Sindromi mieloproliferative croniche Ph-

Question 1

quale elementi ci permettono di calcolare il rischio di evoluzione della PV e della TE in LAM?

Answer 1

IPSS score per stadiazione:
1. età maggiore di 65 anni,
2. presenza di sintomi costituzionali [Sintomi B]
3. emoglobina inferiore a 10 g/dl alla diagnosi
4. un numero di globuli bianchi superiore a 25 mila
5. un numero di blasti circolanti (evidenziabili attraverso le CD34) maggiore dell’1%

anomalie complesse con prevalenza delle delezioni dei cromosomi 5, 7, 17, alterazioni della p53
costantemente sintomi sistemici

Question 2

approccio al pz con poliglobulia (tutti gli esami)

Answer 2

a partire dalle cause secondarie e primarie

Question 3

criteri di diagnosi PV e terapia

Answer 3

Valori di emoglobina di almeno 16,5 g/dl nell’uomo o 16 g/dl nella donna, oppure un ematocrito
maggiore del 49% nell’uomo o del 48% nella donna
- Biopsia del midollo osseo → vi è una caratteristica panmielosi, cioè un incremento importante
della proliferazione a carico di tutte e 3 le linee cellulari (mieloide, eritroide e megacariocitaria).
- Presenza della mutazione JAK2V617F.
criteri minori: diminuzione EPO

Question 4

criteri diagnostici mielofibrosi

Answer 4

Istologia → presenza di fibrosi a livello del midollo osseo, assieme a tutta una serie di displasie
in particolar modo a carico dei megacariociti, che si presentano in cluster lassi con nuclei
displastici. Ma ciò che principalmente caratterizza la condizione è la fibrosi, che può essere
graduata da 1 a 4 in base alla quantità di fibre che si accumulano nel midollo osseo; il progressivo
accumulo di queste fibre determinerà un’insufficienza emopoietica
- Biologia molecolare → presenza di mutazioni JAK2V617F, CALR, MPL
- Criteri WHO incompatibili con PV, PMF o altre neoplasie mieloidi (punto non citato dal
professore ma presente nell’immagine in basso)
Tra i criteri minori possiamo avere
* Leucocitosi
* Incremento dell’LDH
* Anemia
* Leucoeritroblastosi

Question 5

emocromo normale- quali patologie ematologiche possono avere un emocromo normale

Answer 5

mielofibrosi secondaria a PV

Question 6

quante forme di mielofibrosi esistono?

Answer 6

4 gradi

Question 7

sintomatologia policitemia vera

Answer 7

trombosi
eventi emorragici
Segni e sintomi legati alla mieloproliferazione, abbastanza classici:
o incremento dell’uricemia che può determinare lo sviluppo di calcoli o di gotta
o incremento dell’LDH
o l’eritrosi del volto (quindi un aspetto fiammeggiante)
o splenomegalia, in particolar modo nella PV e assai raramente nella TE.
sintomi sistemici

Question 8

terapia PV

Answer 8

basso rischio cardiovascolare:
antiaggreganti, salassi

alto rischio vascolare : citoriduzione(idrossiurea, interferoni,buxolitiniv, busulfano, ruxolitinib) antiaggreganti

Question 9

fisopatologia della splenomegalia della mielofibrosi primaria

Answer 9

migrazione cellule immature verso la milza e il fegato.
compressione stomaco e ipertensione polmonare

Question 10

clinica mielofibrosi

Answer 10

segni e sintomi legati alla ieloproliferazione o difetto dell’emopoiesi
sintomi sitemici
manifestazioni cardiovascolari

Question 11

funzione delle Jak2 (PV, TE e mielofibrosi)

Answer 11

Il gene JAK2 normalmente è deputato
ai meccanismi di fosforilazione del
recettore dell’eritropoietina (e del
recettore MPL della trombopoietina,
ndr). Quando il recettore lega la
molecola si assiste sia a delle mutazioni
conformazionali stechiometriche che ad
alcune reazioni biochimiche, per cui le
due proteine JAK2, che sono presenti
nella porzione intracitoplasmatica del
recettore, determinano una
fosforilazione del recettore. Abbiamo
imparato che quando c’è la
fosforilazione di un qualsiasi substrato
questo viene attivato, diventando un effettore di segnali di proliferazione e di differenziamento cellulare
a livello nucleare. Come conseguenza, il midollo produrrà più globuli rossi o più piastrine a seconda
della nostra necessità. È come una sorta di interruttore che l’eritropoietina o la trombopoietina sono in
grado di accendere o di spegnere. Quando invece c’è una mutazione del gene JAK2, questo determina
una fosforilazione costante dei substrati che determina una continua attivazione del pathway a valle di
questa mutazione, per cui la cellula rimane sempre attivata in senso proliferativo.

