SÍNDROMES PUPILARES Flashcards
REFLEXO FOTOMOTOR
Quais células participam desse reflexo?
Há quantos neurônios/sinapses nessa via?
Qual trajeto que eles percorrem?
Fotorreceptores da retina -> células bipolares -> células ganglionares -> NO (1º neurônio da via do reflexo pupilar) -> quiasma -> trato óptico -> núcleo pré-tectal do mesencéfalo (2º neurônio da via, faz a primeira sinapse aqui) -> núcleo de Edinger-Westphal (núcleo acessório do oculomotor), 3º neurônio da via, faz a segunda sinapse -> divisão inferior do III nervo – fibras parassimpáticas -> gânglio ciliar (4º neurônio, terceira sinapse) -> nervo ciliares curtos
REFLEXO FOTOMOTOR
Onde termina a via aferente e inicia a via eferente?
Eferente inicia no núcleo pré-tectal do mesencéfalo, antes dele é via aferente
O núcleo pré-tectal do mesencéfalo envia fibras para o olho ipsilateral ou contralateral?
Ambos
REFLEXO DE PERTO
Quais células participam desse reflexo?
Há quantos neurônios/sinapses nessa via?
Qual trajeto que eles percorrem?
Fotorreceptores -> bipolares -> ganglionares -> NO -> quiasma -> trato óptico -> corpo geniculado lateral -> córtex visual na região occipital -> núcleo pré-tectal ventral -> Edinger-Westphal ambos os lados -> pré-ganglionares parassimpático -> gânglio ciliar -> nervos ciliares curtos
Quais são as raízes que formam o gânglio ciliar?
Quais suas funções?
RAIZ MOTORA
Parassimpática
Única que faz sinapse (a parassimpática, para)
Chega através da divisão inferior do NC III (oculomotor)
Contrai esfíncter da íris = miose
Contrai musculo ciliar = acomodação
RAIZ SENSITIVA
Não faz sinapse, só passa por ali
Chega através do ramo nasociliar do NC VI (trigêmeo)
RAIZ SIMPÁTICA
Não faz sinapse, só passa por ali
Chega através do gânglio cervical superior → plexo carotídeo
Estimula dilatador da íris = midríase
Medicações anticolinérgicas
Como fica a pupila em relação ao estímulo luminoso, estímulo para perto e ao uso de pilocarpina?
Os anticolinérgicos como atropina, escopolamina, tropicamida, ciclopentolato, beladona, ipratrópio fazem midríase não responsiva ao estimulo luminoso, estímulo de perto e pilocarpina porque o esfíncter está bloqueado
Medicações simpaticomiméticos
Como fica a pupila em relação ao estímulo luminoso, estímulo para perto e ao uso de pilocarpina?
Os simpaticomiméticos como fenil, adrenalina, nafazolina, hidroxiafentemina, cocaína faz midríase mas que responde a luz e ao estimulo com pilocarpina porque o esfíncter está livre, somente o dilatador que foi hiperestimulado; também faz vasoconstricao e retração palpebral pelo estimulo simpático
Em região da via óptica pode ocorrer lesão que cause anisocoria?
lesão na via EFERENTE (as aferentes não causam anisocoria – lesão de NO, quiasma não causam!!!)
Anisocoria
O que cada comportamento no teste claro-escuro irá indicar?
Claro = escuro: provavelmente anisocoria fisiológica/essencial (nasceu com essa diferença no tamanho das pupilas)
Escuro > claro: pensar em lesão simpática (Horner)
Claro < escuro: pensar em lesão parassimpática
Síndrome pupilares que causam dissociação luz-perto
Pupila de Adie
Pupil de Argyll-Robertson
Síndrome de Parinaud
ANISOCORIA FISIOLÓGICA OU ESSENCIAL
Comportamento no teste claro-escuro
Diferença de tamanho entre pupilas
Oscilação ao longo dos dias (presente/ausente)
Outros achados associados
Proporcional no claro e no escuro (pode ser mais aparente no escuro)
Diferença <0,5-1mm
Pode oscilar ao longo dos dias
Todo o restante normal – reflexos, MOE, ausência de ptose
PUPILA DE MARCUS GUNN
O que é?
Quais causas?
Epônimo para DPAR
Lesões unilaterais no NO
DPAR
Lesão no quiasma ou via óptica ou corpo geniculado lateral podem causar? Se sim, qual olho será acometido (ipsilateral/contralateral)
Quiasma e trato óptico sim/ CGL não
Lesões em quiasma com defeito de CV assimétrico (o olho com maior perda vai ser o olho com DPAR)
Lesões de trato óptico o DPAR é contralateral – a maior parte das fibras, que são as nasais, são contralaterais
NÃO HÁ a partir do corpo geniculado lateral – via pupilar já se desprendeu da óptica
Pupila amaurótico
Causas
Como estão os reflexos fotomotores?
