Situation 1 Flashcards
Comment définit-on un nouveau-né ayant un retard de croissance intra-utérine (RCIU)?
un nouveau-né dont le poids est au-dessous du 10e percentile de poids standard à la naissance pour l’âge gestationnel. Par contre, une autre définition est aussi acceptée pour le RCIU : un nouveau-né ayant un retard de croissance intra-utérine est un bébé né à terme (≥ 37 semaines) mais avec un faible poids (< 2500 g)
Selon SOGC : (info en plus de ce qui est écrit plus haut) : qui, en raison d’un processus pathologique, n’a pas atteint son potentiel de croissance biologiquement déterminé
BB de très petit poids
< 1500 g
BB de petit poids extrême
500-999 g
Quantité de LA à terme pour un oligohydramnios
300 à 500 mL
Comment faire un Dx de RCIU?
- Mesure HU
- Écho si HU plus de 3 cm ou de moins 3 cm que le nombre de semaines : inclut profil biophysique et indice de LA
- Si marqueurs biochimiques anormaux, faire Doppler des artères utérines entre 19-23 semaines
- on ne peut faire un diagnostic sur une photo. Refaire une échographie dans 2 semaines pour refaire un point sur la courbe.
V ou F : Selon la SOGC, les tests de dépistage de l’aneuploïdie au cours du premier et du deuxième trimestres pourraient constituer des tests utiles de la fonction placentaire. Lorsque deux résultats de test de dépistage se révèlent être anormaux, les fournisseurs de soins devraient savoir que le fœtus se trouve alors exposé à un risque accru de retard de croissance intra-utérin préterme et de mortinaissance connexe. »
VRAI
Quels sont les FDR pour un RCIU?
Obésité Plus de 40 ans Procréation assistée HTA prégestationnelle Grossesse multiple Diabète prégestationnel (type I ou II) ATCD de décollement placentaire ATCD d’infarctus placentaire
Quels facteurs peuvent affecter la HU et mener à un DX erroné de RCIU?
Première chose à vérifier : est-ce le bon calcul de l’âge gestationnel
Vessie pleine
Positionnement personne enceinte (bras le long du corps, bassin)
BH
Positionnement BB
V ou F : Selon la SOGC, la détermination de la symétrie ou de l’asymétrie du retard de croissance intra-utérin est moins importante sur le plan clinique que la tenue d’une réévaluation rigoureuse de l’anatomie fœtale et des études Doppler visant les artères utérine et ombilicale.
VRAI
Dans le cadre des grossesses où un retard de croissance intra-utérin attribuable à une insuffisance vasculaire utéroplacentaire est diagnostiqué, il faut être à l’affut et surveiller les signes de….?
Pré-éclampsie
Causes possibles d’un RCIU :
- insuffisance vasculaire : décollement placentaire chronique, malformation du cordon ombilical, développement anormal du placenta
- Infection (toxoplasmose, cytomégalovirus, parvovirus, syphilis, listeria, etc.)
- Les facteurs constitutionnels (prédispositions génétiques ou familiales)
- La condition médicale maternelle (par ex. : pré-éclampsie, hypertension et autres maladies vasculaires, maladie rénale, etc.)
- La condition médicale foetale (par ex. : maladie génétique, malformation congénitale, infections congénitales, etc.)
Traitements possibles pour RCIU :
- AAS (aspirine)
- stéroïdes
- accouchement (selon tableau clinique)
- alitement de la mère si la cause du RCIU est une hypertension chronique ou la PE
- Anti-hypertenseurs si RCIU est causé par HTA
- Traitements PAS démontrés comme efficaces : diète à teneur élevée en protéines, suppléments de zinc et de calcium, héparine et oxygénothérapie de la mère
Comment le foetus réagit à une insuffisance placentaire?
Il essai de maintenir un développement optimal malgré le manque d’oxygène et de nutriment ET il se prépare à l’adaptation extra-utérine qu’il devra faire.
