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SÍNDROMES PUPILARES Flashcards

1
Q

REFLEXO FOTOMOTOR

Quais células participam desse reflexo?
Há quantos neurônios/sinapses nessa via?
Qual trajeto que eles percorrem?

A

Fotorreceptores da retina -> células bipolares -> células ganglionares -> NO (1º neurônio da via do reflexo pupilar) -> quiasma -> trato óptico -> núcleo pré-tectal do mesencéfalo (2º neurônio da via, faz a primeira sinapse aqui) -> núcleo de Edinger-Westphal (núcleo acessório do oculomotor), 3º neurônio da via, faz a segunda sinapse -> divisão inferior do III nervo – fibras parassimpáticas -> gânglio ciliar (4º neurônio, terceira sinapse) -> nervo ciliares curtos

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2
Q

REFLEXO FOTOMOTOR

Onde termina a via aferente e inicia a via eferente?

A

Eferente inicia no núcleo pré-tectal do mesencéfalo, antes dele é via aferente

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3
Q

O núcleo pré-tectal do mesencéfalo envia fibras para o olho ipsilateral ou contralateral?

A

Ambos

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4
Q

REFLEXO DE PERTO

Quais células participam desse reflexo?
Há quantos neurônios/sinapses nessa via?
Qual trajeto que eles percorrem?

A

Fotorreceptores -> bipolares -> ganglionares -> NO -> quiasma -> trato óptico -> corpo geniculado lateral -> córtex visual na região occipital -> núcleo pré-tectal ventral -> Edinger-Westphal ambos os lados -> pré-ganglionares parassimpático -> gânglio ciliar -> nervos ciliares curtos

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5
Q

Quais são as raízes que formam o gânglio ciliar?
Quais suas funções?

A

RAIZ MOTORA
Parassimpática
Única que faz sinapse (a parassimpática, para)
Chega através da divisão inferior do NC III (oculomotor)
Contrai esfíncter da íris = miose
Contrai musculo ciliar = acomodação

RAIZ SENSITIVA
Não faz sinapse, só passa por ali
Chega através do ramo nasociliar do NC VI (trigêmeo)

RAIZ SIMPÁTICA
Não faz sinapse, só passa por ali
Chega através do gânglio cervical superior → plexo carotídeo
Estimula dilatador da íris = midríase

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6
Q

Medicações anticolinérgicas

Como fica a pupila em relação ao estímulo luminoso, estímulo para perto e ao uso de pilocarpina?

A

Os anticolinérgicos como atropina, escopolamina, tropicamida, ciclopentolato, beladona, ipratrópio fazem midríase não responsiva ao estimulo luminoso, estímulo de perto e pilocarpina porque o esfíncter está bloqueado

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7
Q

Medicações simpaticomiméticos

Como fica a pupila em relação ao estímulo luminoso, estímulo para perto e ao uso de pilocarpina?

A

Os simpaticomiméticos como fenil, adrenalina, nafazolina, hidroxiafentemina, cocaína faz midríase mas que responde a luz e ao estimulo com pilocarpina porque o esfíncter está livre, somente o dilatador que foi hiperestimulado; também faz vasoconstricao e retração palpebral pelo estimulo simpático

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8
Q

Em região da via óptica pode ocorrer lesão que cause anisocoria?

A

lesão na via EFERENTE (as aferentes não causam anisocoria – lesão de NO, quiasma não causam!!!)

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9
Q

Anisocoria

O que cada comportamento no teste claro-escuro irá indicar?

A

Claro = escuro: provavelmente anisocoria fisiológica/essencial (nasceu com essa diferença no tamanho das pupilas)

Escuro > claro: pensar em lesão simpática (Horner)

Claro < escuro: pensar em lesão parassimpática

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10
Q

Síndrome pupilares que causam dissociação luz-perto

A

Pupila de Adie
Pupil de Argyll-Robertson
Síndrome de Parinaud

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11
Q

ANISOCORIA FISIOLÓGICA OU ESSENCIAL

Comportamento no teste claro-escuro

Diferença de tamanho entre pupilas

Oscilação ao longo dos dias (presente/ausente)

Outros achados associados

A

Proporcional no claro e no escuro (pode ser mais aparente no escuro)

Diferença <0,5-1mm

Pode oscilar ao longo dos dias

Todo o restante normal – reflexos, MOE, ausência de ptose

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12
Q

PUPILA DE MARCUS GUNN

O que é?

Quais causas?

A

Epônimo para DPAR

Lesões unilaterais no NO

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13
Q

DPAR

Lesão no quiasma ou via óptica ou corpo geniculado lateral podem causar? Se sim, qual olho será acometido (ipsilateral/contralateral)

A

Quiasma e trato óptico sim/ CGL não

Lesões em quiasma com defeito de CV assimétrico (o olho com maior perda vai ser o olho com DPAR)

Lesões de trato óptico o DPAR é contralateral – a maior parte das fibras, que são as nasais, são contralaterais

NÃO HÁ a partir do corpo geniculado lateral – via pupilar já se desprendeu da óptica

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14
Q

Pupila amaurótico

Causas

Como estão os reflexos fotomotores?

