Situation 6 Flashcards
1ère chose à avoir en tête quand une cliente nous rapporte des douleurs abdominales?
Menace d’accouchement prématuré
3 signes de travail prématuré
contractions régulières, rupture des membranes, travail au niveau du col
S/Sx d’un travail prématuré
CU récurrentes mal de dos pression pelvienne saignement vaginal liquide continuant de couler du vagin RSMPT
Risques d’accouchement pré-terme pour BB
moins facile pour bébé préma, détresse respiratoire, infection, diff allaitement
Risques d’accouchement préma pour personne enceinte
ceux de l’accouchement (il n’y en a pas vraiment)
Qu’est-ce que la fibronectine foetale?
protéine produite à la limite du sac amniotique (qui entoure le bébé) et la muqueuse de l’utérus de la mère (caduque basale).
À quoi sert le test de fibronectine foetale?
La FNf est présente dans les sécrétions vaginales tôt durant la grossesse en raison de la croissance et de la production normales de tissus à la jonction du sac amniotique et de l’utérus, les taux chutant après la fin de cette phase. La FNf est également souvent présente dans les sécrétions vaginales après la 36e semaine de la grossesse suivant sa libération dans ces sécrétions au moment où le corps se prépare à l’accouchement.
En revanche, la FNf ne devrait pas être détectable entre les semaines 22 et 35 de la grossesse. Des taux élevés durant cette période reflètent un problème au niveau de la jonction entre le sac amniotique et la muqueuse de l’utérus. Une FNf élevée dans les sécrétions vaginales durant ces semaines de grossesse a été associée à un risque accru d’accouchement et de travail prématurés
Qu’est-ce que le test de fibronectine foetale nous dit?
si présence avant 34SA, associée avec acct préma, ce test a une forte valeur prédictive négative (donc si nég il est peu probable que la cliente accouche dans les prochains 7 à 14 jrs
3 causes d’accouchement prématuré
1) Rupture prématurée des membranes préterme (Evans : 25%)
2) Acct prématuré spontané (Evans : 50%)
3) Induction médicale (Evans : 25%)
Règlement consult/transfert :
Consult : acct aura lieu entre 34 et 36+6SA
Transfert : travail débutant avant 34SA
CAT SF pour prévenir travail prématuré
Identifier les FDR avec la femme en prénatal
- Faire du counseling et expliquer comment rejoindre la SF
- Faire des contrôles de test d’urine pour population à risque élevée (exclure vaginose bactérienne et bactériurie asymptomatique)
- Établir un Dx pour intervenir rapidement (juger si évaluation nécessaire à la mdn ou si évaluation va ralentir la prise en charge ? mieux d’Aller en CH directement ?)
Questions à poser par rapport au LA :
couleur liquide?
odeur liquide? (sent urine, sent sueur? si canicule)
Coule en continu? (si urine, ne coule pas en continu)
Moment perte de liquide? Quand? depuis 5 min ou 3 jours? (même si arrête parfois, peut être LA, car possible que tête fasse un bouchon en descendant ou en bougeant)
Fait quoi juste avant perte de liquide (a-t-elle pris un bain? à la toilette? couchée? exercices physiques?)
texture? blanc d’oeuf ou liquide comme de l’eau? Flocons blancs? (= vernix)
Questions à poser pour éval travail préterme
C’est quoi ton statut strep B?
As-tu eu relation sexuelle dans dernières 24h
As-tu des CU? (car prise en charge va être différente)
BBBB?
PL?
PS?
Questions à poser en lien avec la douleur :
- Retenir : Regarder ce qui touche à la Gx et les causes conjointes plus fréquentes (infections urinaire, autres)
- Questions pertinentes à poser face à des douleurs abdominales, en savoir le plus possible :
Température?
★ Éviter le tylenol qui pourrait masquer la fièvre…
Où est la douleur?
Quel genre de douleur?
D’autres symptômes associés?
