III, IV e VI NERVOS CRANIANOS Flashcards
N. OCULOMOTOR
Origem
Núcleo localizado no mesencéfalo, ao nível do colículo superior e anterior ao arquiduto de Silvius
Quais características de seus subnúcleos?
Subnúcleo do elevador da pálpebra superior: Único que é ímpar, ou seja, só tem 1 que inerva o lado esquerdo e direita; se lesar ele, causa ptose bilateral
Subnúcleo do reto superior: Par e cruzado, ou seja, o subnúcleo do RS esquerdo inerva o RS direito e vice-versa
Subnúcleos dos demais músculos (RM, RI, OI, pupilomotores): Par e não cruzado
N. OCULOMOTOR
Qual nome do subnúcleo pupilomotor?
Edinger-Westphal
Como se divide o oculomotor próximo ao seu trajeto final? O que inerva cada ramo?
2 ramos
Superior = elevador da pálpebra e RS
Inferior = RM, RI, OI, pupilomotores
N. OCULOMOTOR
Seus lesão com frequência leva a dano do _____ pois estão muito próximos
lesão do núcleo do III par com frequência leva IV junto porque estão muito próximos
N. OCULOMOTOR
Quais suas porções
Fasciular
Basilar
Intracavernoso
Intraorbitário
N. OCULOMOTOR
A lesão da porção fascicular pode ocasionar quais síndromes?
Núcleo rubro e substância nigra – se tiver uma lesão desse núcleo = paralisia de III par + Parkinsonismo contralateral = síndrome de Benedikt
Pedúnculo cerebral – por onde passar o trato cortico-espinhal (motricidade) = paralisia de III par + hemiparesia contralateral = síndrome de Weber
Pedúnculo cerebeloso superior - paralisia de III par + ataxia cerebral = síndrome de Nothnagel
Síndrome de Benedikt + Nothnagel = ?
Sd de Claude
N. OCULOMOTOR
Porção basilar
Qual causa importante de lesão nessa porção? Quando desconfiar?
Aneurisma de artéria comunicante posterior
Paralisia isolada do III par (não tem outros nervos perto dessa artéria)
N. OCULOMOTOR
Porção intracavernoso
Quais outras estruturas também estão presentes no seio cavernoso?
IV, V1, V2, VI, ART CAROTIDA INTERNA, FIBRA SIMPÁTICAS
NÃO PASSA: N OPTICO, V3 (RAMO MANDIBULAR) E N FACIAL
O que desconfiar diante de paciente com midríase após TCE?
hematoma epidural
aumenta a pressão intracraniana, a herniação em direção ao forame magno faz com que o úncus (parte medial do lobo temporal) pressione o III par (porção basilar) em direção ao tentório
Causas de lesão do N Oculomotor em sua porção intracarnosa
DM, Síndrome de Tolosa-Hunt (inflamação granulomatosa do seio cavernoso), apoplexia pituitária, tumores, metástases, aneurismas
Lesão nessa região acomete diferentes nervos e vasos = clínica de bagunça neurológica unilateral e simultânea
N. OCULOMOTOR
Porção intraorbitária
Nervo entra na órbita pela ______, por _____ do anel do Zinn
nervo entra na órbita pela fissura orbitária superior, por dentro do anel do Zinn
Síndrome da fissura orbitária superior = síndrome de Rochon Duvignaud
Paralisia III, IV e VI par
Síndrome da fissura orbitária superior = síndrome de Rochon Duvignaud
Paralisia III, IV e VI par
Como é a vascularização do n oculomotor?
Vasa nervorum irriga o centro do nervo
Vasos da pia máter irrigam a periferia do nervo
N OCULOMOTOR
tumoração/aneurisma que comprime a vascularização, acomete pia máter causará qual clínica?
Tumoração/aneurisma que comprime a vascularização, acomete pia máter = paralisia de III par com pupila acometida = urgência
N OCULOMOTOR
Doenças cardiovasculares que acometem vasa nervorum, mas não pia máter causarão qual clínica?
Doenças cardiovasculares acometem vasa nervorum, mas não pia máter = paralisia de III par (especialmente se completa) com pupila preservada
N OCULOMOTOR
Situações em que a pupila está poupada mas deve-se pensar em lesão cirúrgica do III par
paralisia parcial do III nervo com pupila poupada (pode ainda não ter acometido pupila, mas acometer no futuro - pode ser massa em expansão)
Lesões concomitantes de outros nervos
pseudo Von Graefe
O que é esse sinal? Qual sua origem?
Pálpebra elevada na infra-versão
Causado por uma REGENERAÇÃO ABERRANTE do N oculomotor
N OCULOMOTOR
Clínica diante de lesão total
Ptose
Adução prejudicada – inerva RM
Abdução preservada – RL está preservado
Supra-versão prejudicada – inerva RS e OI
Infra-versão parcial porque o OS está preservado, mas o RI não
Se acometer pupila = midríase
Lesão do N oculomotor
Quando complementar com imagem?
Se supeita de lesão cirúrgica = acometimento de pupila, paralisia parcial (pode ser tumor em progressão), outros nervos
RM
Angio-TC/angio-RM – descartar aneurisma
Lesão do N oculomotor
conduta
Microvascular – melhorar controle clínico
Costuma melhorar em até 6m, depois disso avalia necessidade de cirurgia do estrabismo
Causa cirúrgica – intervir
N TROCLEAR
Origem
Mesencéfalo, nível do colículo inferior
N TROCLEAR
Cada núcleo inerva o músculo OS ipsi ou contralateral?
