Situation 6 - Plaies/Brulures Flashcards
Lors d’une plaie traumatique il est important de connaître le statut vaccinal, quels 3 vaccins en particulier?
Tétanos (date de dernière dose et combien de dose en tout)
Rage
Hépatite B
Nommez des facteurs de risque qui vont augmenter le risque d’infection d’une plaie
- Augmentation du risque d’inoculation : morsures, corps étranger, souillure de la plaie, temps depuis la lésion élevée
- Difficulté à nettoyer la plaie : Plaie + de 1 cm de profond, corps étranger
- Difficulté à s’occuper de la plaie: volontaire, zones humides du corps, localisation dans le corps
- diminution immunité locale/systémique : db, chimio, cortico, par écrasement, IRC, asplénie
Nommez les facteurs de risque qui vont suggérer une mauvaise évolution/guérison
- Mauvaise guérison: âge du patient, tabac, malnutrition, maladie tissus conjonctifs
- Ischémie tissulaire : maladie vasculaire périphérique, anémie, vasculite
- Facteurs de la plaie: corps étranger, perte de tissus, contamination, écrasement, localisation périphérique
- RX: stéroïde, anticoagulant, chimio
Lors de l’exploration d’une plaie traumatique, nommez ce que vous recherchez
Corps étranger Atteinte tendon Atteinte/visualisation structures osseuses Dommage capsule articulaire Recherche lésion + profonde Profondeur *Atteinte neurovasculaire
Outre la peau, nommez 3 autres systèmes que vous évaluerez lors d’une plaie traumatique à l’examen physique et nommez ce que vous évaluerez
Neuro: sensibilité, force, ROT
Vasculaire: refill capillaire, pouls distal de la lésion, coloration, température
Musculosquelettique : mobilité, force, déformation (fx concomitante), MEC
Nommez comment se présente un syndrome du compartiment
Dlr disproportionnée par rapport à l’atteinte
Dlr ++ à la mise en tension passive du muscle
Nommez des REDFLAGS d’une plaie traumatique
S/s infection Atteinte vasculaire, neuro ou tendineuse Plaie a/n génital ou visage Trauma par écrasement (bris cutané extensif, réaction inflammatoire profonde, risque de moins bien guérir) Trauma haute vélocité Fx ouverte S/s syndrome du compartiment Morsure Atteinte hémodynamique Saignement impossible à arrêter
Nommez des REDFLAGS des brulures
Brûlure 3e degré
Brûlure 2e degré profond (difficile à différencier d’un 3e degré)
*Brûlure 2e degré profond plus de 5% (chez moins de 10 ans et plus de 50 ans selon forum) entre 10 et 50 ans plus de 10%
Brûlure de forme douteuse (maltraitance)
Brûlure circonférentielle
Brûlure chimique
Brûlure électrique
*Brûlures des mains, du visage, des pieds ou du périnée
*Patient moins de 2 ans ou plus de 60 ans
*Brûlure par inhalation
Quand demanderez-vous un rayon X pour une plaie traumatique?
Suspicion de FX
Suspicion de corps étranger (si on en a pas dans notre clinique, on ferme la plaie puis on l’envoie faire son rayon X quitte à la réouvrir prn)
Nommez les indications pour une culture de plaie dans un contexte de plaie aïgue?
**La culture de plaie (aïgue ou chronique) n’est pas indiquée s’il n’y a pas de signes cliniques d’infection superficielle!
**En cas de morsure animale pas de culture de routine (car révèlerait les espèces de la flore buccale de l’animal sans autres infos)!
Nommez des signes cliniques et sx d’une infection superficielle d’une plaie
Érythème/chaleur *(+ que 2 cm au pourtour) *Progression oedème Écoulement purulent Cicatrisation retardée Apparition ou augmentation dlr Odeur accentuée Tissu granulation friable qui saigne facilement Détérioration de la plaie Augmentation de sa taille
Quelles plaies devrions-nous éviter de refermer??