Question 12

donna con 550.000 piastrine

Answer 12

piastrinosi in generale e TE

Question 13

emocromo con piastrinosi isolata

Answer 13

TE o forme piastrinosi secondaria (dd tra queste: ricerca delle mutazioni ed escludere la bcr-abl della LMC)

Question 14

criteri TE

Answer 14

Piastrine costantemente sopra le 450 000
* Una mutazione molecolare di JAK2, di CALR o di MPL
* Una biopsia che evidenzi le caratteristiche istologiche della Trombocitemia essenziale, che sono
rappresentate fondamentalmente dall’ incremento dei megacariociti → sono megacariociti sono
dimensionalmente più grandi del normale e maturi, cioè non hanno delle caratteristiche
displastiche, che invece vedremo soprattutto nella Mielofibrosi
* Criteri WHO incompatibili con PV, PMF o altre neoplasie mieloidi (punto non citato dal
professore ma presente nell’immagine in basso)

Question 15

approccio terapeutico TE

Answer 15

in base al rischio ( esempi di farmaci citoridutivi/ mielosopressivi - interferon oncocarbide- scegli l’uno o l’altro in base agli effetti collaterali)

Question 16

DD PV, TE, e MFP

Answer 16

istologia

Question 17

terapia mielofibrosi

Answer 17

sia trattato in maniera supportiva;
➢ se è anemico va trasfuso, oppure va data l’eritropoietina. Anche gli androgeni anabolizzanti
possono avere un ruolo nel migliorare l’anemia. (La slide cita anche i corticosteroidi ed i farmaci
immunomodulatori.)
➢ (Slide → Per splenomegalia, leucocitosi e piastrinosi la terapia di prima linea è rappresentata
dall’Idrossiurea. Altri farmaci utilizzabili sono gli alchilanti (Busulfano, Melphalan) e la
Cladribina, gravati però da un maggior rischio di mielosoppressione.)
➢ Per quanto riguarda la splenomegalia cerchiamo di sgonfiare un pochino la milza di questi
pazienti. Dobbiamo usare anche in questo caso l’idrossiurea, mentre non ha molto senso irradiare
la milza perché dopo qualche mese riprende a gonfiarsi. L’asportazione della milza è
estremamente pericolosa perché espone il paziente a un rischio di mortalità elevato. Quindi in
genere si preferisce non toccare la milza, a meno che non si rompa o non vada incontro a delle
lesioni spontanee, a degli infarti splenici o a dei traumatismi accidentali che ne richiedano
l’asportazione. La splenectomia, quindi, è indicata solamente in questi casi.
(Slide → La splenectomia è indicata solo in caso di splenomegalia massiva sintomatica refrattaria
alla terapia citoriduttiva, con anemia trasfusione-dipendente, piastrinopenia severa o
ipertensione portale sintomatica.)
➢ Il trapianto allogenico di cellule staminaliemopoietiche viene riservato ai pazienti più giovani,
generalmente di età inferiore ai 60 anni, e a quelli che hanno una patologia più aggressiva e
rapidamente progressiva, perché il trapianto nella Mielofibrosi è gravato da complicanze.

Question 18

cause di fatigue (astenia)

Answer 18

mielofibrosi, l’anemia (che può essere causata dalla chemioterapia, dalla radioterapia o dallo stesso tumore), i disturbi del metabolismo che possono insorgere come risposta al tumore e che rendono meno efficiente il modo in cui l’organismo produce energia, le terapie che possono indurre diversi cambiamenti in grado di generare la fatigue, i problemi alimentari (nausea, vomito, perdita di appetito); il dolore; i disturbi del sonno e la sofferenza psichica.

Question 19

in quale patologie usiamo il Ruxolitinib in seconda linea?

Answer 19

PR e GVHD acuta e cronica

Question 20

Striscio di sangue periferico PV

Answer 20

eritrocitosi, HCT alto, possibile aumento dei GB e delle piastrine

Question 21

striscio di sangue periferico mielofibrosi

Answer 21

leucoeritroblastosi (eritroblasti e forme mieloidi immature circolanti)-mieloblasti, dacriociti

Question 22

striscio di sangue periferico TE

Answer 22

piastrinosi (DD con la LMC, in cui riscontro oltre che piastrinosi anche una possibile leucocitosi e una basofilia )