Causa anisocoria?

A

Lesão de via aferente, olho NPL

Direto ausente e consensual presente no olho afetado

Não causa anisocoria (lesão aferente!)

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15
Q

PUPILA NA PARALISIA OCULOMOTORA COMPLETA

Clínica

O que acontece ao pingar pilocarpina 0,1%?

A

Anisocoria pior no claro

Reflexo motor direto e consensual ausentes nesse lado

Reflexo de perto ausente

Ptose palpebral – musculo levantador da pálpebra superior

Estrabismo divergente – predomina ação do abducente

Responde a pilocarpina diluída (0,1%) porque existe uma hipersensibilidade denervacional

Paresia de adução, elevação e abaixamento

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16
Q

PUPILA NA PARALISIA OCULOMOTORA COMPLETA

E qual neurônio da via pupilar ocorre a lesão?

A

Lesão parassimpática pré-ganglionar, ou seja, pré gânglio ciliar – oculomotor leva do núcleo de Edimber até gânglio

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17
Q

PARALISIA OCULOMOTORA COMPLETA COM ACOMETIMENTO DE PUPILA

Causa mais comum

A

Aneurisma de artéria comunicante posterior = mais comum -> angioRM/angioTC de urgência

18
Q

PUPILA DE ADIE

Clínica

  • simetria de pupilas
  • reflexo fotomotor
  • reflexo de acomodação-miose
  • achados na lâmpada de fenda
  • teste com pilocarpina 0,125%
A

Anisocoria maior no claro

Reflexos fotomotores reduzidos no olho afetado – mas o consensual do outro olho está preservado (porque a via aferente está preservada)

Reflexo de perto presente e tônico (significa que contrai com força e demora para relaxar) – secundário a regeneração aberrante, em que fibras que iriam para o musculo ciliar normalmente, após a lesão, passam a ir para o esfíncter da íris

Dificuldade para ver de perto – perde a acomodação com a regeneração aberrante porque perde as fibras que iam para o musculo ciliar

Movimentos pupilares vermiformes á luz – com a regeneração aberrante, parte do esfíncter da íris esta inervado e parte não, isso causa esses movimentos estranhos da periferia da luz (tem que ser luz bem forte)

Hipersensibilidade dos receptores parassimpáticos – como tem poucos, ficam mais sensíveis para tentar compensar; quando pingar pilocarpina diluída a 0,125% (estímulo fraco), a pupila doente contrai, porque os receptores estão ávidos, enquanto o olho normal não responde

19
Q

PUPILA DE ADIE

Em qual neurônio da via pupilar ocorre a lesão?

A

Lesão parassimpática pós-ganglionar a nível do gânglio ciliar

20
Q

Pupila de Adie

Epidemiologia e achados sistêmicos

A

Mulheres jovens
Unilateral
Redução dos reflexos tendinosos

21
Q

Pupila de Adie

Causas

A

Idiopática – dai chama de Adie (se não, chama de pupila tônica)

Trauma

Infecções como varicela

DM

Disautonomias

22
Q

PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON

Comum em qual doença? Quais outras causas?

A

Comum na neurossífilis

Outras: DM, doenças degenerativas, tumores

23
Q

PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON

Clínica

A

Reflexo fotomotor abolido/diminuído nos dois olhos, de perto preservado em ambos os olhos = dissociação luz-perto

Pupilas pequenas e anisocóricas

24
Q

PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON

Lesão em qual região da via pupilar?

A

Lesão rostral ao núcleo do oculomotor, ou seja, mais superior (em direção ao encéfalo), não pega as fibras do reflexo de perto

25
Q

SÍNDROME DE PARINAUD

Clínica

A

Paralisia do olhar conjungado vertical para cima – nenhum dos dois olhos consegue olhar para cima

Nistagmo convergente/retratório ao tentar olhar para cima

Retração palpebral – sinal de Collier

Dissociação luz-perto – fotomotor reduzido e de perto preservado, porque a via de perto passa mais ventral no mesencéfalo então não são acometidas, enquanto a fotomotor passa dorsal

26
Q

SÍNDROME DE PARINAUD

Qual outro nome?

A

SÍNDROME DE PARINAUD ou DO MESENCÉFALO DORSAL

27
Q

SÍNDROME DE PARINAUD ou DO MESENCÉFALO DORSAL

Lesão ocorre em que local?

A

Lesão na comissura posterior (que fica no mesencéfalo dorsal) – faz parte do centro do olhar conjugado vertical

28
Q

SÍNDROME DE PARINAUD ou DO MESENCÉFALO DORSAL

Causas

A

CAUSAS
Tumor de pineal
AVC
Esclerose múltipla
Hidrocefalia

29
Q

SÍNDROME DE HORNER

Ocorre por lesão em qual ponto da via simpática?