Comment s’est arrivé?
Activité particulière?
Comment la décrire?
Persistante?
Est-ce qu’elle augmente?
Position essayer ou façon de la soulager?
Puissance de la dlr
No et Vo associés?
PL, PS, BBBB?
A-t-elle déjà eu un ulcère?
Causes fréquentes de douleurs physiologiques ;
- Malaise gastrique: brûlure d’estomac, dlr dû au Vo, constipation
- Braxton-Hicks
- Pression faite par BB/mvt fort
- Étirement ligamentaire
Causes fréquentes de douleurs pathologiques en grossesse :
- Fausse couche spontané
- Léiomyome utérin
- Gx ectopique ou gx abdominal
- hyperémèse gravidique
- Travail prématuré
- Chorioamnionite
- Décollement placentaire
- Maladie des ovaires (c’est vague)
- Rupture utérine spontané
- Trauma à l’abdomen (violence conjugale)
- Pré-éclampsie sévère
- Torsion de l’utérus ou des trompes
*Toujours éliminer pré-éclampsie si en 2e moitié de gx et si dlr haute
Douleurs pathologiques autres que la grossesse :
- Appendicite
- Cholestase aiguë
- Pancréatite aiguë
- Obstruction intestinale/maladie intestinale
- Infection urinaire/pyélonéphrite
Pourquoi plus d’infections voies urinaires en grossesse?
- augmentation des hormones favorisent le dév des bactéries (plus de glucose - résistence à l’insuline)
- vessie est comprimée par l’utérus de plus en plus au fil que la gx avance, plus il y a de chance que de l’urine stagne dans un recoin de la vessie et donc mène à une infection urinaire.
- les reins augmentent d’environ 30% leur volume et donc pour pouvoir acheminer cet excédent d’urine vers la vessie, les uretères augmentent de volume et de longueur. Les uretères deviennent donc tortueuses ce qui favorisent l’ascension des bactérie vers les reins.
Bactériurie asymptomatique : définition et prise en charge
prolifération de bactéries pathogènes dans la vessie sans symptôme (souvent e.coli : associée avec le plus de complications et de symptômes) provenant du sys. gastrointestinal
Si présence de lactobacilles : ne pas traiter s’il n’y a pas de symptômes car cette bactérie PROTÈGE des autres bactéries!
présence de bactéries dans l’urine, sans égard au nombre d’unités formatrices de colonies, par ml ou l (CFU/ml ou CFU/l).
- Faibles numérations de colonies = inf. à <10exp5 CFU/ml ou <10exp8 CFU/l
- Colonies élevées (significatives) = ≥10exp5 CFU/ml ou ≥10exp8 CFU/l ou +
Recommandation SOCG : prendre en charge de toute bactériurie s’accompagnant de numérations de colonies ≥10exp5 CFU/ml ou ≥10exp8 CFU/l pdt la gx
IVU + définition
infection des voies urinaires : Infection causée par Escherichia coli, bactérie retrouvée normalement dans le tractus gastro-intestinal, causant une infection ascendante.
Impacts de IVU sur foetus et NN
Acct prématuré, BB de petit poids et ↑ mortalité périnatale.
infection la plus fréquente en grossesse incidence de 5-6%
Bactériurie asymptomatique
Impact bactériurie en Gx
20%-40 des FE ayant IU développe une pyélonéphrite si mal traité
Si non traité, ↑ pyélonéphrite, ↑ chorioamniotite, ↑ du risque de TP, ↑ faibles poids de nce
Cystite : définition et S/Sx
Infection des voies urinaires
- Pollakiurie, urgence, hématurie, nycturie et dysurie
- Inconfort sus-pubien
- Pas de fièvre
CAT pour bactériurie asymptomatique
Même antibio que pour la bactériurie asymptomatique mais Tx pendant 7-10 jours avec un contrôle 7-10 après.
pyélonephrite
Infection des voies urinaires supérieures et des reins. 2% des grossesses.
