Sistema de Saude Suplementar

Question 1

Composiçao do Setor de Saude Suplementar

Answer 1

• Planos privados
• Prestadores de serviços: hospitais, clinicas, labs, consultorios
• Beneficiarios de planos de saude

Question 2

Tipos de sistemas de saude

Answer 2

1. Inteiramente ou Majoritariamente publicos
2. Seguro social obrigatorio
3. Privado

Question 3

Modalidades de planos e seguros privados de assistencia à saude

Answer 3

1. Medicina de grupo
2. Cooperativas medicas
3. Planos de saude de empresas
4. Seguro- saude

Question 4

Medicina de grupo

Answer 4

47% do mercado de serviços privados

• Empresa privada criada por proprietarios ou socios de hospitais
• Atençao: Unidade propria
• Profissionais: Empregados pela empresa
• Clientes: individuos ou empresas
• Comercializam planos de saude

Question 5

Cooperativas medicas

Answer 5

27% do mercado

- Profissionais medicos vinculados à cooperativas - cooperados
I Sociedade de pessoas e nao de capital
II Numero limitado de socios
III Nao produz lucros
IV Nao sujeita à falencia
V Adesão voluntaria

Question 6

Planos de saude de empresas

Answer 6

• Combinaçao de serviços de autogestao e compra de serviços de terceiros
• 20%
  AUTOGESTAO
• Assistencia voltada à empregados de empresas e familiares
• Organizados pela empresa ou outra organizaçao
• Patrocinada ou nao: empresa que emprega paga parte da assistencia ou nao

Question 7

Seguro-Saude

Answer 7

• Cobertura por indenizaçao ao segurado ou terceiros
• 8%
• Clientes individuais ou empresariais
• Reembolso predefinido
• Seguradora : intermediadora NAO PODE PRESTAR SERVIÇOS

Question 8

Administradora de beneficios

Answer 8

• Regulamentaçao da ANS
• Administra planos coletivos OU presta serviços
• Nao assume o risco de OPERAR: nao financia custos, sem rede propria, credenciada ou referenciada de serviços medico-hospitalares ou odontologicos

Question 9

Planos acessiveis

Answer 9

• Plano acessivel ao consumidor

- Cumpre exigencias da ANS

Question 10

Filantropia

Answer 10

• Entidades sem fins lucrativos
• Operam planos privados
• Certificado de entidade filantropica junto ao Conselho Nacional de Assistencia Social
• Declaraçao de utilidade publica federal, estadual ou municipal

Question 11

Quais instituiçoes terão preferencia para participar da complementaçao do SUS?

Answer 11

• Filantropicas

Question 12

Lei 8080 Art 21

Answer 12

A assistencia à saude é livre à inciativa privada

Question 13

Lei 8080 Art 22

Answer 13

Na prestaçao de serviços privados serão observados os principios eticos e as normas expedidas pelo SUS para o seu funcionamento

Ou seja SUS is the boss bitch

Question 14

Lei 8080 Art 23

Answer 14

É vedada a participaçao direta ou indireta de empresas ou de capitais ESTRANGEIROS na assistencia à saude
- SALVO: doaçoes vinculadas à ONU, cooperaçao tecnica, financiamento e emprestimos

Question 15

Como deve ser organizada a participaçao complementar da iniciativa privada?

Answer 15

Regionalizada e Hierarquizada

Question 16

Lei 8080 Art 24

Answer 16

Quando SUS é insufuciente poderá recorrer aos serviços ofertados pela inciativa privada

• Contrato ou convenio
• Respeitadas as normas de direito publico

Question 17

Lei 8080 Art 25

Answer 17

Na hipotese do artigo anterior as entidades filantropicas e sem fins lucrativos terão preferencia para participar do SUS

Question 18

Lei 9656/98

Answer 18

Dispoe sobre a regulamentaçao dos planos e seguros privados

• Se deve restituir ao SUS as despesas geradas pelos atendimentos prestados aos beneficiarios das operadoras quando esses sao atencidos em hospitais do sistema publico
• Regras de doenças cobertas, periodos de cobertura, limita tempo de internaçao, aumento de preços, etc

