Pancreatites Aguda e Crônica

Question 1

Função exócrina do pâncreas:

Answer 1

Liberação do suco pancreático por: (1) acidez + alimentos no duodeno que provocam liberação de (2) secretina + colecistocinina provocando o (3) pâncreas a liberar bicarbonato + pró-enzimas

Question 2

Etiologia da pancreatite aguda

Answer 2

• Litíase biliar é a causa principal

* Álcool

Question 3

Clínica da pancreatite aguda

Answer 3

• Dor contínua "em barra/faixa"; 
náuseas e vômitos, 
icterícia leve; 
• Sinais semiológicos de sangramento retroperitoneal grave (não são patognomônicos da pancreatite)
- Cullen (periumbilical); 
- Grey Turner -(flancos); 
- Fox (base do pênis); 
• Retinopatia de purstcher-like.

Question 4

Diagnóstico da pancreatite aguda

Answer 4

Diagnóstico: 2/3
1. Dor abdominal fortemente sugestiva
2. Enzimas ≥ 3x o normal: amilase volta ao normal mais rápido; LIPASE mais duradoura e mais específica
3. Exames de imagem característicos:
USG (inicial) e TC (48-72h após início do quadro) c/ contraste (diferencia edematosa e necrosante), pedir TC imediatamente se quadro grave ou com piora;
- Ecoendoscopia para microlitíase

Question 5

Classificação clínica da pancreatite aguda

Answer 5

• Leve: sem falência orgânica e sem complicações locais/sistêmicas
• Moderada: falência orgânica transitória e/ou complicações locais/sistêmicas
• Grave: falência orgânica persistente

Question 6

Classificação da pancreatite aguda na TC

Answer 6

• Edematosa (instetsticial): 80% dos casos; captação homogênea de contraste;
• Necrosante: captação heterogênea;
presença de gás se necrosante com infecção.

Question 7

Fatores de pior prognóstico na pancreatite aguda

Answer 7

Idade, etiologia alcoólica, internação em <24h de evolução, obesidade, peritonite (sinais de irritação peritoneal)
- Pode ser feito pelos Critérios de Ranson (≥ 3) ou Balthazar (TC) ≥ 6 ou Apache - II ≥ 8 ou PCR

Question 8

Manejo pancreatite aguda leve

Answer 8

Manejo PA leve (80% dos casos):

Medidas iniciais: internar + dieta zero por período curto + hidratação e controle eletrolítico (paciente que vomita! ou não) + analgesia

Reiniciando dieta: VO dentro de 24-72h; se não aceito: cateter NG/NJ.

Question 9

Manejo pancreatite aguda por litíase biliar:

Answer 9

Risco cirúrgico bom: colecistectomia por vídeo
Risco cirúrgico ruim: CPRE + Papilotomia antes da alta
Pancreatite biliar + Colangite ou Obstrução Distal ou Grave:
- CPRE + Papilotomia + Colecistectomia após 4-6 semanas

Question 10

Complicações locais da Pancreatite Aguda

Answer 10

Edematosa:
- Precoce 4 semanas: Pseudocisto (coleção fluida agora encapsulada)
Necrosante:
- Precoce: Coleção necrótica aguda (intra e/ou extrapancreática)
- Tardia: Coleção necrótica organizada (WON)

Question 11

Tratamento das complicações locais da Pancreatite Aguda

1) Indicação de ATB
2) Indicação de necrosectomia
3) Pseudocisto

Answer 11

1) Indicação de ATB: - CARBAPENÊMICO (Imipenem geralmente) se há pancreatite necrosante INFECTADA (gás na TC; ou se há suspeita sem gás na TC, realizar diagnóstico INVASIVO - punção + cultura)

2) Indicação de necrosectomia: necrose sintomática (febre baixa, anorexia, SIRS) ou necrose infectada.
- Técnicas: endoscópica (sobretudo para coleções necróticas encapsuladas) ou percutânea via TC (ponte para cirurgia terapêutica única) ou cirurgia (padrão outro; ou quando drenagem percutânea ou endoscópica não resolveram; esperar 3-4 semanas após o início do quadro)

3) Pseudoocisto: intervir se: (1) compressão de estruturas, (2) rotura (ascite) ou (3) hemorragia por pseudoaneurisma.

Question 12

Pancreatite Crônica

• Anatomopatologia
• Etiologia
• Clínica: triade clássica

Answer 12

• Anatomopatologia: Calcificação
• Etiologia: Álcool
• Clínica: tríade clássica - presente em menos de 30% dos pacientes
  1 - Calcificação pancreática;
  2- Esteatorreia;
  3- Diabetes
• Outros achados: Dor abdominal e emagrecimento

Question 13

Diagnóstico de Pancreatite Crônica: Lab e Imagem?

Answer 13

Elastase fecal < 200
US endoscópica: melhor para fase inicial
TC: 
CPRE: se houver contraindicação de TC ou RM; obrigatório antes de cirurgia para PC para determinar tipo de cirurgia
RX: se não há outras opções

Question 14

Tratamento Clínico da Pancreatite Crônica

Answer 14

• Cessar ETILISMO / TABAGISMO
• Refeições pequenas, pobres em gordura
• Analgesia escalonada: AINE -> Amitriptilina -> Opioide
• Enzimas pancreáticas + IBP
• Insulina em diabéticos

Question 15

Indicações para tratamento cirúrgico na Pancreatite Crônica

Answer 15

• Dor clinicamente intratável

Fazer CPRE antes da cirurgia

Question 16

Métodos para tratamento cirúrgico na Pancreatite Crônica

Answer 16

Fazer CPRE antes da cirurgia

1) Doença de Grande Ducto
- CPRE: Dilatação do ducto principal > 7mm
- Pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux

2) Doença de Pequenos Ductos: Depende da localização da calcificação

[a] Cabeça: WHIPPLE modificada: ligar os seguintes elementos: Corpo e cauda + Piloro + ducto Hepático comum + delgado. Ou seja, remover duodeno, cabeça de pâncreas, vesícula biliar, ducto cístico e colédoco.

[b] Corpo/Cauda: Pancreatectomia subtotal (Distal - CHILD)

Question 17

Complicação da Pancreatite Crônica

Answer 17

• Incomum (2% dos casos)
• Trombose veia esplênica dificuldade de drenagem do baço (esplenomegalia) e estômago (varizes de fundo gástrico).
- Provoca: Hipertensão portal SEGMENTAR
Simula diagnóstico de hipertensão portal.
- Clínica: Varizes APENAS em fundo gástrico e ESPLENOMEGALIA.

Question 18

EXTRA: Manejo da Fístula Pancreática

Answer 18

DIETA ZERO + NPT + OCTREOTIDE (análogo somatostatina)