Dans les compensations foetales, des changements au niveau du canal d’Arantius font en sorte que…?
Une plus grande proportion du sang se rend au coeur plutôt qu’au foie. (dilatation du canal d’Arantius)
Pourquoi la circonférence abdominale diminue?
Car la quantité de glycogène dans le foie diminue et que cela fait diminuer le volume du foie.
2 éléments de base pour conduire à RCIU asymétrique (aussi appelé RCIU dysharmonieux).
- diminution circonférence abdominale
- concentration de la circulation sanguine dans système nerveux central
Une résistance vasculaire dans placenta et dans artères ombilical amène la pression artérielle du fœtus à : augmenter ou diminuer?
Cela (diminue ou augmente?) la perfusion de la veine ombilicale?
Augmenter
Diminue
La polycythémie (augmentation de production de GR), peut faire diminuer la perfusion des tissus car ?
le sang est plus visqueux
Comment on peut détecter l’augmentation de l’irrigation au cerveau?
en faisant un doppler de l’artère cérébrale moyenne
Une diminution de la production d’urine chez le foetus peut mener à un …. ?
oligohydrmnios
RCIU précoce (ou symétrique)
la taille, le poids et le PC sont proportionnels = croissance foetale perturbée de façon précoce (avant 24-26 SA). NN a aspect physique harmonieux, mais maigre et fripé avec téguments pâles.
Un RCIU précoce peut être signe de :
- une atteinte génétiques
- une atteinte infectieuse
- une atteinte pharmacologique
RCIU asymétrique ou dysharmonieux
la croissance foetale a été perturbée de façon tardive (après 30-32 semaines). Restriction souvent due à un processus pathologique liée à une insuffisance placentaire (ex : HTA). Protection des organes nobles. BB est long et maigre avec tête relativement grosse vs. son corps.
Dans le cas d’un RCIU dysharmonieux, le gras sous-cutané est utilisé comme source de…?
glucose et corps cétoniques
Pourquoi souvent peu de vernix si RCIU dysharmonieux?
diminution de perfusion de la peau et desquamation
Est-ce qu’il y a plus de risque de détresse fœtale en travail et d’hypoglycémie avec RCIU précoce ou tardif?
tardif
La détérioration qui peut mener jusqu’à une mortinaissance se fait plus rapidement en cas de RCIU …. ?
tardif
FDR d’origine maternelle pour RCIU (Gx actuelle)?
Âge maternel avancé : plus de 40 ans (AMA)
Nulliparité
IMC de plus de 30
Ou faible IMC ou contrôle trop bien DB (taux de sucre dans le sang trop faible)
Tabagisme
Consommation de cocaïne
FIV (fécondation in vitro)
Exercice quotidien d’intensité élevée
Faible apport de fruits avant la grossesse
Antécédents obstétricaux qui consistent en un facteur de risque :
- Antécédent de fœtus petit pour l’âge gestationnel
- Antécédent de mortinaissance
- Antécédent de prééclampsie
- Intervalle entre la gx actuelle et la précédente de moins de 6 mois ou de plus de 60 mois
Antécédents médicaux de la mère qui consistent en un facteur de risque :
Petit poids pour l’âge gestationnel chez la mère Hypertension chronique Diabète Insuffisance rénale Syndrome des antiphospholipides*** Lupus Maladie cardiovasculaire Dysfonction de la thyroïde Syndrome néphrotique : Syndrome caractérisé par une protéinurie abondante, une hypoprotéinémie, une hyperlipidémie et des œdèmes Déficience nutritive sévère causée par manque de ressource, une diète extrêmement pauvre ou l’hyperémèse Tabagisme Hémoglobinopathies Affection pulmonaire sévère
Antécédents médicaux du géniteur
Petit poids pour l’âge gestationnel du géniteur
Complications obstétricales/particularités durant grossesse
Complications chez la mère PE en cours de grossesse Saignement récurrents Rupture prématurée des membranes préterme Particularités du placenta Placenta praevia Hémorragie sous-chorionique Décollement placentaire aigu ou chronique Insertion vélamenteuse Cause d’origine fœtale : T21, trisomie 18 et 13 Anomalie du tube neural Anomalie cardiaque Infection congénitale (listéria, syphilis, cytomégalovirus, parvovirus, rubéole, herpès génitale, toxoplasmose etc.)