A

Lesão em qualquer ponto da via simpática ocular

30
Q

Via simpática ocular é formada por quantos neurônios? Qual é cada um deles?

A

3 neurônios

1º: sai do hipotálamo, percorre tronco e medula, faz sinapse entre C8 e T2 no centro cilioespinal de Budge

2º: sai do Budge e vai até o gânglio cervical superior, onde acontece a segunda sinapse

3º: sai do gânglio cervical superior e vai ate o dilatador da pupila

31
Q

Via simpática ocular decussa em algum momento?

A

Não decussa, ou seja, lesão no lado esquerdo causa Horner no lado esquerdo

32
Q

Causas de acometimento do primeiro neurônio da via simpática ocular

A

AVCs

Tumores

Síndrome de Wallenberg – AVC que acomete a região mais lateral da medula, na região do centro cilioespinal de Budge

33
Q

Causas de acometimento do segundo neurônio da via simpática ocular

A

Tumor de ápice pulmonar (Pancoast)

Alterações de subclávia

Tumor de tireoide

Neuroblastoma/linfoma em crianças

34
Q

Causas de acometimento do terceiro neurônio da via simpática ocular

A

Dissecção de carótida – horner doloroso e agudo (cefaleia, dor ocular e cervical)

Lesões em seio cavernoso

Não causam anidrose (perda de sudorese da face) que é característica da Horner
As fibras que vao para as glândulas sudoríparas se desprendem após o gânglio cervical superior e seguem trajeto da carótida externa, e não interna, ou seja, não causa anidrose porque nesse ponto as fibras das glândulas já se desprenderam

35
Q

Sindrome de Horner

Clínica

A

Anisocoria maior no escuro – pupila acometida está miótica, no escuro, quando a sadia se dilata, a doente não

Dilation lag – dilatação no escuro acontece, mas é lenta e secundária ao relaxamento do esfíncter da íris, e não por dilatação provocada pelo dilatador

Reflexos pupilares normais – o reflexo só envolve aferente e parassimpático, que estão normais aqui

Ptose leve - <2mm por paralisia do músculo de Muller

Ptose inversa – perda dos retratores da pálpebra inferior

Pseudoenoftlamo – parece que olho esta para dentro, mas é por conta da ptose superior e inferior

Anidrose – se lesão do 1º e 2º neurônio

Heterocromia de íris – nos casos de Horner congênito
Via simpatica participa da pigmentação da íris

36
Q

Sindrome de Horner

Quais colírios são usados nos testes farmacológicos?

A

Colírio de cocaína

Colírio de apraclonidina

Colirio de hidroxianfetamina

37
Q

Síndrome de Horner

Colírio de cocaína
- qual mecanismo de ação?
- o que acontece ao pingar?
- Confirma o diagnóstico?
- Localiza a lesão?

A

Colírio de cocaína

Bloqueia a recaptação de noradrenalina, aumentando sua disponibilidade

Pupila normal dilata e a Horner não dilata, porque não tem noradrenalina na fenda porque a via está lesionada – independente do neurônio lesado

Confirma diagnóstico mas não localiza lesão

38
Q

Síndrome de Horner

Colírio de apraclonidina
- qual mecanismo de ação?
- o que acontece ao pingar?
- Confirma o diagnóstico?
- Localiza a lesão?

A

Agonista alfa-1 adrenergico fraco – justamente o estímulo do dialtador da íris

Receptores ávidos por estímulo na pupila de Horner pela hipersensibilidade de denervação, então ao pingar o olho normal não se contrai (é colírio fraco), mas o olho com
Horner sim 🡪 inversão da anisocoria

Confirma diagnostico, mas não localiza lesão

39
Q

Síndrome de Horner

Colírio de hidroxianfetamina
- qual mecanismo de ação?
- o que acontece ao pingar?
- Confirma o diagnóstico?
- Localiza a lesão?

A

Aumenta liberação de noradrenalina na fenda sináptica do 3º neurônio com o dilatador da íris

Se lesão de 1º ou 2º neurônio = aumento de noradrenalina no 3º neurônio consegue fazer a pupila de Horner dilatar

Investiga se é 1º ou 2º fazendo exames de imagem

Se lesão de 3º neurônio = não chega noradrenalina na fenda, aumentar sua liberação não muda nada, pupila de Horner não vai dilatar

40
Q

NPL + reflexos normais =

A

NPL + reflexos normais = cegueira cortical se for bilateral, simulação se for unilateral

A partir do quiasma a cegueira sempre é bilateral, porque houve cruzamento das fibras

As causas de cegueira unilateral (retina, NO) causam perda do reflexo

41
Q

Pupila hemianópsica de Wernicke

A

Lesão de trato óptico causando hemianopsia homônima contralateral – quando jogar a luz na metade saudável da retina, a pupila contrai; quando na jogar na metade hemianópsica não

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