Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

Question 1

Patogenia da DRGE

Answer 1

Perda dos mecanismos antirrefluxo (incompetência da junção esofagogástrica):

1. relaxamentos transitórios do EEI (reflexo vasovagal no qual o relaxamento do EEI é estimulado pela distensão do estômago);
2. hipotensão do EEI; ou
3. distorção anatômica da junção esofagogástrica, inclusive por hérnia de hiato.

Fatores agravantes do refluxo: obesidade abdominal, gravidez, hipersecreção gástrica, retardo do esvaziamento gástrico, supressão da peristalse esofágica, glutonaria.

• Síndrome de Zollinger-Ellison:
• Helicobacter pylori: pode conferir um efeito protetor ao induzir gastrite atrófica com hipoacidez associada.
• A bile também foi implicada como cofator da patogênese da metaplasia de Barrett e do adenocarcinoma.

Question 2

Clínica da DRGE

Answer 2

Os sintomas clássicos da DRGE são azia (pirose) e regurgitação.

Outros sintomas da DRGE incluem disfagia, dor no peito, sensação globosa, odinofagia, sintomas extraesofágicos (por exemplo, tosse crônica, rouquidão, broncoespasmos, chiado no peito, erosões dentárias) e, com pouca frequência, náusea.

• Pirose: azia/queimação retroesternal geralmente pós prandial
• Regurgitação: material ácido percebido na boca ou hipofaringe, pode conter pequena quantidade de alimento não digerido
• Disfagia: indica esofagite, estenose e adenocarcinoma
• Dor torácica: compressão ou queimação retroesternal, pode irradiar; dura de minutos a horas e resolve espontaneamente ou com antiácidos, geralmente pós-prandial ou noturna, pode ser exacerbado pelo estresse emocional; pode imitar angina
• Odinofagia: é incomum; indica úlcera; ou esofagite infecciosa/farmacológica

Question 3

Recursos de alarme sugestivos de malignidade gastrointestinal na suspeita de DRGE incluem:

Answer 3

Novo início de dispepsia em pacientes com idade ≥ 60 anos; 
Sangramento gastrointestinal  (hematêmese, melena, hematochezia, sangue oculto nas fezes); 
Anemia por deficiência de ferro; anorexia; perda de peso inexplicada; disfagia; odinofagia; vômito persistente;
Câncer gastrointestinal em um parente de primeiro grau

Question 4

Diagnóstico da DRGE

Answer 4

Diagnóstico:
Pirose + Regurgitação: prova terapêutica por 2 semanas; se negativo, pHmetria 24 horas;

• pHmetria: confirmar diagnóstico ou monitorar tratamento
• Impedanciometria: identifica refluxos não ácidos;
• Endoscopia: suspeita de complicações ou sinais de alarme (anemia, odinofagia, perda de peso, icterícia, disfagia, idade >= 45 anos)
• Manometria se há suspeita de distúrbio de motilidade esofágica

Question 5

Diagnósticos Diferenciais da DRGE

Answer 5

Mais comuns:

• Esofagites (infecciosa, farmacogênica ou eosinofílica) (odinofagia associada)
• Doença ulcerosa péptica,
• Dispepsia,
• Cólica biliar,
• Distúrbios da motilidade esofágica
• Anéis / teias esofágicas
• Doença arterial coronariana

Excluir doença arterial coronariana é prioridade: dor no peito inexplicável -> eletrocardiograma e um teste ergométrico antes de uma avaliação gastrointestinal

Question 6

Alimentos refluxogênicos

Answer 6

Alimentos gordurosos, álcool, hortelã, pimenta, condimentados, chocolate; existem dados limitados para apoiar a eliminação de café, chá e / ou refrigerante

Question 7

Complicações da DRGE

Answer 7

• Esofagite crônica (sangramento, úlcera e estenose) e adenocarcinoma esofágico são as principais.
• Esofagite erosiva grave: repetir endoscopia após dois meses de terapia com IBP para avaliar a cura e descartar o esôfago de Barrett.
• Metaplasia de Barrett: complicação histológica mais grave da DRGE, fortemente associada ao risco de adenocarcinoma esofágico.