Acronyme GROW
Gestational Related Optimal Weight
Définition du GROW
calcul de la grandeur que devrait avoir un fœtus en son stade de développement en fonction de la grandeur et du poids de sa mère, de la parité et de l’origine ethnique de cette dernière
Comment distinguer RCIU et petit poids constitutionnel?
Patho placentaires associées à RCIU : faible poids placentaire, nécrose de la décidua, infarctus du placenta
Définition olygohydramnios
Volume de LA inférieur à celui attendu pour l’AG.
Mesure LA recommandée
Single deepest pocket : mesure de la poche unique la plus profonde.
Mesure de la poche unique la plus profonde = méthode de ….. ?
Méthode de Chamberlain.
Mesure de la poche unique la plus profonde qui correspond à Dx d’oligohydramnios?
Sous 2 cm (20 mm)
SI calcul ILA, oligohydramnios =
moins de 50 mm
Principales causes oligo ?
RPM Malformation au niveau des reins fœtal (blocage, mauvaise production urine, etc.) Insuffisance placentaire Déshydratation maternelle Cause idiopathie Hypoxémie du fœtus Déviation de la circulation fœtale vers les organes vitaux rein fait moins d’urine DPPNI Syndrome de Potter; postdaté/maturité
Associations oligo selon trimestre :
◆ T1 : souvent FC
◆ T2 : associé à des malformations ou mort foetale
● Quand dx av 20 SA : souvent associé à l’absence d’un rein (syndrome de Potter) + hypoplasie pulmonaire
● Après 18 SA, les reins produisent la majorité du LA. Donc agénésie rénale, dysplasie ou obstruction du syst urinaire foetal peut causer oligo.
◆ T3 : associé avec RPMPT dont le LA ne s’accumule pas à nouveau. (acct prématuré)
Conséquences possible de l’oligo pour foetus sans anomalies :
● ↑ Accouchement prématuré
● C/S pour monitoring foetal anormal
● Pds nce < 3e percentile, proportionnel au degré d’oligo
Complication reliée à toutes les causes d’oligo.
Hypoplasie pulmonaire: défaut de développement du tissu pulmonaire menant à une quantité réduite cellules pulmonaires donc moins d’alvéole, bronches et les échanges gazeux se font moins bien.
Peut-être causé par une quantité faible de liquide amniotique avant 28 semaines.
Risques oligo sur morphologie BB
Bébé écrasé , face écrasée, pied bot, peau cuirassée malformation mâchoire, moulage plus prononcé
Risques oligo en accouchement :
compression cordon rpm détresse respiratoire malprésentation travail plus douloureux C/S
Règlement SF pour oligo
Consultation obligatoire : oligohydramnios
Dx oligo :
1 - clinique
2 - écho
1 - HU + petite, Auscultation du CF très facile, Parfois on le sent à la palpation, ↓ mvts foetaux
2 - Écho fera différence entre oligo et RCIU. Aussi, malformation rénale sera visible.
