Síndromes Disabsortivas Flashcards
Definição de síndromes disabsortivas
“Não absorve o que foi digerido” e/ou “Não consegue digerir para absorver”
- Esteatorreia (gordura) → lipase, sais minerais
- Flatulência, fezes ácidas (carboidratos) → amilase, dissacaridases
- Edema (proteína) → pepsina, tripsina
Abordagem diagnóstica das SD
1) Anamnese e EF
2) Confirmar disabsorção:
• Teste quantitativo de gordura fecal: > 7g/dia
• Teste qualitativo de gordura fecal: Sudan III
• Teste semiquantitativo: esteatócrito
3) Tem disabsorção! Diferenciar: problema na absorção ou na digestão?
• D-xilose urinária
- Normal: > 5g → absorveu/ mucosa normal → problema na digestão
- Anormal: < 5g → (a) lesão da mucosa ou (b) crescimento bacteriano
- Doença pancreática: teste da secretina, ↓ elastase fecal
- Lesão mucosa: exames de imagem + biópsia
- Crescimento bacteriano: aspirado duodenal + cultura
- Deficiência de lactase: exalação de hidrogênio
Fisiopatologia da doença celíaca
- Predisposição: HLA-DQ2/DQ8+, Down, Turner
- Ingestão do “gatilho”: GLIADINA do glúten (trigo, centeio, cevada)
- Inflamação imune da mucosa do delgado: disabsorção
Classificação da DC
1) DOENÇA SINTOMÁTICA:
- Sorologia e biópsia positivas
a. Clássico: diarreia alta, esteatorreia;
b. Atípica:
• Osteopenia + emagrecimento;
• Anemia ferropriva refratária;
• Artrite;
• Defeitos no esmalte dental;
• Menarca tardia e menopausa precoce;
• Infertilidade, abortos de repetição;
• Sintoma neurológicos.
2) DOENÇA SUBCLÍNICA OU ASSINTOMÁTICA:
• Sintomas leves e inespecíficos (fadiga, deficiência de ferro limítrofe ou elevações inexplicáveis nas aminotransferases séricas) ou nenhum sintoma;
• Usualmente apresentam atrofia das vilosidades.
3) DOENÇA CELÍACA EM POTENCIAL
• Anticorpos séricos específicos positivos + achados da mucosa duodenal normais/ aumento dos linfócitos intraepiteliais;
• Não apresentam sintomas ou sinais laboratoriais de má absorção;
• Devem ser monitorados.
4) DOENÇA CELÍACA REFRATÁRIA
• Falta de adesão à dieta alimentar ou outros distúrbios de má absorção subjacentes.
Manifestações clínicas da DC
1) Manifestações GI:
• Sinais e sintomas clássicos → diarreia com fezes volumosas, de mau cheiro e flutuantes devido a esteatorreia e flatulência
2) Manifestações não GI:
• Doença neuro psiquiátrica: dor de cabeça, neuropatia periférica (queimação, formigamento e dormência nas mãos e nos pés), ataxia, depressão, distimia, ansiedade e epilepsia
• Artrite (osteoartrite);
• Deficiência de ferro;
• Doença óssea metabólica: hiperparatireoidismo secundário, provavelmente devido à deficiência de vitamina D;
• Hipoesplenismo (vacinação pneumocócica profilática foi sugerida);
• Doença renal: deposição de IgA.
3) Doenças imunes associadas:
• DERMATITE HERPETIFORME:
- desenvolvimento de várias pápulas e vesículas intensamente pruriginosas que ocorrem em arranjos agrupados (“herpetiformes”);
- locais mais comuns de lesões: cotovelos, antebraços dorsais, joelhos, couro cabeludo, costas e nádegas;
- diagnóstico é confirmado histologicamente pela demonstração de depósitos granulares de IgA ao longo da membrana basal subepidérmica não afetada;
• DM1;
• Hashimoto, hepatite autoimune;
• Deficiência de IgA;
• Esofagite eosinofílica;
• Glossite atrófica;
• DII.
Diagnóstico da DC (mais comum)
- Autoanticorpo positivo (antitransglutaminase IgA) + biópsia do duodeno e bulbo positiva (atrofia de vilosidade, hiperplasia de criptas, linfócitos intraepiteliais) → DX PROVÁVEL
- Iniciar dieta sem glúten: melhora + anticorpo negativo = DOENÇA CELÍACA
Diagnóstico da DC segundo diretriz europeia (mais recente)
CRIANÇA SINTOMÁTICA:
1) IgA total
2) Autoanticorpo positvo → antitransglutaminase IgA ≥ 10x (LSN): DX PROVÁVEL
3) Solicitar antiendomísio IgA → antiendomísio IgA positivo: DOENÇA CELÍACA
ADULTO:
• Autoanticorpo positivo (antitransglutaminase IgA) + biópsia duodenal positiva (hiperplasia de criptas e linfócitos intraepiteliais ± atrofia de vilosidade → DOENÇA CELÍACA
Situações especiais:
• Pacientes em dieta sem glúten: teste HLA-DQ2/ DQ8 → HLA +: desafio ao glúten com 3 g de glúten por dia (equivalente a 1 fatia de pão contendo glúten) por duas semanas → Se tolerado, o desafio ao glúten deve ser estendido por mais seis semanas). As biópsias duodenais são realizadas no final do desafio com glúten (ou seja, após duas semanas ou, idealmente, oito semanas de desafio). A sorologia deve ser verificada no final do desafio ao glúten e, se negativa, a sorologia deve ser repetida duas a quatro semanas depois.
