Situation 9 Flashcards
L’hémodilution en grossesse est causée par :
L’↑ + imp. du VP que le volume des GR (VP 3x > GR)
VGM de moins de 80 = anémie ….
microcytaire (ou ferriprive)
VGM de plus de 100 = anémie ….
macrocytaire (mégaloblastique : B12 ou B9)
Test supplémentaire selon VGM pour déterminer le type d’anémie: Si ↓(tester la 1 : ……) et si ↑ tester la 2 : ….
1 : ferritine
2 : B12 et B9 (acide folique)
Correspond au volume occupé par les globules rouges (hématies ou érythrocytes) dans le sang par rapport au volume total de sang.
hématocrite : donne un aperçu de la réserve de fer
Conditions qui peuvent affecter l’anémie en grossesse :
régime alimentaire pauvre en fer, malabsorption, intolérance aux suppléments Saignement avant ou pendant la gx mauvaise alimentation ou Pica Hyperémèse végétarienne/végan Tabac Gens vivant en altitude
Valeurs seuils d’hémoglobine pour Dx d’anémie selon le trimestre
Carence en fer Hb<110g/L (T1 et T3) ou < 105g/L (T2)
Facteurs de risque anémie en grossesse :
» Déficit en fer avant gx, approvisionnement insuffisant pour la production d’Hb (insuffisance alimentaire, malabsorption, intolérance aux suppléments…)
- » Sgmts pré ou per Gx
- » Hyperémèse
- » Régime végé ou vegan
- » Gx multiples
- » Gx rapprochées (<18mois)
- » Grande multipare
- » Hémorragie
- » Infection chronique (ex: VIH, paludisme)
- » ATCD d’anémie ferriprive en gx
- » Carence vit D
- » Utilisation simultanée d’antiacides
- » Carence alimentaire
- » Alcoolisme
- » Chirurgie gastro intestinale
- » Maladie auto-immune
- » Troubles médicaux
S/Sx anémie
-» Fatigue
-» Faiblesse/épuisement
-» Étourdissements
-» Somnolence
-» Essoufflement/dyspnée à l’effort
-» Anorexie
-» Maux de tête
-» pâleur
-» insomnie
-» perte de libido
-» dyspnée
-» diminution de concentration
…
Celles qui souffrent d’anémie hors gx peuvent expérimenter :
-» Dlr thoracique, accélération du rythme cardiaque et évanouissements
-» PICA (envie de manger terre, métal, glace, …)
Impacts anémie sur foetus :
petit poids, prématurité, aug risque infection, altéré le développement mere-bb a cause fatigue RCIU
Impacts anémie sur mère :
plaie guérisse moins bien, travail préterme, complication d’HPP, allaitement plus difficile, dépression PP
Valeurs normales/anormales ferritine :
normale 30µg/L (anormale si sous 12µg/dL)
Définition anémie mégaloblastique :
anémie en carence vitaminique: déficience en vit b12 et/ou folate (B9)
déficit/carence vitaminique ou malabsorption de ces vitamines
anémie pernicieuse
CGMH :
concentration globulaire moyenne en hémoglobine : clr des GR, si plus faible qu’attendu, anémie microcytaire hypochrome = signature d’anémie ferriprive
Si hématocrite diminuée = anémie causée par :
l’hémodilution
Recommandation prise quotidienne de fer enceinte :
27 mg/jr de fer
Tx naturels anémie :
» Fer végétal plus facile à digérer : Floradix, landart, Megafoods (+ long, + cher, + au début de la Gx)
- » Doubler la dose si femme prend déjà un supp. de fer.
- » Acupuncture
- » Les SF ont leur propre recette parfois
- » Tisane d’ortie
Tx pharmaco :
Sulfate ferreux (300 mg PO BID) - Palafer ● Pas avantages à donner dose + forte (car même réponse et effet secondaire ++) ● Agit plus rapidement ● Effet sec : constipation, No. (dur sur la digestion)
Cas de consultation obligatoire :
Anémie Hb < 100g/l ne répondant pas au tx
Questions à poser concernant les saignements au T1
la quantité la source la couleur du saignement, le moment où il se produit si douleur associée Relation sexuelle pénétrative?
Causes fréquentes de saignements au T1
Saignements d’implantation Ectropion Polypes cervicaux Carcinomes du col Fausses couches Gx ectopique Gx molaire Saignement après les relations sexuelles.
Définir saignement d’implantation :
peu abondants 5-7 j après fécondation. Concorde souvent avec le début probable des menstruations et peut être confondu
Définir ectropion :
- version anormale d’une muqueuse du col
une réponse physique aux changements hormonaux : augmentation du nombre de cellules épithéliales cylindriques dans le canal cervical sous l’influence d’œstrogènes pendant la grossesse et s’étendent au-delà de la surface vaginale de l’os cervical, ce qui lui confère une apparence rouge sombre. - La zone étant richement vascularisée, les cellules forment une seule couche, et des saignements peuvent survenir spontanément ou après un rapport sexuel.