Question 19

Lei 9961/2000

Answer 19

Criaçao da ANS

• Agencia Nacional de Saude Suplementar
• Autarquia
• Vinculada ao MS
• Prazo de duraçao indeterminado
• Defende o interesse publico na assistencia suplementar à saude

Question 20

Sistema de Assistencia Medica supletiva - Caracteristicas

Answer 20

• Segmentaçao da atençao contraria à integralidade
• Desperdicio de recursos de dupla utilizaçao
• Induçao ao consumo de tecnologia medica sem criterio
• Regulaçao de assistencia à saude

Question 21

Quais as obrigaçoes que os serviços privados possuem ao serem utilizados pelo SUS?

Answer 21

• Devem se submeter às normas tecnicas, administrativas e diretrizes do SUS

Question 22

Competencias da ANS

Answer 22

• Definir e regulamentar o conceito de doenças e lesoes preexistentes para fins de plano ou seguro de saude
• Rol de procedimentos de cobertura minina obrigatoria
• Definir segmentaçao que pode ser contratada pelo consumidor
• Regras para ressarcimento ao SUS
• Definiçao de faixa etaria para fins de reajuste
• Definir atenimento às urgencias e emergencias

Question 23

Reajustes de mensalidade

Answer 23

1. Variaçao de custos: anual, limitada pela ANS

2. Mudança de faixa etaria

Question 24

Calculo para definir o reajuste dos planos de saude

Answer 24

• 2018 aprovada, em vigor 2019
• Reajuste anual dos planos individuais e familiares é calculado pela ANS
• Só pode ser aplicado pleas operadoras a partir da data de aniversario de cada contrato

Question 25

Novo Indice d Reajustes dos Planos individuais (IRPI):

Answer 25

Se baseia na: - Variaçao de despesas medicas - Inflaçao geral da economia - Beneficios: reduz tempo entre periodo de calculo e periodo de aplicaçao do reajuste, reduçao do Indice de reajuste

Question 26

Carencia

Answer 26

Tempo que o individuo tem que esperar para ser atendido pelo plano de saude - A partir de quando o usuario poderá utilizar o seu plano após a contrataçao - Presente no contrato

Question 27

Tempos de Carencia

Answer 27

1. Ux e Emergencia: 24h 2. Partos a termo: 300 dias 3. Demais situaçoes - Tempos máximos, a operadora pode exigir tempo menor

Question 28

PLS N502/2017

Answer 28

- Aprovado no Senado Federal - Altera leus dos planos de saude (966/98) - Eliminar dificuldade de atendimento de ux, inclusive autorizaçao previa - Cliente pode ficar isento de cumprimento dos prazos de carencia em casos de Ux e Emergencia - Reduz para 120 dias periodo de carencia para internaçao hospitalar - EM NOV 2019 - Aguarda aprovaçao na Camara dos Deputados

Question 29

Portabilidade de carencias

Answer 29

- Evita que ao trocar de plano de saude o paciente fique desassistido e volte a ter que cumprir todas as carencias - Operadora destino tem 10 dias para analisar o pedido de portabilidade - Caso nao responda será considerada valida

Question 30

Normas para portabilidade

Answer 30

1. Plano contratado após Janeiro de 1999 Ou adaptado à lei 9656/98 2. Contrato ativo atual 3. Em dia com pagamento 4. Cumprir prazo minino de permanencia no plano 5. 1ra portabilidade: 2 anos no plano de origem e 3 anos se tiver cumprido a cobertura parcial temporaria para uma doença ou lesao preexistente(DLP) 6. 2da portabilidade: Permanencia de 1 ano, 00u 2 caso plano atual tenha novas coberturas 7. Plano destino com preço compativel com plano atual

Question 31

Cobertura Parcial Temporaria (CPT)

Answer 31

É a suspensão da cobertura por periodo ininterrupto de até 24 meses - Procedimentos de alta complexidade - Leitos de alta tecnologia - Cx relacionadas a DLP

Question 32

Rol de Procedimentos Medicos

Answer 32

Atualizado em Dez 2018