperaturstigning til 38,3°C.
Patientens smerter er placeret i venstre nedre kvadrant og debuterede for tre dage siden med gradvis forværring siden da. Smerternes karakter beskrives som konstante og knibende. Ingen udstråling til ryg, lyske eller skuldre. Sværhedsgrad nu VAS 6-7. Smerterne har været ledsaget af kvalme og lidt opkast, vekslende afføring og patienten har i forbindelse med afføringen set lidt frisk blod i kummen. Patienten har et par gange tidligere oplevet lignende smerter, der dog er gået i sig selv igen. Han har undertiden lidt mavegener, hvor han oplever kortvarige krampeagtige mavesmerter, oppustethed og rigelig luftafgang.
Hvad er din tentative diagnose?
Den mest sandsynlige årsag til smerter i venstre fossa hos patienter over 40 år er akut divertikulitis.
Angiv for din tentative diagnose:
Definition og typiske symptomer.
Definition: Inflammation/ og eller infektion i et eller flere divertikler.
Symptomer: Konstante mavesmerter, oftest placeret i venstre nedre kvadrant, da divertiklerne er oftest placeret i sigmoideum. Symptomerne er oftest gradvist indsættende, hvilket hjælper i differentialdiagnostikken af andre årsager til akut abdomen.
Hvad er et divertikel?
Divertikel: Udposning af tarmvæggen, men indeholder ikke alle lag af tarmvæggen. Oftes i colon sigmoideum, men kan ses i hele colon.
Patientens almen tilstand er god og alderssvarende, men han fremstår akut smertepåvirket.
BT 135/68 mmHg, P 102/min., RF 18/min., SAT 96 %, Temp 37,4°C.
Abdomen er flad, og du finder palpationsømhed med voluntær opspænding i nedre venstre kvadrant, men ingen mistanke om, at han er peritoneal. Ingen palpable udfyldninger. Rektaleksplorationen er normal. Blodprøver: Leukocytter 11,6, CRP 72. Øvrige parametre normale. Urinstix blank.
Hvilken billeddiagnostisk undersøgelse vil du bestille for at visualisere din tentative diagnose?
CT-skanning af abdomen med IV kontrast kan påvise divertikulitis med høj sensivititet og specificitet.
OBS: Koloskopi er kontraindiceret i den akutte fase af divertikulitis grundet risiko for perforation!
Patienten får foretaget en CT-skanning, der viser diverticulit med vægfortykkelse af colon sigmoideum og perikolonisk inflammation uden tegn til komplikationer.
Hvilken behandling skal denne patient tilbydes?
Ukompliceret divertikulitis: Symptomatisk behandling med analgetika og generelle profylaktiske råd mod divertikulit såsom fiberholdig kost, rigelig væskeindtag, laktantia og motion.
Hvem er det relevant at indlægge?
Og hvornår er det relevant at anvende antibiotika til behandling af diverticulitis?
Patienter, som kræver indlæggelse, er som hovedregel ældre og svækkede patienter, immunsupprimerede eller ved signifikant komorbiditet.
Antibiotikabehandling gives med til patienter med komplikationer, sepsis eller udtalt almen påvirkning, immunsupprimerende behandling eller gravide.
Du sætter dig på en stol ved sengekanten hos patienten og fortæller ham om din plan, som han accepterer. Han undrer sig dog over, hvorfor lige netop han skulle få disse udposninger på tarmen.
Er det en normal tilstand i befolkningen?
Det er en meget normal tilstand i den ældre del af befolkningen, idet prævalensen stiger med alderen.
Patienten udskrives samme dag med analgetika og generelle profylaktiske råd mod diverticulit. Patienten er derefter asymptomatisk indtil halvandet år efter, hvor han indlægges med et lignende symptombillede.
Denne gang viser CT- skanningen en absces.
Angiv komplikationerne til akut diverticulit.
Komplikationer til akut divertikulitis beskrives ved Hincheys klassifikation, hvor divertikulitis kan udvikle sig til abscesdannelse eller mikroperforation, purulent peritonisis, fækal peritonitis mv.
Ved kronisk og recidiverende divertikulitis kan der opstå fisteldannelse til naboroganer og tarmstenose.
Hvordan behandles henh. abscesdannelse og perforation af tarmen?
Absces.
* UL-vejledt perkutan drænage og antibiotika
Tarmperforationm hvor pt. har lokal eller peritoneal reaktion.
* Akut diagnotisk lapaskopi
Nævn differentialdiagnoser til akut divertikulitis med smerter i nedre venstre kvadrant
- Kolorektalcancer kan imitere akut divertikulitis i sin præsentation.
- Obstipation kan præsenterer sig med smerter
- Akut appendicitis, ofte smerter i højre fossa
- Inflammatoriske tarmsygdomme med diarre som hovedsymptom i stedet for smerter.
Obs. alle patienter med akut diveritikulitis skal have foretaget koloskopi, når sygdommen er i rolig fase.