Contralateral –> fibras cruzam no fascículo
Por onde o N oculomotor se exterioriza do SNC?
Saem pela face DORSAL do mesencéfalo – único par craniano que emerge posteriormente
Qual trajeto do N troclear?
Tronco cerebral -> base do crânio -> seio cavernoso (adentra próximo ao III par) -> entra na órbita pela fissura orbitária superior, por fora do anel de Zinn
Etiologias das lesões que podem acometer o IV par
Qual mais comum?
Idiopáticas e congênitas são as mais comuns
Trauma
Microvasculares
Aneurismas e tumores são mais raros
Qual ação do músculo oblíquo superior?
Inciclodução
Infradução (principalmente em adução)
Abdução
Qual sinais da paralisia do IV par?
↑ hipertropia na adução e ↓ na abdução porque a função de infraduzir é principalmente na adução
Supra-versão mais evidente – não tem contrabalanço da infra
Exclicodução – com o OS “paralisado”, o globo ocular vira para fora
Qual posição de cabeça adotada para compensar a paralisia do IV par?
Cabeça inclinada para o lado contralateral para compensar exciclodução
Face virada para o lado contralateral à lesão para tirar o olho posição de adução (adução aumenta hipertropia)
Queixo deprimido para compensar dificuldade de infradução
Paralisia do IV par
Diagnóstico
Clínico
- Avaliar fotos antigas para avaliar se quando criança já tinha essa posição de cabeça – a maioria dos casos é congênito e idiopático
- Muitas vezes só desenvolve a diplopia na meia idade, quando perde a capacidade de fundir a imagem
Complementar com imagem quando não houver:
- História de trauma
- Descompensação de lesão congênita
- Doenças vasculares
- Melhora em 3 meses de evolução – quadros vasculares vão melhorando aos poucos
Paralisia do IV par
Conduta
CONDUTA
Expectante por cerca de 6 meses se não for causa cirúrgica
Avaliar estrabismo após esse período
N ABDUCENTE
Origem
Ponte, anterior ao 4º ventrículo
N ABDUCENTE
Lesão na região do núcleo pode ocasionar qual síndrome?
Quais estruturas são acometidas/ causa quais achados clínicos?
Lesão na região do núcleo pode afetar V, VI, VII e VIII par + formação reticular pôntica paramediana = síndrome de Foville
Alteração de sensibilidade (V)
Dificuldade de abdução (VI)
Paralisia de face (VII)
Alteração vestíbulo-auditiva (VIII)
Lesão na região do fascículo do VI par pode ocasionar qual síndrome?
Quais estruturas são acometidas/ causa quais achados clínicos?
Lesão na região do fascículo pode afetar VI, VII e trato piramidal* = síndrome de Millar-Gubler
Dificuldade de abdução (VI)
Paralisia de face (VII)
* Hemiplegia contralateral
Paralisia isolada do VI par indica lesão do núcleo ou do fascículo? Por quê?
Paralisia isolada do VI par quase nunca é de origem nuclear, porque na origem do núcleo tem muitas estruturas em torno
Quais estruturas estão ao redor do núcleo e do fascículo do VI par?
Trajeto do VI par
Sai no sulco entre ponte e bulbo -> trajeto basilar (adentra no canal de Dorello) -> seio cavernoso -> órbita pela FOS por dentro do anel de Zinn
Causa das leões do VI par
Qual mais comum?
Microvascular – 60%, mais comum
Idiopática
Desmielinizantes
Tumorais
Neurinoma do acústico
Qual sinal radiológico clássico do neuronioma do acústico?
Sinal da casquinha de sorvete
Neurinoma do acústico
Quais achados? (incluindo primeiro sintoma e primeiro sinal)
Primeiro sintoma = perda auditiva
Primeiro sinal = redução da sensibilidade da córnea (trigêmeo)
Paralisia de VI nervo
O que pensar diante de paralisia bilateral de VI par?
Hipertensão intracraniana –> VI par tem longo trajeto e na posição do canal de Dorello e do ligamento petroclinoide há tração quando há HIC
Paralisia bilateral do VI = pesquisar HIC
Síndrome de Gradenigo
O que é?
criança com OMA de repetição que complica com mastoidite
Redução da audição
Paralisia do VI e VII
Qual posição de cabeça decorrente da paralisia do VI par?
Vira a face para o lado da paralisia
A diplopia decorrente da paralisia do VI par é pior ao olhar para longe ou para perto?
Diplopia é para longe, porque quando olhando para longe precisamos fazer divergência do olho, mas como o RL está prejudicado não consegue
Paralisia do VI par
Diagnóstico
Clínico
Tenha um limiar baixo para investigar o paciente, principalmente em <50 anos sem comorbidades
Paralisia do VI par
Tratamento
Identificar e tratar a causa
Conduta oftalmológica expectante nos primeiros 3 meses – depois disso avalia o estrabismo e necessidade de corrigir desvios
CBO 2015
A presença de regeneração aberrante após um quadro de paralisia de nervo óculo motor seria mais compatível com qual dos diagnósticos e etiológico abaixo:
Aneurisma de carótida interna
Diabetes melito
Aneurisma de carótida interna
Regeneração aberrante ocorre em lesões traumáticas ou compreensivas crônicas do terceiro nervo craniano em sua porção intra craniana. Este quadro não é visto em lesões isquêmicas do nervo.