Causa anisocoria?
Lesão de via aferente, olho NPL
Direto ausente e consensual presente no olho afetado
Não causa anisocoria (lesão aferente!)
PUPILA NA PARALISIA OCULOMOTORA COMPLETA
Clínica
O que acontece ao pingar pilocarpina 0,1%?
Anisocoria pior no claro
Reflexo motor direto e consensual ausentes nesse lado
Reflexo de perto ausente
Ptose palpebral – musculo levantador da pálpebra superior
Estrabismo divergente – predomina ação do abducente
Responde a pilocarpina diluída (0,1%) porque existe uma hipersensibilidade denervacional
Paresia de adução, elevação e abaixamento
PUPILA NA PARALISIA OCULOMOTORA COMPLETA
E qual neurônio da via pupilar ocorre a lesão?
Lesão parassimpática pré-ganglionar, ou seja, pré gânglio ciliar – oculomotor leva do núcleo de Edimber até gânglio
PARALISIA OCULOMOTORA COMPLETA COM ACOMETIMENTO DE PUPILA
Causa mais comum
Aneurisma de artéria comunicante posterior = mais comum -> angioRM/angioTC de urgência
PUPILA DE ADIE
Clínica
- simetria de pupilas
- reflexo fotomotor
- reflexo de acomodação-miose
- achados na lâmpada de fenda
- teste com pilocarpina 0,125%
Anisocoria maior no claro
Reflexos fotomotores reduzidos no olho afetado – mas o consensual do outro olho está preservado (porque a via aferente está preservada)
Reflexo de perto presente e tônico (significa que contrai com força e demora para relaxar) – secundário a regeneração aberrante, em que fibras que iriam para o musculo ciliar normalmente, após a lesão, passam a ir para o esfíncter da íris
Dificuldade para ver de perto – perde a acomodação com a regeneração aberrante porque perde as fibras que iam para o musculo ciliar
Movimentos pupilares vermiformes á luz – com a regeneração aberrante, parte do esfíncter da íris esta inervado e parte não, isso causa esses movimentos estranhos da periferia da luz (tem que ser luz bem forte)
Hipersensibilidade dos receptores parassimpáticos – como tem poucos, ficam mais sensíveis para tentar compensar; quando pingar pilocarpina diluída a 0,125% (estímulo fraco), a pupila doente contrai, porque os receptores estão ávidos, enquanto o olho normal não responde
PUPILA DE ADIE
Em qual neurônio da via pupilar ocorre a lesão?
Lesão parassimpática pós-ganglionar a nível do gânglio ciliar
Pupila de Adie
Epidemiologia e achados sistêmicos
Mulheres jovens
Unilateral
Redução dos reflexos tendinosos
Pupila de Adie
Causas
Idiopática – dai chama de Adie (se não, chama de pupila tônica)
Trauma
Infecções como varicela
DM
Disautonomias
PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON
Comum em qual doença? Quais outras causas?
Comum na neurossífilis
Outras: DM, doenças degenerativas, tumores
PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON
Clínica
Reflexo fotomotor abolido/diminuído nos dois olhos, de perto preservado em ambos os olhos = dissociação luz-perto
Pupilas pequenas e anisocóricas
PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON
Lesão em qual região da via pupilar?
Lesão rostral ao núcleo do oculomotor, ou seja, mais superior (em direção ao encéfalo), não pega as fibras do reflexo de perto
SÍNDROME DE PARINAUD
Clínica
Paralisia do olhar conjungado vertical para cima – nenhum dos dois olhos consegue olhar para cima
Nistagmo convergente/retratório ao tentar olhar para cima
Retração palpebral – sinal de Collier
Dissociação luz-perto – fotomotor reduzido e de perto preservado, porque a via de perto passa mais ventral no mesencéfalo então não são acometidas, enquanto a fotomotor passa dorsal
SÍNDROME DE PARINAUD
Qual outro nome?
SÍNDROME DE PARINAUD ou DO MESENCÉFALO DORSAL
SÍNDROME DE PARINAUD ou DO MESENCÉFALO DORSAL
Lesão ocorre em que local?
Lesão na comissura posterior (que fica no mesencéfalo dorsal) – faz parte do centro do olhar conjugado vertical
SÍNDROME DE PARINAUD ou DO MESENCÉFALO DORSAL
Causas
CAUSAS
Tumor de pineal
AVC
Esclerose múltipla
Hidrocefalia
SÍNDROME DE HORNER
Ocorre por lesão em qual ponto da via simpática?
