Sistema de Saude Suplementar Flashcards
Composiçao do Setor de Saude Suplementar
- Planos privados
- Prestadores de serviços: hospitais, clinicas, labs, consultorios
- Beneficiarios de planos de saude
Tipos de sistemas de saude
- Inteiramente ou Majoritariamente publicos
- Seguro social obrigatorio
- Privado
Modalidades de planos e seguros privados de assistencia à saude
- Medicina de grupo
- Cooperativas medicas
- Planos de saude de empresas
- Seguro- saude
Medicina de grupo
47% do mercado de serviços privados
- Empresa privada criada por proprietarios ou socios de hospitais
- Atençao: Unidade propria
- Profissionais: Empregados pela empresa
- Clientes: individuos ou empresas
- Comercializam planos de saude
Cooperativas medicas
27% do mercado
- Profissionais medicos vinculados à cooperativas - cooperados I Sociedade de pessoas e nao de capital II Numero limitado de socios III Nao produz lucros IV Nao sujeita à falencia V Adesão voluntaria
Planos de saude de empresas
- Combinaçao de serviços de autogestao e compra de serviços de terceiros
- 20%
AUTOGESTAO - Assistencia voltada à empregados de empresas e familiares
- Organizados pela empresa ou outra organizaçao
- Patrocinada ou nao: empresa que emprega paga parte da assistencia ou nao
Seguro-Saude
- Cobertura por indenizaçao ao segurado ou terceiros
- 8%
- Clientes individuais ou empresariais
- Reembolso predefinido
- Seguradora : intermediadora NAO PODE PRESTAR SERVIÇOS
Administradora de beneficios
- Regulamentaçao da ANS
- Administra planos coletivos OU presta serviços
- Nao assume o risco de OPERAR: nao financia custos, sem rede propria, credenciada ou referenciada de serviços medico-hospitalares ou odontologicos
Planos acessiveis
- Plano acessivel ao consumidor
- Cumpre exigencias da ANS
Filantropia
- Entidades sem fins lucrativos
- Operam planos privados
- Certificado de entidade filantropica junto ao Conselho Nacional de Assistencia Social
- Declaraçao de utilidade publica federal, estadual ou municipal
Quais instituiçoes terão preferencia para participar da complementaçao do SUS?
- Filantropicas
Lei 8080 Art 21
A assistencia à saude é livre à inciativa privada
Lei 8080 Art 22
Na prestaçao de serviços privados serão observados os principios eticos e as normas expedidas pelo SUS para o seu funcionamento
Ou seja SUS is the boss bitch
Lei 8080 Art 23
É vedada a participaçao direta ou indireta de empresas ou de capitais ESTRANGEIROS na assistencia à saude
- SALVO: doaçoes vinculadas à ONU, cooperaçao tecnica, financiamento e emprestimos
Como deve ser organizada a participaçao complementar da iniciativa privada?
Regionalizada e Hierarquizada
Lei 8080 Art 24
Quando SUS é insufuciente poderá recorrer aos serviços ofertados pela inciativa privada
- Contrato ou convenio
- Respeitadas as normas de direito publico
Lei 8080 Art 25
Na hipotese do artigo anterior as entidades filantropicas e sem fins lucrativos terão preferencia para participar do SUS
Lei 9656/98
Dispoe sobre a regulamentaçao dos planos e seguros privados
- Se deve restituir ao SUS as despesas geradas pelos atendimentos prestados aos beneficiarios das operadoras quando esses sao atencidos em hospitais do sistema publico
- Regras de doenças cobertas, periodos de cobertura, limita tempo de internaçao, aumento de preços, etc
Lei 9961/2000
Criaçao da ANS
- Agencia Nacional de Saude Suplementar
- Autarquia
- Vinculada ao MS
- Prazo de duraçao indeterminado
- Defende o interesse publico na assistencia suplementar à saude
Sistema de Assistencia Medica supletiva - Caracteristicas
- Segmentaçao da atençao contraria à integralidade
- Desperdicio de recursos de dupla utilizaçao
- Induçao ao consumo de tecnologia medica sem criterio
- Regulaçao de assistencia à saude
Quais as obrigaçoes que os serviços privados possuem ao serem utilizados pelo SUS?
- Devem se submeter às normas tecnicas, administrativas e diretrizes do SUS
Competencias da ANS
- Definir e regulamentar o conceito de doenças e lesoes preexistentes para fins de plano ou seguro de saude
- Rol de procedimentos de cobertura minina obrigatoria
- Definir segmentaçao que pode ser contratada pelo consumidor
- Regras para ressarcimento ao SUS
- Definiçao de faixa etaria para fins de reajuste
- Definir atenimento às urgencias e emergencias
Reajustes de mensalidade
- Variaçao de custos: anual, limitada pela ANS
2. Mudança de faixa etaria
Calculo para definir o reajuste dos planos de saude
- 2018 aprovada, em vigor 2019
- Reajuste anual dos planos individuais e familiares é calculado pela ANS
- Só pode ser aplicado pleas operadoras a partir da data de aniversario de cada contrato
Novo Indice d Reajustes dos Planos individuais (IRPI):
Se baseia na:
- Variaçao de despesas medicas
- Inflaçao geral da economia
- Beneficios: reduz tempo entre periodo de calculo e periodo de aplicaçao do reajuste, reduçao do Indice de reajuste
Carencia
Tempo que o individuo tem que esperar para ser atendido pelo plano de saude
- A partir de quando o usuario poderá utilizar o seu plano após a contrataçao
- Presente no contrato
Tempos de Carencia
- Ux e Emergencia: 24h
- Partos a termo: 300 dias
- Demais situaçoes
- Tempos máximos, a operadora pode exigir tempo menor
PLS N502/2017
- Aprovado no Senado Federal
- Altera leus dos planos de saude (966/98)
- Eliminar dificuldade de atendimento de ux, inclusive autorizaçao previa
- Cliente pode ficar isento de cumprimento dos prazos de carencia em casos de Ux e Emergencia
- Reduz para 120 dias periodo de carencia para internaçao hospitalar
- EM NOV 2019 - Aguarda aprovaçao na Camara dos Deputados
Portabilidade de carencias
- Evita que ao trocar de plano de saude o paciente fique desassistido e volte a ter que cumprir todas as carencias
- Operadora destino tem 10 dias para analisar o pedido de portabilidade
- Caso nao responda será considerada valida
Normas para portabilidade
- Plano contratado após Janeiro de 1999 Ou adaptado à lei 9656/98
- Contrato ativo atual
- Em dia com pagamento
- Cumprir prazo minino de permanencia no plano
- 1ra portabilidade: 2 anos no plano de origem e 3 anos se tiver cumprido a cobertura parcial temporaria para uma doença ou lesao preexistente(DLP)
- 2da portabilidade: Permanencia de 1 ano, 00u 2 caso plano atual tenha novas coberturas
- Plano destino com preço compativel com plano atual
Cobertura Parcial Temporaria (CPT)
É a suspensão da cobertura por periodo ininterrupto de até 24 meses
- Procedimentos de alta complexidade
- Leitos de alta tecnologia
- Cx relacionadas a DLP
Rol de Procedimentos Medicos
Atualizado em Dez 2018