FDR pyélopnephrite
- Nullipare
- Femmes âgées de - de 20 ans
- Fumeuses
- Diabète de type 1 ou 2
- Présentation tardive
- Traits drépanocytaires
S/Sx pyélonephrite
- Fièvre, dlrs (comme un point), No/Vo et dlrs a/n du dos entre la colonne et la 12e côte (où les reins se trouvent = sensibilité costo-vertébrale)
- punch rénal positif
- Pollakiurie, urgence, hématurie, nycturie et dysurie
- Inconfort sus-pubien (mais dlr souvent plus haute)
Risques pyélonephrite
- Sepsie
- Insuffisance respi
- Anémie
- Dysfonction rénale
CAT pyélonephrite
- Hospitalisation et ATB en IV jusqu’à 48h sans fièvre
- Suite à hospitalisation, ATB pour 10 à 14 jrs
- Contrôle +- 7-10 jours après le tx
- 80% des femmes auront des CU dans les 1ères hrs du Tx créant une anxiété proportionnelle au degré de prématurité rencontrée, à ce moment-là.
- Des stéroïdes pour la maturité pulmonaire du BB pourraient être envisagés.
- Taux élevé de récidive pendant la Gx, les ATB peuvent être poursuivi une fois la période initiale de Tx terminée jusqu’à 4 à 6 sem après l’acct
FDR travail prématuré
- 40% causes inconnus
- Surdistension de l’utérus :
- Gx multiples (chances ↑ avec nb foetus)
- Polyhydramnios
- Hyperpyrexie (causé par infection virale ou bactérie)
- Rupture prématurée des membranes (causée par infection maternelle comme une chorio)
- Femme - de 18 ans ou + de 35 ans (Evans dit >40ans)
- Femme Afro-Américaine
- Parité
- Malformation utérine (bicorne ou fibromes importants)
- Abus physique
- Soins prénataux inadéquats
- Mauvaise histoire obstétricale ou ATCD de travail préma
- Incompétence du col, Hx de conisation du col/Chirurgie
- Dépendance à des substances (mère) comme alcool et tabac
- Hémorragie de la décidue
- Stress maternel et foetal
- Infection et parodonthie
- ATCD de MAP
- Trauma maternel
- IMC faible ou élevé
- Reproduction assistée
- Faible statut socioéconomique
- Sgmt durant la gx
Causes électives acct prématuré
- Hypertension de grossesse ou hypertension chronique et prééclampsie
- Maladie maternelle (rénale, coeur)
- Placenta praevia ou abruptio
- Incompatibilité Rhésus
- Anomalies congénitales du bébé
- RCIU
- Diabète insulino-dépendant
- Jumeaux monochorioniques/monoamniotiques
Raison la plus fréquente d’hospitalisation en Gx
menace d’acct prématuré
Inflammation aiguë des membranes ou du placenta
chorioamnionite
FDR choriomanionite
● RPM ● RPMP ● Durée du travail ● Bactériurie à SGB non traitée ● SGB vaginal, vaginose bactérienne ● Toucher vaginal
S/Sx chorioamnionite
● Fièvre maternelle > 38 ° C buccale et X > 1h
● Sensibilité utérine
● Drl abdominale
● Leucocytose
● Tachycardie maternelle ou fœtale (les deux ensemble selon le mémo-péri)
● Liquide amniotique malodorant / purulent.
Dx différentiel
● Hyperthermie associé à la péridurale
● Déshydratation maternelle : tachycardie
● Médication (éphédrine) : tachy
Risques maternels chorioamnionite
➔ Peut s'aggraver en infection systémique maternelle (septicémie) ➔ risque accru de césarienne ➔ Endométrite en post-natal ➔ infection du site opératoire ➔ abcès pelvien ➔ bactériémie ➔ un risque accru d'hémorragie
Risques foetaux chorioamnionite
➔ complications néonatales
➔ détresse respiratoire, pneumonie, bronchopneumonie
➔ dysplasie, septicémie et mort périnatale.