• Deficiência de IgA: realizar IgG DGP (peptídeo desamidado de glidina);
• Dermatite herpetiforme comprovada por biópsia + sorologia: doença celíaca (não é necessária biópsia do intestino);
• Pacientes incapazes/ indispostos de se submeter à endoscopia digestiva alta: testes HLA + vídeoendoscopia por cápsula
Tratamento e monitoramento da DC
TRATAMENTO E MEDIDAS IMPORTANTES
• Dieta sem glúten
• Acompanhamento com nutricionista
• Testagem para deficiência de vitaminas (A, D, E e B12), cobre, zinco, caroteno, ácido fólico, ferritina e ferro
• Absorção de medicamento: pode estar alterada, evitar ACO (usar outro método)
• Prevenção da perda óssea
• Vacinação pneumocócica
• Dermatite herpetiforme: melhora com a dieta sem glúten, pode ser necessário o uso de sulfas (dapsona)
MONITORAMENTO:
• 70% dos pacientes apresentam melhora clínica perceptível em 2 semanas
• Após 4-6 semanas do início da dieta: hemograma completo, folato, B12, estudos de ferro, químicas do fígado e testes sorológicos.
• Testes sorológicos: após 6 a 12 meses do dx e anualmente a partir de então
• Nova biópsia: deve ser realizada quatro a seis meses após o início de uma dieta sem glúten para confirmar o diagnóstico e uma resposta satisfatória à dieta
Complicação da DC
Linfoma (NH) intestinal
A gravidade dos sintomas da DC está relacionada a:
Gravidade histológica e os títulos de transglutaminase tecidual
Qual é a importância do diagnóstico da DC subclínica ou assintomática?
- Risco de malignidade;
- Deficiências nutricionais inesperadas;
- Associação com bebês de baixo peso ao nascer nas mães afetadas;
- Ocorrência aumentada de distúrbios autoimunes com doença em curso.
Quem deve ser testado para DC?
O teste sorológico para doença celíaca é recomendado em adultos com uma das seguintes características:
• Sintomas GI sugestivos (diarreia ou constipação crônica ou recorrente, má absorção, perda inesperada de peso, dor abdominal, distensão ou inchaço);
• Sinais/ sintomas extra-intestinais sugestivos de doença celíaca (pacientes sem outras explicações para anemia por deficiência de ferro, deficiência de folato ou vitamina B12, elevação persistente das aminotransferases séricas, dermatite herpetiforme, fadiga, dores de cabeça recorrentes, perda fetal recorrente, filhos com baixo peso ao nascer, fertilidade reduzida, estomatite aftosa persistente, hipoplasia do esmalte dental, doença óssea metabólica e osteoporose prematura, neuropatia periférica idiopática ou ataxia cerebelar não hereditária).
Definição Síndrome do Intestino Irritável
- Caracterizado por dor ou desconforto abdominal e alterações do hábito intestinal na ausência de anormalidades estruturais indetificáveis (distúrbio funcional).
- Diagnóstico de exclusão. Professor Sandro destacou que é de INCLUSÃO!
Patogênese SII
- Alteração da motilidade + Hiperssensibilidade visceral;
* Distúrbio funcional: ausência de alterações estruturais com quadro clínico.
Clínica da SII
Dor abdominal + Diarreia e/ou Constipação
- Dor: variável em intensidade e localização. Inicialmente pode ser episódica em cólica. Pode ser um dolorimento constante. Mesogastro ou abdome inferior. Não costuma despertar à noite. Nas mulheres, pode agravar no período pré-menstrual e menstrual.
- Alterações do hábito intestinal: padrão mais comum é alternância entre constipação e diarreia. Inicialmente, a constipação é episódica, com o tempo, tende a ser refratária a laxativos. Pode atingir semanas de constipação variando com períodos de diarreia.
- Em geral as fezes são estreitas e ressecadas (desidratação por retenção colônica prolongada e espasmos). A diarreia costuma ser de pequeno volume e fezes moles.
- Não há sintomas de desabsorção ou perda de peso.
- Queixam-se com frequência de distensão abdominal e maior eructação ou flatulências. Menor limiar sensitivo explica as queixas.
- A sobreposição entre SII e DISPEPSIA é grande. 25-50% dos pacientes queixam-se de dispepsia, pirose (azia), náuseas e vômitos.
“As características clínicas sugestivas de SII incluem as seguintes: recidiva da dor em baixo-ventre com alterações do hábito intestinal ao longo de um tempo sem deterioração progressiva, início dos sintomas durante os períodos de estresse ou de perturbação emocional, ausência de outros sintomas sistêmicos, como febre e perda de peso, e pequenos volumes fecais sem samgue.”