Plaie profonde (dont les plaies punctiformes)
Plaie x + que 24h (autre que faciale) chez patient ayant FR d’infection ou FR de pauvre guérison
Plaie à la main
Plaie infectée (morsure est considérée comme une plaie contaminée/infectée)
Avec quels types de brûlures demanderez-vous l’opinion de votre md partenaire pour une possible opinion en plastie?
Brûlure 2e degré profond ou 3e degré
Il n’y a pas de consensus clair sur le temps maximal pour refermer une plaie et celui-ci dépend de l’emplacement de la plaie. Grossièrement, dites le nombre d’heure max par emplacement (tête et cou, tronc et MS, MI)
*Tête et cou: 100h maximum (ça s’infecte rarement à cet endroit car saigne ++), souvent + pour esthétisme
*Tronc + MS: 12 h max
*MI: 8h max
Selon retour : grossièrement 12h max pour en bas du cou!
Nommez les 3 types de fermeture de plaie et décrivez-les brièvement et qu’est-ce qui va vous aider à choisir entre les 3?
- Fermeture primaire: fermer immédiatement plaie lors de sa présentation initiale
- Fermeture secondaire: laisser la lésion guérir d’elle-même (plaie punctiforme)
- Fermeture tertiaire : tardive, on répare mais après 4-5 jours (ex: lacération, mais infectée alors on traite et on réévalue dans qq jours pour voir si on la ferme)
Choix selon type de plaie, délai écoulé, degré de contamination
Nommez quelques s/s de corps étranger dans une plaie
Sensation du patient d’avoir un corps étranger
Dlr persistante/anormale
Masse/corps étranger palpable
Écoulement persistant
Décoloration de la surface
Difficulté à mobiliser articulation atteinte
Trauma avec verre et histoire de ‘’morceau manquant’’
Quels sont les avantages de mélanger notre lidocaïne avec de l’épi?
- Ça saigne moins (meilleure hémostase)(cuir chevelu ++)
- Durée d’action + grande (épi = vasoconstriction = moins de réabsorption par vaisseaux. Donc utile pour grosse plaie longue à suturer)
- *Possibilité d’utiliser une plus grande quantité
- *Diminue risque d’intox du SNC à la xylo
Nommez les contre-indications d’utiliser de l’épi avec la lidocaïne
Plaie a/n doigt, orteil, pénis, nez, oreille
*hyperthyroïdie, HTA grave et MVP
- Quel est le mécanisme d’action de la lidocaïne (grossièrement)
- Nommez les premiers sx de la toxicité systémique de la lidocaïne.
- Donnez des trucs pour éviter la toxicité
- Bloqueurs des canaux sodiques
- Sx: accouphènes, goût métallique, engourdissements des lèvres *confusion, somnolence, céphalée
- Trucs pour l’éviter: aspirer avant d’injecter pour être certain de pas être dans vaisseau, administration lente, mvmt constant de l’aiguille, calculer la dose maximale pour le patient (attention si IR ou IH)
Nommez des trucs/astuces pour diminuer la dlr lors de l’administration de l’anasthésiant
Prendre petite aiguille (calibre 27)
Injecter lentement
Réchauffer seringue/produit à l’eau chaude
Produit à la température de la pièce
Neutraliser avec bicarbonates (à inscrire en dernier recours selon Dr Landry)
Nommez deux analgésies/anesthésiques topiques et nommez quelques spécificités propre à chacune
- LET GEL: on peut la mettre dans la plaie directe, 30 minutes pour faire effet, dure 1h, pour peau lacérée
- EMLA: peau intacte seulement, 1h + pansement occlusif pour faire effet, dure 2h
Pour l’irrigation sous pression d’une plaie traumatique, dites avec quel matériel vous procéderez et combien de mL?
Aiguille 18 + seringue 60 ml
200 ml par plaie (ou 60 ml par cm de plaie…)
Il peut être pertinent dans le cas d’une plaie traumatique de débrider avant de refermer pour enlever tissus dévitalisés, obtenir un meilleur résultat esthétique, etc. Pouvons-nous débrider une plaie punctiforme?
