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Preventiva > Sistema de Saude Suplementar > Flashcards

Sistema de Saude Suplementar Flashcards

1
Q

Composiçao do Setor de Saude Suplementar

A
  • Planos privados
  • Prestadores de serviços: hospitais, clinicas, labs, consultorios
  • Beneficiarios de planos de saude
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2
Q

Tipos de sistemas de saude

A
  1. Inteiramente ou Majoritariamente publicos
  2. Seguro social obrigatorio
  3. Privado
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3
Q

Modalidades de planos e seguros privados de assistencia à saude

A
  1. Medicina de grupo
  2. Cooperativas medicas
  3. Planos de saude de empresas
  4. Seguro- saude
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4
Q

Medicina de grupo

A

47% do mercado de serviços privados

  • Empresa privada criada por proprietarios ou socios de hospitais
  • Atençao: Unidade propria
  • Profissionais: Empregados pela empresa
  • Clientes: individuos ou empresas
  • Comercializam planos de saude
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Q

Cooperativas medicas

A

27% do mercado

- Profissionais medicos vinculados à cooperativas - cooperados
I Sociedade de pessoas e nao de capital
II Numero limitado de socios
III Nao produz lucros
IV Nao sujeita à falencia
V Adesão voluntaria
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6
Q

Planos de saude de empresas

A
  • Combinaçao de serviços de autogestao e compra de serviços de terceiros
  • 20%
    AUTOGESTAO
  • Assistencia voltada à empregados de empresas e familiares
  • Organizados pela empresa ou outra organizaçao
  • Patrocinada ou nao: empresa que emprega paga parte da assistencia ou nao
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7
Q

Seguro-Saude

A
  • Cobertura por indenizaçao ao segurado ou terceiros
  • 8%
  • Clientes individuais ou empresariais
  • Reembolso predefinido
  • Seguradora : intermediadora NAO PODE PRESTAR SERVIÇOS
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8
Q

Administradora de beneficios

A
  • Regulamentaçao da ANS
  • Administra planos coletivos OU presta serviços
  • Nao assume o risco de OPERAR: nao financia custos, sem rede propria, credenciada ou referenciada de serviços medico-hospitalares ou odontologicos
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9
Q

Planos acessiveis

A
  • Plano acessivel ao consumidor

- Cumpre exigencias da ANS

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10
Q

Filantropia

A
  • Entidades sem fins lucrativos
  • Operam planos privados
  • Certificado de entidade filantropica junto ao Conselho Nacional de Assistencia Social
  • Declaraçao de utilidade publica federal, estadual ou municipal
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11
Q

Quais instituiçoes terão preferencia para participar da complementaçao do SUS?

A
  • Filantropicas
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12
Q

Lei 8080 Art 21

A

A assistencia à saude é livre à inciativa privada

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13
Q

Lei 8080 Art 22

A

Na prestaçao de serviços privados serão observados os principios eticos e as normas expedidas pelo SUS para o seu funcionamento

Ou seja SUS is the boss bitch

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14
Q

Lei 8080 Art 23

A

É vedada a participaçao direta ou indireta de empresas ou de capitais ESTRANGEIROS na assistencia à saude
- SALVO: doaçoes vinculadas à ONU, cooperaçao tecnica, financiamento e emprestimos

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15
Q

Como deve ser organizada a participaçao complementar da iniciativa privada?

A

Regionalizada e Hierarquizada

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16
Q

Lei 8080 Art 24

A

Quando SUS é insufuciente poderá recorrer aos serviços ofertados pela inciativa privada

  • Contrato ou convenio
  • Respeitadas as normas de direito publico
17
Q

Lei 8080 Art 25

A

Na hipotese do artigo anterior as entidades filantropicas e sem fins lucrativos terão preferencia para participar do SUS

18
Q

Lei 9656/98

A

Dispoe sobre a regulamentaçao dos planos e seguros privados

  • Se deve restituir ao SUS as despesas geradas pelos atendimentos prestados aos beneficiarios das operadoras quando esses sao atencidos em hospitais do sistema publico
  • Regras de doenças cobertas, periodos de cobertura, limita tempo de internaçao, aumento de preços, etc
19
Q