Lesão em qualquer ponto da via simpática ocular
Via simpática ocular é formada por quantos neurônios? Qual é cada um deles?
3 neurônios
1º: sai do hipotálamo, percorre tronco e medula, faz sinapse entre C8 e T2 no centro cilioespinal de Budge
2º: sai do Budge e vai até o gânglio cervical superior, onde acontece a segunda sinapse
3º: sai do gânglio cervical superior e vai ate o dilatador da pupila
Via simpática ocular decussa em algum momento?
Não decussa, ou seja, lesão no lado esquerdo causa Horner no lado esquerdo
Causas de acometimento do primeiro neurônio da via simpática ocular
AVCs
Tumores
Síndrome de Wallenberg – AVC que acomete a região mais lateral da medula, na região do centro cilioespinal de Budge
Causas de acometimento do segundo neurônio da via simpática ocular
Tumor de ápice pulmonar (Pancoast)
Alterações de subclávia
Tumor de tireoide
Neuroblastoma/linfoma em crianças
Causas de acometimento do terceiro neurônio da via simpática ocular
Dissecção de carótida – horner doloroso e agudo (cefaleia, dor ocular e cervical)
Lesões em seio cavernoso
Não causam anidrose (perda de sudorese da face) que é característica da Horner
As fibras que vao para as glândulas sudoríparas se desprendem após o gânglio cervical superior e seguem trajeto da carótida externa, e não interna, ou seja, não causa anidrose porque nesse ponto as fibras das glândulas já se desprenderam
Sindrome de Horner
Clínica
Anisocoria maior no escuro – pupila acometida está miótica, no escuro, quando a sadia se dilata, a doente não
Dilation lag – dilatação no escuro acontece, mas é lenta e secundária ao relaxamento do esfíncter da íris, e não por dilatação provocada pelo dilatador
Reflexos pupilares normais – o reflexo só envolve aferente e parassimpático, que estão normais aqui
Ptose leve - <2mm por paralisia do músculo de Muller
Ptose inversa – perda dos retratores da pálpebra inferior
Pseudoenoftlamo – parece que olho esta para dentro, mas é por conta da ptose superior e inferior
Anidrose – se lesão do 1º e 2º neurônio
Heterocromia de íris – nos casos de Horner congênito
Via simpatica participa da pigmentação da íris
Sindrome de Horner
Quais colírios são usados nos testes farmacológicos?
Colírio de cocaína
Colírio de apraclonidina
Colirio de hidroxianfetamina
Síndrome de Horner
Colírio de cocaína
- qual mecanismo de ação?
- o que acontece ao pingar?
- Confirma o diagnóstico?
- Localiza a lesão?
Colírio de cocaína
Bloqueia a recaptação de noradrenalina, aumentando sua disponibilidade
Pupila normal dilata e a Horner não dilata, porque não tem noradrenalina na fenda porque a via está lesionada – independente do neurônio lesado
Confirma diagnóstico mas não localiza lesão
Síndrome de Horner
Colírio de apraclonidina
- qual mecanismo de ação?
- o que acontece ao pingar?
- Confirma o diagnóstico?
- Localiza a lesão?
Agonista alfa-1 adrenergico fraco – justamente o estímulo do dialtador da íris
Receptores ávidos por estímulo na pupila de Horner pela hipersensibilidade de denervação, então ao pingar o olho normal não se contrai (é colírio fraco), mas o olho com
Horner sim 🡪 inversão da anisocoria
Confirma diagnostico, mas não localiza lesão
Síndrome de Horner
Colírio de hidroxianfetamina
- qual mecanismo de ação?
- o que acontece ao pingar?
- Confirma o diagnóstico?
- Localiza a lesão?
Aumenta liberação de noradrenalina na fenda sináptica do 3º neurônio com o dilatador da íris
Se lesão de 1º ou 2º neurônio = aumento de noradrenalina no 3º neurônio consegue fazer a pupila de Horner dilatar
Investiga se é 1º ou 2º fazendo exames de imagem
Se lesão de 3º neurônio = não chega noradrenalina na fenda, aumentar sua liberação não muda nada, pupila de Horner não vai dilatar
NPL + reflexos normais =
NPL + reflexos normais = cegueira cortical se for bilateral, simulação se for unilateral
A partir do quiasma a cegueira sempre é bilateral, porque houve cruzamento das fibras
As causas de cegueira unilateral (retina, NO) causam perda do reflexo
Pupila hemianópsica de Wernicke
Lesão de trato óptico causando hemianopsia homônima contralateral – quando jogar a luz na metade saudável da retina, a pupila contrai; quando na jogar na metade hemianópsica não