PAG
petit poids pour l’âge gestationnel : Les nouveau-nés dont le poids est inférieur à 2500 grammes sont considérés comme de faible poids. Les bébés nés avec un poids entre 1000-1499 g sont considérés de très faible poids. Ceux dont le poids se situe entre 500-999 g sont considérés d’extrêmement faible poids
FDR pour PAG
Hypertension, pre-eclampsie, syndrome de HELLP
Maladie cardiaque
Diabète de type 2
Imc de moins de 20, problème d’alimentation, diète
Consommation de cigarette, alcool, drogue
Maladie rénale
Maladie génétique : phénylcétonurie, fibrose kystique
Syndrome antiphospholipide
Age maternel de plus de 35 ans, accentué à plus de 40
Hx obstétrical : prema, mortinaissance, rciu
Effort physiques vigoureux et quotidien
FDR foetaux pour PAG
Gx multiple
Anomalie chromosomal, genetique
Infection intrauterine (CMV, toxo, …)
FDR placentaires pour PAG
Placenta prévia Abruptio placenta ? (décollement placentaire) Chorioamnionite Insertion anormal Oligohydramnios
Risque PAG pour foetus et BB
croissance inférieure à la moyenne, problèmes respiratoires, problèmes neurologiques, cécité, surdité, problèmes de comportement et difficultés d’apprentissage
Raisons d’une HU élevée pour l’âge gestationnel
Polyhydramnios, macrosomie, grossesse multiple, présentations variables, IMC maternel élevé.
Macrosomie
Foetus/BB de + de 4500 g selon comprehensive midwifery
NN au-dessus du 97e percentile selon Cantin
Causes de macrosomie
DG, IMC élevé, syndromes génétiques
GAG + définition
grand pour l’âge gestationnel : en relation avec l’ G, poids au-delà du 90e percentile
Étiologie macrosomie (6)
1) Mauvaise datation
2) Comorbidités maternelles (IMC > 30, DG)
3) Génétique des parents
4) Sexe masculin = ↑ taille du fœtus
5) Anomalies fœtales : masse intra-abdominale, obstruction de la sortie de la vessie, ventriculomégalie sévère, hydrops foetalis (anasarque foeto-placentaire)
6) Syndromes génétiques (Beckwith-Wiedemann ou Pallister-Killian)
FDR macrosomie
Diabète : personne avec résistance à l’insuline (même sans dx de DG)
Histoire de macrosomie antérieure
Poids pré-grossesse élevé
Fœtus de sexe masculin
Âge gestationnel > 40 sem
Poids à la naissance de la personne enceinte gros pour âge gestationnel (GAG)
Grande stature de la personne enceinte
ge < 17 ans
Dépistage de glucose positif, avec un dx négatif
Prise de poids élevée en grossesse (surtout chez les personnes obèses)
Impacts de la macrosomie sur foetus et NN
Augmentation d’admission aux soins néonataux Hypoglycémie Hypocalcémie Polycytémie Hyperbilirubinémie et ictère sévère Dystocie des épaules Lésion du plexus brachial Traumatismes obstétricaux (tête, clavicule, nerfs périphériques) Paralysie d’Erb Morbidité et mortalité foetale Détresse respiratoire
Impacts macrosomie à l’acct
HPP augmenté (étirement excessif du myomètre diminue son efficacité)
Risque augmenté de trauma à l’acct (tête, clavicule, nerfs périphériques)
Risque de césarienne doublé
Étapes pour effectuer Dx macrosomie :
1) Examen physique
Mesure de la hauteur utérine
Manoeuvres de Léopold à l’approche de l’acc pour estimer le poids du foetus
2) Écho
Utilisent données biométriques comme la circonférence crânienne, diamètre bipariétal, circonférence abdominale, longueur du fémur
3) Test de laboratoire
C-peptide prélèvement de sang de cordon
Facteurs de risques à développer une grossesse multiple
ATCD Familial surtout du côté de la ligné maternel
Sécrétion plus élevée de gonadotrophine par la glande pituitaire
Un statut nutritionnel élevé
La parité
Avoir 35 ans et plus
Être de descendance africaine
Aide à la fécondité
Risques d’une grossesse gémellaire
Prématurité Syndrome transfuseur-transfusé Retard de croissance intra-utérin (RCIU) Problème de HTA durant la grossesse HPP (2xplus) Accident avec le cordon ombilical (nœud, les cordons s’entremêlent et étranglement) Mort prénatal Vasa previa Décollement placentaire Atonie utérine Malprésentation (autre que vertex)
Signes cliniques et confirmation Gx gemellaire
La HU est plus élevée que l’âge gestationnel surtout à partir de 20 semaines
Ventre semble plus rond et bien rempli rapidement en gx.