- Aucun traitement n’est nécessaire et l’ectropion retrouve des cellules cervicales normales au cours de la puerpéralité
Définir polypes cervicaux :
Petites excroissances pédiculaires et vasculaires du col composées de cellules épithéliales squameuses ou colonnaires recouvrant un noyau de tissu conjonctif riche en vaisseaux sanguins.
Aucun traitement requis sauf si saignement grave ou si un frottis indique un cancer
Comment savoir si fausse-couche?
Mesure du hCG qui devrait doubler toutes les 48h pour les 4-6 premières sem.
Échographie
Regarder le col et s’assurer qu’il n’est pas ouvert
Définir grossesse ectopique :
implantation en dehors de l’utérus
FDR grossesse ectopique :
des lésions suite à une chirurgie tubaire antérieure
des précédentes infections des voies génitales ascendantes
une grossesse débutant avec un dispositif contraceptif intra-utérin in situ ou la personne qui conçoit en prenant la pilule progestérone seulement.
ATCD de gx ectopique
Stérilet
Hx d’infertilité
FIV
Anomalie développementale des trompes
Âge maternelle avancée
Voir autres facteurs de risque
Sx grossesse ectopique :
Saignements vaginaux
Apparition soudaine de douleurs abdominales basses, initialement unilatérales, qui se propagent lorsque le sang entre dans la cavité péritonéale.
Cas de consultations obligatoires en lien avec les saignements en grossesse :
- Saignement d’origine inconnue à plus de 20 semaines
- Avortements spontanés répétés jusqu’à 16 SA sans accouchement à terme
Cas de transfert en lien avec les saignements en grossesse :
3° avortements spontanés répétés après la 16e semaine sans accouchement à terme
Raisons de saignements au T2 :
Placenta previa
Décollement placentaire (DPPNI)
Rupture d’un vasa previa (+ 3e T)
Rupture d’une cicatrice utérine (très rare au 2eT)
Saignements vaginaux/col (ectropion, fibrome, polype
FC/menace d’acc prématuré
Causes de saignements au T3 :
Décollement placentaire 33% Placenta praevia 31% Rupture du vasa praevia 0,5% Rupture d’une cicatrice utérine Saignement pathologique du col Saignement associé à une modification du col Trauma vaginal saignement post coïtale Polypes col Ectropions col Trauma (chute …) 5% Hématurie Hémorroïdes Varices vulvaires 2% Infection du tractus génital 0,5% “Bloody show” = saignement relié à travail/modification du col MAP
Si saignement T3, quoi faire à l’examen physique?
SV : hypoTA et tachy = signes hypovolémie sérieuse mais tardifs
Pâleur?
Examen physique, excluant TV et spéculum ad placenta praevia exclu
Palpation
Signes de travail?
Écho
TV et spéculum lorsque placenta praevia exclu
hématome situé sous la plaque basale du placenta interrompant la circulation materno-foetale et entraînant rapidement des troubles hémodynamiques, des anomalies de la coagulation et une souffrance foetale aiguë.
Hématome rétroplacentaire/décollement placentaire/DPPNI
Grade DPPNI selon classification SHER
métrorragie > 500mL
Mort foetale fréquente
Avec coagulopathie
Grade 3B : sévère
Grade DPPNI selon classification SHER
métrorragie > 500mL
Mort foetale fréquente
sans coagulopathie
Grade 3A : sévère
Grade DPPNI selon classification SHER Pas de dlr à la palpation métrorragie < 100 mL inexpliquée diagnostic a posteriori CF normal
Grade 1 : moyen (40%)
Grade DPPNI selon classification SHER
hypertonie utérine et douleurs
CF peut être anormal, mais enfant vivant (hypoxie probable et mort rare)
métrorragie 100-500mL
Grade 2 : Intermédiaire (45%)
DPPNI : Dans quel pourcentage des cas les saignements sont-ils confinés (non visibles)?