Lei 9961/2000

A

Criaçao da ANS

  • Agencia Nacional de Saude Suplementar
  • Autarquia
  • Vinculada ao MS
  • Prazo de duraçao indeterminado
  • Defende o interesse publico na assistencia suplementar à saude
20
Q

Sistema de Assistencia Medica supletiva - Caracteristicas

A
  • Segmentaçao da atençao contraria à integralidade
  • Desperdicio de recursos de dupla utilizaçao
  • Induçao ao consumo de tecnologia medica sem criterio
  • Regulaçao de assistencia à saude
21
Q

Quais as obrigaçoes que os serviços privados possuem ao serem utilizados pelo SUS?

A
  • Devem se submeter às normas tecnicas, administrativas e diretrizes do SUS
22
Q

Competencias da ANS

A
  • Definir e regulamentar o conceito de doenças e lesoes preexistentes para fins de plano ou seguro de saude
  • Rol de procedimentos de cobertura minina obrigatoria
  • Definir segmentaçao que pode ser contratada pelo consumidor
  • Regras para ressarcimento ao SUS
  • Definiçao de faixa etaria para fins de reajuste
  • Definir atenimento às urgencias e emergencias
23
Q

Reajustes de mensalidade

A
  1. Variaçao de custos: anual, limitada pela ANS

2. Mudança de faixa etaria

24
Q

Calculo para definir o reajuste dos planos de saude

A
  • 2018 aprovada, em vigor 2019
  • Reajuste anual dos planos individuais e familiares é calculado pela ANS
  • Só pode ser aplicado pleas operadoras a partir da data de aniversario de cada contrato
25
Q

Novo Indice d Reajustes dos Planos individuais (IRPI):

A

Se baseia na:

  • Variaçao de despesas medicas
  • Inflaçao geral da economia
  • Beneficios: reduz tempo entre periodo de calculo e periodo de aplicaçao do reajuste, reduçao do Indice de reajuste
26
Q

Carencia

A

Tempo que o individuo tem que esperar para ser atendido pelo plano de saude

  • A partir de quando o usuario poderá utilizar o seu plano após a contrataçao
  • Presente no contrato
27
Q

Tempos de Carencia

A
  1. Ux e Emergencia: 24h
  2. Partos a termo: 300 dias
  3. Demais situaçoes
  • Tempos máximos, a operadora pode exigir tempo menor
28
Q

PLS N502/2017

A
  • Aprovado no Senado Federal
  • Altera leus dos planos de saude (966/98)
  • Eliminar dificuldade de atendimento de ux, inclusive autorizaçao previa
  • Cliente pode ficar isento de cumprimento dos prazos de carencia em casos de Ux e Emergencia
  • Reduz para 120 dias periodo de carencia para internaçao hospitalar
  • EM NOV 2019 - Aguarda aprovaçao na Camara dos Deputados
29
Q

Portabilidade de carencias

A
  • Evita que ao trocar de plano de saude o paciente fique desassistido e volte a ter que cumprir todas as carencias
  • Operadora destino tem 10 dias para analisar o pedido de portabilidade
  • Caso nao responda será considerada valida
30
Q

Normas para portabilidade

A
  1. Plano contratado após Janeiro de 1999 Ou adaptado à lei 9656/98
  2. Contrato ativo atual
  3. Em dia com pagamento
  4. Cumprir prazo minino de permanencia no plano
  5. 1ra portabilidade: 2 anos no plano de origem e 3 anos se tiver cumprido a cobertura parcial temporaria para uma doença ou lesao preexistente(DLP)
  6. 2da portabilidade: Permanencia de 1 ano, 00u 2 caso plano atual tenha novas coberturas
  7. Plano destino com preço compativel com plano atual
31
Q

Cobertura Parcial Temporaria (CPT)

A

É a suspensão da cobertura por periodo ininterrupto de até 24 meses

  • Procedimentos de alta complexidade
  • Leitos de alta tecnologia
  • Cx relacionadas a DLP
32
Q

Rol de Procedimentos Medicos

A

Atualizado em Dez 2018

Preventiva (15 decks)

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