Prise de poids excessive et inexpliquée
Vergeture fraichement apparue sur le ventre
Polyhydramnios
Hypermessis gravidium (No, Vo sévère)
Haute tension précoce selon l’AG
Deux têtes ou deux sièges sont palpés ou plusieurs pôles sont palpés
Ressent des mouvements partout dans son ventre
Entend deux FCF simultanés ou séparés
*confirmer par écho
Jumeaux monozygotes : définition + types
un ovule se sépare en deux
- monochorionique + monoamniotique
- monochorionique + diamniotique
Jumeaux dyzygotes : définition + types
2 ovules sont fécondés donc 2 placentas et ne sont pas identique
- dichorionique + dizygotique
- placenta peut être fusionné ou séparé
Comment différencier monozigote ou dizigote si même placenta fusionné?
si pas le même sexe pm peut le savoir ou sinon si même sexe, cela prend un caryotype.
Polyhydramnios
lorsqu’il y a un excès de liquide amniotique dans le sac amniotique. Retrouvée dans 1 à 2 % des grossesses
Prédispositions polyhydramnios
Malformation fœtale (surtout au niveau de la déglutitiin, atrésie de l’oesophage, anencéphalie, déglutition etc.) : 35% Diabète maternel : 25% 40% du temps = aucune cause déterminée. Autres cas très rares (anémie fœtale) Anasarque foetal = oedème généralisé ? Infection?
Type de polyhydramnios le plus fréquent avec augmentation graduelle à partir de 30 SA
Polyhydramnios chronique
Polyhydramnios très rare : soudain et autour de 20 SA, associé à jumeaux monozygotique ou malformations sévères
Polyhydramnios sévère
Diagnostic polyhydramnios
Plaintes d’inconfort, d’essoufflement, de douleur abdominale, augmentation de RGO, constipation, œdème à la vulve, D.G.
À l’observation, l’utérus est plus large qu’attendu et plus globulaire (sphérique), la peau est étirée/brillante/avec vergetures, etc.
À la palpation : utérus tendu, difficile de palper bébé, mais il peut être balloté entre les mains
Auscultation peut être plus difficile.
Confirmation du diagnostic par échographie
Complications possibles polyhydramnios
Utérus distendu donc peut mener à rupture prématurée des membranes en pré-terme, travail pré-terme, difficultés respiratoires chez la mère, obstruction urétérale et HPP.
À la RAM ou RSM, peut mener à prolapsus du cordon ou décollement placentaire
Mauvaise présentation fœtale + bébé non-engagé
Augmentation risque mortinaissance
Inconfort pour la personne enceinte, mauvaise circulation bas du corps (compression)donc oedème, vulve enflée, RGO, difficultés respiratoires
Solution : amnioréduction (amniosynthèse) si poly sévère avec symptômes (attn risques associés : risque rupture, infection, DPPNI, mélange de sang)
CAT polyhydramnios
- Consultation obligatoire
- Vérifier si présence de DG!
- Le polyhydramnios moyen est géré de manière expectative (certain cas se résolve d’eux-mêmes pendant la grossesse)
- Le polyhydramnios avec symptômes : gestion des symptômes (position verticale pour respiration, antiacide pour RGO, etc.). Une réduction du liquide amniotique peut être faite, mais nécessite souvent une répétition. Déclenchement possible si symptômes deviennent trop importants.
- Accouchement physiologique tout à fait possible. - - - - Attention à la rupture des membranes : procidence du cordon ombilical ou décollement placentaire si utérus diminue rapidement de volume : faire rupture en position allongée pour diminuer le flot et sa rapidité.