Non
Autre que les sutures, nommez les différentes façons de refermer une plaie et nommez les indications/type de plaie pour chacune
Agrafes: plaies droites
Colle: lacération - de 5 cm, pas de saignement actif, endroit avec faible risque d’infection, plaie chez enfant, zone de basse tension sans humidité (pas pour région avec cheveux ou poils ++)
Bandes adhésives: zone de basse tension sans humidité (pas pour plaie + de 4 cm)
Le % de la surface corporelle totale a être atteinte de brûlure du 2e et 3e degré se calcule avec la règle des 9. Dites que, pourcentage est associé à chaque partie du corps (tronc, bras, jambes, périné/organes génitaux, tête/cou)
tronc: 18% en antérieur et 18% en postérieur
bras: 9% pour au complet
jambes: 18% pour au complet
périné/organes génitaux: 1%
tête/cou: 9%
Si les brûlures sont trop dispersées, comment allez-vous faire pour estimer le % de la surface corporelle touchée?
1 main ouverte du patient = 1%
Quel type de fil de suture choisirez-vous pour une plaie a/n du cuir chevelu?
Fils résorbables
Quelle grosseur de fils de sutures choisirez-vous pour un endroit:
- genou/épaule
- tronc/extrémités
- Genou/épaule: 3.0
* Tronc/extrémités : 4.0
Nommez la façon de faire des points idéales à utiliser pour : A.idéal pour presque toutes les plaies B.Plaie sous tension C.Plaie chez patient avec peau mince D.Une plaie en forme de V ou Y
A.Points simples
B.Matelassés verticaux
C.Matelassés horizontaux
D.Point de coin (matelassé horizontal enfoui)
Nommez des cas où vous donneriez des ATB PO en prophylaxie
*Absolues :
Morsure de chat
Morsure de chien (profonde ou multiples)
Morsures humaines (pire aux extrémités)
FX ouvertes ou exposition des articulations ou tendons
*plaie infectées, lymphœdème, dépassement des délais, plaies par écrasement
Souillée par matières fécales
*Relatives :
Patients à risque : diabétique (selon jugement), immunosuppression, asplénie
ATCD retard/mauvaise guérison
Nommez l’ATB PO que vous préconiserez pour un ATB prophylaxie pour une morsure?
Amoxicilline-clavulanate
À quel emplacement du corps une plaie par morsure pourrait être réparée?
Visage (pour esthétisme et vu que ça s’infecte peu à cet endroit)
Lorsqu’un patient a une plaie a/n des jointures parce qu’il s’est bagarré dans un bar et a frappé quelqu’un au visage, à quoi faut-il penser et que devons-nous faire?
Penser qu’il y a eu contact probable avec dents/salive de son adversaire
*Risque d’infection de la plaie (considérer comme si c’était une plaie par morsure humaine = ne pas suturer!)
*Risque de contamination de maladies infectieuses = faire sérologies VIH, hépatites
PPE VIH
*ATB PO en prophylaxie
*Prophylaxie antitétanique prn selon algorithme
Qu’est-ce qu’une plaie ‘’à risque de tétanos’’? Et que devons-nous demander au patient pour voir si on doit ou non lui donner une prophylaxie antitétanique?
*Plaie à risque = contaminée par poussière, salive humaine ou animale, selles, terre, plaie pénétrante (morsure ou clou rouillé), tissus dévitalisés, engelure, brûlure, avulsion, nécrotique ou gangrèneuse
- Nombre de doses de vaccins déjà reçues dans sa vie? (Vaccin + immunoglobulines contre le tétanos si inconnue ou 2 doses ou moins)
- À quand remonte sa dernière dose reçue?
- Est-il immunodéprimmé? (Vaccin + immunoglobulines contre le tétanos peu importe l’intervalle depuis dernière dose)
Un patient se présente pour une morsure animale, quelles questions sont importantes à poser en lien avec la rage?