➔ Séquelles à long terme comme la paralysie cérébrale
RPM
rupture des membranes ≥ 1h avant de début du travail
Causes de pertes de liquide “bobettes mouillées”
Fuites urinaires
affecte près de 20 % des femmes au T1, et la moitié au T3
coule quand toux, rires, éternuement, pas en continu
amniotest demeure jaune
fern test négatif
Éjaculation féminine (lol)
Sueurs suite à exercice physique
sécrétions vaginales augmentées
Comment on fait un diagnostic différentiel?
Perte de LA (RPM)
amniotest positif (bleu)
fern test positif
pooling a/n cul-de-sac postérieur vagin
Sperme (Murray-Davis)
relation sexuelle dans 24 dernières heures?
CAT si RPM
Confirmer la rupture
○ Diminuer TV (risque infection)
○ Prendre signes vitaux maternels et foetaux
Palpation abdominale : présentation foetale, station, descente?
○ Conseils à donner à la femme que lorsque ses membranes sont rompues :
■ Elle peut prendre un bain ou une douche (car pas asso à morbidité infectieuse maternelle ou néonatale)
■ Qu’elle devrait s’abstenir de rapport sexuel (avec pénétration j’imagine parce que c’est pour les risques d’infection)
■ Qu’elle devrait observer des mvts foetaux régulièrement,
■ Qu’elle devrait prendre sa température aux 4h (si réveillée)
■ Appeler si LA change de couleur ou d’odeur,
■ *Transférer si 18 à 24 hrs sans travail actif
À considérer dans l’évaluation RPM
- Dx : sécrétions vaginales, perte urinaire, sperme, LA
- Évaluer en personne : fern test, pooling cul de sac post, nitrazine,
- Si bel et bien LA en latence : se laisser le temps
- Si SGB ; noter l’heure, installer IV et donner PENG
Selon l’AOM il est raisonnable d’attendre jusqu’à X heures avant le début du travail en cas de RPM si SGB nég
96 heures
Si RPM, qu’est-ce qui augmente après 24 h
le risque de chorioamnionite et d’inf néonat augmente ≥ 24 heures après la RPM.
Tests disponibles pour détecter la présence de LA :
examen au spéculum stérile, test à la nitrazine et/ou à la fougère, Actim prom
Test Nitrazine et fonctionnement
○ Confirme la RPM en détectant une altération du niveau de pH du vagin.
○ pH du LA est entre 7,1 et 7,3. pH des liquides vaginaux normaux est entre 4,5 et 6,0.
○ L’écouvillon de nitrazine de couleur jaune devient bleu foncé lorsque le pH est supérieur à 7,0, par exemple en présence de LA.
Faux nég nitrazine
sperme, sang, PARFOIS urine. Éviter de faire directement sur culotte ou protège-dessous, donc aller prendre échantillon directement dans vagin
➢ Examination au spéculum stérile
○ Confirme la RPM grâce à l’observation de l’écoulement de LA du col de l’utérus et accumulation dans le spéculum - en demandant à la femme de tousser (technique de Valsalva)
➢ Test de Fern (microscope)
Le test de fougère (également appelé arborisation) consiste à tamponner le LA et à l’étaler sur une lame de microscope. Sécher à l’air (10-15min), le LA présente un motif de cristallisation ressemblant à celui d’une fougère visible à faible grossissement
Approche expectative
entre 24 et 36h en cas de strep B négatif
Approche interventionniste
faire fissure franche avec RAM si fissure haute
rompre 2e feuillet
Provocation médicale
Bonne idée de faire TV si :
terme, 40 sem et plus, strep B +, CU moyennes, coule pas «franchement»: On veut aller voir s’il y a un 2e feuillet et le rompre
Mauvaise idée de faire TV :
préterme (ad 34 semaines) avec rupture franche
