Diffuse mavesmerter og opkastninger Flashcards
En 35-årig kvinde henvises til akutmodtagelsen med diffuse, krampelignende mavesmerter. De er opstået gradvist igennem de seneste døgns tid.
Smerterne er konstante, men med udbredte, turevise forværringer. Hun er plaget af kvalme og talrige galdefarvede opkastninger og har ikke haft afføring de seneste 3-4 døgn.
Hvad er det første du gør med denne patient?
Ved akut abdomen starter man altid ABCDE-gennemgang og dermed få overblik over patientens tilstand.
Næste skridt er grundig anamnese jf. journalkoncept.
Dispositioner, ekspositioner samt tidligere sygdomme, operationer og indlæggelser er vigtige anamnestiske oplysninger at få plads.
Der foretages en grundig objektiv undersøgelse med fokus på abdomen.
Inspektion: Er abdomen flad eller udspilet som tegn til obstruktion? Synlige processer eller cicatricer fra tidligere operationer evt. med tegn til herniering?
Palpation:Er abdomen blød, er der voluntær opspænding eller er der peritoneal reaktion som tegn på peritonit? Ømhed eller slimømhed? Organomegali? Er brokportede umbikalt og inguinalt frie og uømme eller kan der palperes et afklemt hernie?
Perkussion Øget tympanisk resonans som tegn på luftfylde tarmen? Ophørt leverdæmpning som tegn til fri luft i abdomen?
Rektaleksploration Fæces i ampullen? Palpable tumorer? Blod, slim eller pus på handsken?
Ved den objektive undersøgelse ses et udspilet abdomen. I nedre højre kvadrant ses en cicatrice efter en appendektomi.
Ved palpation er der diffus mhed i abdomen uden lokalt punktum maksimum og ingen mistanke om peritoneal reaktion.
Ved perkussion er der øget tympanisme. Rektaleksploration afslører en tom ampulla recti.
Puls 96, BT 110/75, RF 18, Temp 36,9.
Hvad er din tentative diagnose og umiddelbare differentialdiagnose?
Patienten frembyder klassiske tegn på mekanisk ileus med akut obstruktion af tarmen: Opkast, diffuse kolikagtige mavesmerter, afføringsstop og udspilning af abdomen.
Den umiddelbare differentialdiagnoser til opkastning og diffuse mavesmerter er gastroenteritis.
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du bestille?
Blodprøver
* De fleste steder vil have en standardpakke til akut abdomen, der som minimum skal indeholde hæmoglobin, leukocytter, væsketal, CRP, nyretal, samt levertal inkl. amylase + blodtype og BAC.
* Væsketal her er vigtige, da ileustilstand hurtig kan resultere i dehydratio.
Urinstix og U-HCG
* Graviditet skal udelukkes hos alle fertile kvinder
Billeddiagnostik
* CT-skanning med IV kontrast. Kan overvejes uden kontrast til denne patient der har været dehydreret og kan have påvirkede nyretal og skæve elektrolytter.
Angiv mulige årsager til tarmobstruktion
Ekstrinsisk obstruktion
* Postoperative adhærencer - hyppigste årsag
* Hernie med afklemning og hindret tarmpassage
* Volvulus
Intrinsisk obstruktion
* Maligne tumorer og strikturer - næsthyppigste årsag
* Invagination af tarmen
* Inflammatoriske strikturer - Crohns, divertikulitis
Luminal obstruktion
* Galdestensileus
* Simpel føde eller fæcesobstruktion samt fremmedlegemer
Angiv det typiske symptombillede ved obstruktion af hhv proksimal tarm, distale tyndtarm samt colon
Proksimal tyndtarmsobstruktion
* Initieres af kvalme og galdefarvede opkastninger
* Abdominal udspilning er mindre udtalt
* Palpationsøm i epigastriet
Distal tyndtarmsobstruktion
* initieres af koliksmerter diffust i abdomen med turevist forværring, som følger tarmens peristaltiske bevægelser
* Opkast tilkommer gerne efter smerterne og her hyppigt fækalt pga. bakteriel overvækst i ileum.
* De første 24-48 timer kan der fortsat være luft og fæcesafgang, indtil colon er tømt for tarmindhold.
Colonobstruktion
* Præget af mere konstante smerter diffust i abdomen
* Opkast optræder sjældent eller først meget sent i forløbet
* Henvende er forudgået af længerevarende obstipation og hertil akut forværring som udtryk for total obstruktion af tidligere partielaflukning af tarmen
* Ingen luft eller fæcesafgang
Pt. der tidligere er appendektomeret, får foretaget en CT af abdomen, som viser multiple tyndtarmsslynger med luft- og væskespejl. I nedre højre kvadrant ses veksling med både dilaterede og sammenfaldne tyndtarmsslynger.
Der er ingen luft i colon og ingen fri luft i abdomen. Der er således tale om en komplet tyndtarmsobstruktion.
Hvad er forskellen på en simpel obstruktion og strangulation af tarmen?
Simpel obstruktion
Der er obstruktion af tarmen, men tarmen er vital og får blodforsyning. På skanningen ses luft- og væskespejl i tarmen proksimalt for obstruktionen.
* Ved delvis obstruktion/subileus kan der fortsat passere mindre mængder af luft og evt. afføring
* Ved komplet obstruktion er tarmen tømt for luft og afføring distalt for obstruktionen og derfor fuldstændig sammenfalden.
Strangulation
* Opstår, når blodtilførslen til tarmen kompromitteres som følge af afhærence, tumor eller intern herniering.
* Symptomer, som skal vække strangulationer:
1. Svære konstante smerter, der ikke responderer på smertestillende medicin
2. Peritoneal reaktion
3. Systemisk påvirkning af patienten med leukocytose og feber
Hvilken behandling vil du iværksætte hos denne patient med simpel obstruktion?
Da patienten er smerteforpint skal der gives analgetika.
Alle patienter der mistænkes tarmobstruktion, behandles initialt med understøttende “Drip and Suck”-behandling
- Drip: Aggressiv IV-væsketerapi til genoprettelse af elektrolytbalance og rehydrering
- Suck: Nasogastrisk sonde med svagt sug, aflaster tarm og ventrikel og forhindrer yderligere opkastninger samt aspiration til lungerne.
“Drip and Suck”-behandling kan være sufficient ifm simple obstruktioner eller patienter med multiple åbne operationer. Ved førstegangstilfælde foretrækker man ofte kirurgisk intervention, enten lapaskopisk ellr åben operation.
Derudover bør iværksættes:
* Antibiotika er indiceret ved mistanke om sepsis
* Tæt monitorering af patientens vitale parametre
* Væske-/vandladningsskema for at monitorere væskestatus
Hvad er behandlingen ved incarveret hernier eller mistanke om strangulation?
Akut kirurgisk intervention med løsning af adhænrecner eller fjernelse af andene udløsende årsag.