- Quel est l’animal qui l’a mordu? (**Mammifères = seuls animaux pouvant transmettre la rage!)
- L’animal est-il disponible ou est-il mort?
- Cmpt et état de santé (si animal domestique)
- Où cela s’est-il produit/dans quel secteur géographique?
- A-t-il déjà été vacciné contre la rage?
- Est-il immunodéprimmé?
À quel ministère allez-vous transmettre une demande pour évaluer le risque de rage d’un animal?
MAPAQ
Dans l’algorithme de la prophylaxie post exposition de la rage, qu’est-ce qui est considéré comme une exposition significative à la rage?
- Mammifère terrestre: morsure, griffure ou contact salive ou LCR de l’animal avec plaie fraîche (ayant saigné/suinté depuis moins de 24h) ou muqueuse.
- Chauve-souris : 2 conditions suivantes
- contact physique reconnu avec cet animal
- morsure/griffure ou contact de la salive de l’animal avec plaie fraîche ou avec muqueuse non exclu
Quel est votre counseling pour le soin de plaie à faire spécificiquement en ce qui concerne le risque de rage?
Nettoyer la plaie à l’eau courante et au savon pendant au moins 10 minutes et la désinfecter (poviodine iodée ou chlorexidine), même si plusieurs heures écoulées depuis morsure
Faut-il mettre d’emblée un ATB topique en prophylaxie dans le cas d’une brûlure? Nommez une sorte d’ATB topique et dites à quelle fréquence vous le prescrivez
Bactroban (mupirocine 2%) 1 application die au changement de pansement
Votre patiente a une brûlure sur le bras, vous avez débridé sa phlyctène déjà rompue et fait premiers soins de plaie. Faites le counseling en lien avec sa brulure
- Surélever le membre + haut que le coeur les premiers jours pour diminuer oedème
- Maintien brûlures aussi propres que possible
- Laisser en place 1e pansement x premier 24-48h puis changer die: nettoyer avec savon doux, appliquer crème ATB topique et refaire pansement
- Pansement = pansement non adhérent (adaptic) (**Adaptic = déjà ATB il me semble, alternative telfa?)+ compresse + kliing
- Cesser pansement quand pas de dlr lorsque le nettoie et qu’écoulement cessé (si salubrité le permet) = laisser à l’air libre à la maison et peut mettre pansement protecteur si risque de frottement.
- Une fois guérie, crème hydratante et protection contre soleil x 1 an
Décrivez la classification des engelures (différent degrés)
1e degré : plaques fermes blanchâtre, jaunâtres, engourdissement, perte sensibilité (comparable à brûlure thermique 1e degré)
2e degré: phyctène avec liquide clair ou laiteux avec ou sans érythème ou oedème dans tissus environnants
3e degré: ampoules hémorragiques ou peau de couleur foncée sans ampoules (muscles et tendons touchés)
4e degré: peau noire et cyanosée, sans ampoule ni oedème = nécrose et perte tissulaire, gangrène peut s’installer
Quelle est votre CAT pour une engelure?
Retirer vêtements
Pas frotter région atteinte
Réchauffer région en l’immergeant dans eau chaude (40 degrés) x 15-30 min ad peau molle/souple/rouge
Élever région pour limiter oedème
Séparer doigts/orteils avec compresses
Pharmaco : vérifier tétanos, analgésie (AINS, tylenol ou opidoïde)
Faites votre filet de sécurité en lien avec une plaie suturée
- Reconsulter si déhiscence de plaie
* Reconsulter si s/s infection (augmentation dlr, fièvre, écoulement purulent, augmentation rougeur au pourtour)
Faites le counseling soins de plaie pour une plaie que vous venez de suturer
- Garder pansement + plaie au sec x premier 24-48h puis retrait pansement et laisser à l’air libre + peut prendre sa douche
- Garder plaie propre ad retrait des sutures
- Éviter frottement et trempage
- Pansement water proof durant activités pouvant la contaminer
- Garder membre surélevé si possible
- Éviter soleil + crème solaire x 6-12 mois a/n de la plaie
- Peut prendre 1 an avant d’avoir apparence cosmétique finale
Pour le suivi, dans combien de temps direz-vous au patient dont vous venez de faire des points de sutures de revenir pour le retrait?