30% des cas
FDR pour DPPNI :
Décollement antérieur Tabagisme et cocaïnomanie Traumatisme Réduction soudaine du volume utérin (ex: après la nce du jumeau #1 Grande parité Césarienne antérieure (intervalle < 12 mois) Hypertension chronique Hypertension de Gx PE Thrombophilie Carence en fer Rupture prématurée des membranes (avec poly) Poly Utérus surdistendu Âge maternel avancé
Présentation clinique typique de DPPNI :
Douleurs abdominales parfois accompagnées par dlr lombaires
Utérus sensible et/ou irritable, tonus accru
L’état hémodynamique peut ne pas correspondre à la perte sanguine (Il y a souvent plus de sang perdu que le sang visible)
CF anormal
SV si DPPNI et perte de sang importante :
S&S de choc = perte sanguine > 30% baisse de la pression artérielle tachycardie pâleur (peau/lèvres) Nausée, vertige, soif, perte de conscience
À considérer lors de l’évaluation de l’abdomen :
Décrire la dlr (variable, crampiforme, constante = facteur prédominant)
localiser la dlr
Contraction tétanique, augmentation du tonus utérin
Tests de labos à demander pour DPPNI :
FSC
Groupe et Rh
Test de coagulation
Kleihauer-Betke
À regarder à l’écho pour DPPNI :
placenta épais
rebord tordu
écho transparence rétroplacentaire
Impacts sur BB d’un DPPNI
accouchement préterme
asphyxie
séquelles neurologiques
mort
Impacts sur mère d’un DPPNI
choc hémorragique → transfusion + hystérectomie
dommage rénal
nécrose pituitaire: Insuffisance des sécrétions hypophysaires
nécrose des organes distants :
foie, reins, glandes surrénales, poumons
coagulation intravasculaire disséminée (CIVD): activation pathologique de la coagulation (formation de caillots sanguins)
mort
Raisons de consultation en lien avec sgmts et/ou DPPNI
9° suspicion de décollement prématuré d’un placenta normalement inséré
19° saignement d’origine inconnue à plus de 20 semaines
Transfert si :
décollement prématuré d’un placenta normalement inséré
placenta praevia =
recouvrant ou complet (total) : recouvre le col
placenta insertion marginale =
rebord du placenta à 0-20 mm du col
placenta bas inséré =
rebord du placenta 21-30 mm du col (pas de risque augmenté de saignement)
Quel pourcentage des placenta praevia se résorbent au T2
90% des praevia diagnostiqué se résolvent ds le T2
FDR placenta praevia
PP antérieur C/S antérieure surtout si <12 mois Chirurgie utérine antérieure: myomectomie, dilatation, curetage (augmente aussi le risque de placenta accreta) >35 ans > 3 accouchements Tabagisme Cocaïnomanie Gx multiple FIV
Présentation clinique souvent signe de placenta praevia :
Saignements indolores au t2-t3 Peuvent être post coïtales Certaines personnes ne saignent pas Certaines personnes ont des dlr/CU Utérus non-sensible/irritable, mou État hémodynamique = perte sanguine Présentation instable - malprésentation Non engagement de la présentation chez les nullipares Découverte fortuite à l’échographie
Recommandations placenta praevia si ∅ sgmts actifs et si CF rassurant :
Expectative
Pas de rel. sex ni de t.v.
Hospitalisation : privilégier si saignement
Recommandations placenta praevia si sgmts
hospitalisation est à privilégier
c/s d’urgence doit être disponible
Si saignement mais CF rassurant
Définir vasa praevia :
Présence d’un vaisseau placentaire passant dans les membranes au niveau du col, devant la présentation. Souvent le résultat d’une insertion vélamenteuse du cordon, mais peut aussi survenir lorsqu’il y a un lobe accessoire
FDR vasa praevia :
Insertion vélamenteuse Lobe accessoire Gx multiple Placenta praevia FIV
Présentation clinique vasa praevia
FCF anormale
Saignements vaginaux aigus
Dx vasa praevia en anepartum :
Dx rare sauf si palpation des vaisseaux lors d’un TV Évaluation plus poussée à l’écho de T2 si: placenta bas inséré placenta bilobé lobe accessoire grossesse multiple placenta marginal grossesse suite à une FIV
Cas de transfert en lien avec vasa praevia
Perception d’un vaisseau au toucher vaginal
dilatation du bassinet du rein. Lorsque l’accumulation de liquide ou l’augmentation de la pression est importante, elle peut également causer une dilatation des calices rénaux et parfois même des uretères. Ceci peut conduire, dans les cas extrêmes, à une diminution du volume de liquide amniotique
pyelectasie
mesure normale du bassinet
moins de 5 mm avant 20 semaines
pyelectasie légère =
5 à 10 mm de dilatation avant 20 semaines
Causes pyelectasie
accumulation de liquide dans le bassinet
augmentation de la pression dans la bassinet
obstruction au niveau d’un ou des deux reins du foetus
obstruction au niveau de l’uretère. Cette obstruction est souvent due à une sténose (un rétrécissement) ou un blocage partiel de l’uretère
reflux vésico-urétéral, particulièrement chez les garçons, peut également en être la cause (Sainte-Justine)
S/Sx pyelectasie
Avant 20 semaines de grossesse : dilatation de plus de 4 mm
Entre 20 et 32 semaines de grossesse dilatation de plus de 7 mm
À plus de 32 semaines de grossesse : doit être de moins de 10 mm
oligohydramnios
après naissance: infection urinaire
La …… est associée à d’autres malformations fœtales peut être un marqueur de la trisomie 21. Un conseil génétique est nécessaire pour éliminer ce risque à l’aide de l’amniocentèse.
pyelectasie bilatérale