Se préparer à une hémorragie en post-partum
Bien évaluer le bébé, notamment au niveau de l’oesophage (malformations)
Incidence présentation siège 28-32 SA
environ 15% et environ 3-4% à terme
Causes possibles BB en siège
Travail préterme Jambes étendues Polyhydramnios Grossesse multiple Malformation utérine Placenta previa Hydrocéphalie
CAT siège
Px écho pour confirmation
Trucs de SF pour version “naturelle”
Moxibustion (médecine traditionnelle chinoise)
VCE
Transfert si surprise à l’accouchement ou si acc imminent procéder et transférer par la suite.
Causes de présentations instables
Grande multiparité, faible tonus musculaire, polyhydramnios, bb de faible poids, malformation congénital (anencéphalie, T21, tumeur..), bassin avec particularité
Poids moyen pris par femmes en Gx selon IMC
L’IMC avant la gx guide le gain de poids recommandé pour chaque gx.
Les lignes directrices (Institute of Medicine, 2009) adoptées par plusieurs pays, recommandent :
➔ femmes en insuffisance pondérale prennent de 13 à 18 kg pdt la gx,
➔ les clientes de poids normal gagnent de 11 à 16 kg
➔ les clientes en surpoids gagnent de 7 à 11 kg
➔ les clientes obèses (IMC>30) gagnent de 5 à 9 kg
Complications associées avec IMC de plus de 30
Aménorrhée / infertilité et FC
● Le poids corporel a un impact sur la capacité de concevoir. (Obésité = FDR d’infertilité et de dysfonctionnement reproductif, sous-fertilité souvent dû à anovulation, irrégularité cycle menstruel et oligoménorrhée)
Troubles hypertensifs et PÉ
● Plus de conditions hypertensives liées à un IMC élevé.
● Hypertension préexistante est + répandue chez les femmes enceintes obèses au moment de la conception et le risque d’hypertension induite par la gx est + élevé chez les femmes qui débutent leur gx en surpoids ou obèse.
● PÉ est 2x + répandue chez les femmes en surpoids et environ 3x + répandue chez femmes obèses.
● obésité = prédicteur indépendant de PÉ et gravité de PÉ = proportionnelle à mesure que l’IMC
DG
● Affecte 14 % des gx
● Obésité -> risque accru de développer un diabète de type 2 (femmes enceintes obèses + enclines à avoir un diabète de type 2 préexistant au moment de la conception.)
● Incidence DG est significativement + élevé chez les femmes qui commencent leur gx en surpoids ou obèse.
● Le DG est associé à la macrosomie et l’induction est recommandée.
Infection
● Les études suggèrent que femmes en surpoids ou obèses ont un risque accru de dév une infection.
Thromboembolie
● Certaines études démontrent que l’obésité prédispose les femmes à un risque accru de thrombose.
● Cependant, le risque de C/S a également augmenté chez les femmes moyennement/gravement obèses obèses, ce qui peut confondre le risque de thromboembolie.
● Les femmes obèses subissant une C/S doivent être encouragées par leur spécialiste à déambuler en post-chirurgie précoce pour réduire le risque de thromboembolie (Disc.de thromboprophylaxie avec leur obstétricien nécessaire pour femmes avec IMC ≥30 subissant la C/S).
Résolution échographique
● L’obésité affecte la capacité de détecter les malformations fœtales par ultrasons (Écho laborieuse vu tablier graisseux.)
Palpation abdominale
● L’utilisation des ultrasons peut survenir plus fréquemment les femmes qui ont un IMC élevé, comme l’évaluation clinique peut ne pas être fiable.
● Les SF peuvent trouver la palpation abdominale et les mesures de HU plus difficiles à interpréter chez les femmes avec un IMC élevé, car les courbes de croissance peuvent ne pas être précises pour ce groupe.