A.Plaie au visage
B.Corps en général
C.Région haute tension
A. 5 jours
B. 7 jours
C. 10 jours
**Plus la tension est élevée, plus laisser en place longtemps. Visage on retire rapidement pour raison esthétique
Dans quel cas allez-vous discuter avec votre médecin partenaire pour une possible référence en spécialité (plastie, ortho…)
Atteinte MSK ou nerveuse
Plaie à risque de ‘’poor cosmetic outcomes’’ *Plaies au visage nécessitant réparation
Impossibilité d’évaluer l’étendue des dommages aux tissus sous-jacents
*Plaie avec profondeur nécessitant des points sous-cut
Perte de substance importante nécessitant lambeau/greffe cutanée
Plaie pénétrante thorax, cou, abdomen ou dépassant le fascia musculaire
Pour des brûlure, nommez des critères de transfert du patient en centre hospitalier (À VALIDER ENTRE NOUS!) (selon tableau RXTX)
- Brûlures 2e degré + de 10% de la surface corporelle totale si âgé moins de 10 ans ou + de 50 ans
- Brûlures 2e degré + de 20% chez les 10 à 50 ans
- Brûlures 2e degré ou 3e degré touchant périnée, visage, articulation importante, oreille, mains, pieds
Kézia :
• Brûlures du 3e degré > 1% de la surface corporelle totale
• Brûlures du 2e degré > 5% de la surface corporelle totale
• Brûlures des mains, du visage, des pieds ou du périnée (2e ou 3e degré)
• Hospit PRN : < 2 ans ou > 60 ans, doute sur observance des traitements à domicile
• Brûlure chimique ou électrique grave
• Brûlure par inhalation
Une complication majeure pour un patient ayant eu une électrisation et qui a 2 plaies (porte d’entrée et de sortie).
Risque arythmie
Nommez la classification des bûlures en degré et les caractéristiques propres à chaque
*1e degré: rougeur, blanchie à la pression, dlr, sensible
- 2e degré superficiel : humide, blanchie à la pression, sensible, dlr, vésicules/phlyctènes, base des vésicules rosée
- 2e degré profond : peau mouillée/cireuse, blanche/rouge/marbrée rouge et blanche, ne blanchie PAS à la pression, moins douloureuse, vésicules/phlyctènes
*3e degré: noir, carbonisée, brûne, cartonées, rouge vif, ne blanchie PAS à la pression, hypoesthésie, PAS de dlr, PAS de vésicule (atteinte de la couche profonde du derme)
Quelle est la dose maximale à utiliser pour la lidocaïne?
A.Avec épi
B.Sans épi
A. 7 mg/kg (0.7ml/kg)
B. 3 à 5 mg/kg (0.3 à 0.5ml/kg)
A.Dites les avantages de suturer une plaie
B.Nommez 2 indications générales
A. Aide hémostase, prévenir infection, retrouver fonction normale, cicatrice esthétique
B. Lacération + que 5 cm. Plaie à un endroit sous tension
Quelles sont les indications d’une biopsie punch?
Lésion pigmentée, lésion inflammatoire, trouble cutané chronique
**Réponse du forum: Maladies inflammatoires superficielles (érythème multiforme) Maladies papulosquammeuse (psoriasis) Vasculite Purpura de cause inconnue Maladie bulleuse Dx incertain ...
Faites-vous une biopsie punch pour un Nævus atypique? Si non, quelle est votre CAT?
Non
Exérèse en ellipse ou référence en dermato si forte suspicion mélanome