Question 8

Tratamento da DRGE

Answer 8

• Medidas antirrefluxo: dieta, elevar cabeceira, perda de peso, não comer 2-3h antes de deitar
• IBP: 1x/dia por 8 semanas (não melhorou? dobrar a dose na 2ª semana; não melhorou dobrada? refratário)
• Cx - Refratário (não responde a IBP), recorrente, complicado (estenose / úlcera)
  Exames pré-Cx: pHmetria 24h (confirmar dx) e esofagomanometria (escolher técnica)
  Técnicas Cx: fundoplicatura total (manometria normal) (Nissen- válvula com 360º) ou parcial (manometria com dismotilidade) (Anterior- Dor e Thal; Posterior- Lind e Toupet)

Question 9

Abordagem farmacológica da DRGE

- Fármacos

Answer 9

Não impedem o refluxo, mas melhoram sintomas e permitem cicatrização da esofagite. Tratamento é por tempo indefinido. Iniciar fármacos mesmo que haja indicação de endoscopia.

• Antiácidos: uso limitado geralmente se sintomas 1 ou menos vezes por semana, alívio em 5 minutos ação de 30-60 minutos
• AR2H: início de ação mais lento (pico em 2,5h e duração de 4-10h; desenvolvem taquifilaxia (tolerância) dentro de 2-6 semanas; eficácia limitada em esofagite erosiva e são ineficazes em esofagite grave.
• IBP: são os inibidores mais potentes; são mais eficazes quando tomados 30 minutos antes da primeira refeição do dia (maior quantidade de HK-ATPase na célula parietal após um jejum prolongado); devem ser administrados diariamente, em vez de sob demanda, para melhor controle. Efeitos colaterais: absorção de B12 e ferro pode ser diminuída e há e a suscetibilidade às infecções entéricas (colite por Clostridium dificile).
• Agentes de superfície e alginatos: adere à superfície da mucosa, promove a cicatrização e protege contra lesões pépticas; dada a curta duração da ação e eficácia limitada é limitado ao manejo da DRGE na gravidez

Question 10

Abordagem farmacológica da DRGE

- Abordagem PROGRESSIVA e REGRESSIVA

Answer 10

ABORDAGEM PROGRESSIVA

• Pacientes com sintomas leves e intermitentes (<2x/semana)
• Minimiza o uso de IBP, seu custos e efeitos colaterais,
• ESQUEMA: Antiácidos e/ou alginatos -> AR2H dose padrão 2x/dia por 2 semanas -> IBP dose baixa 1x/dia > aumentar dose
• Quando controlado, manter esquema por ≥ 8 semanas e descontinuar

ABORDAGEM REGRESSIVA

• Pacientes com esofagite erosiva, esôfago de Barrett ou com sintomas graves frequentes (≥2x/semana que prejudicam qualidade de vida)
• Alívio mais rápido dos sintomas
• ESQUEMA: IBP em dose padrão uma vez ao dia por 8 semanas -> IBPs de baixa dose -> AR2H se sintomas leves ou intermitentes.
• Esofagite erosiva grave: repetir endoscopia após dois meses de terapia com IBP para avaliar a cura e descartar o esôfago de Barrett.
• Descontinuar se sintomas desaparecem totalmente, exceto naqueles com esofagite grave na EDA ou esôfago de Barret

Question 11

Abordagem farmacológica da DRGE

- Pacientes recorrentes

Answer 11

Sintomas recorrentes < 3 meses após a
interrupção da supressão ácida: continuar terapia de manutenção a longo prazo com um IBP.

Sintomas ocorrem > 3 meses: repetidos cursos de 8 semanas de terapia supressora de antiácido anteriormente eficaz.

Question 12

Abordagem farmacológica da DRGE

- Pacientes refratários

Answer 12

Aumentar dose ou Mudar de IBP
EDA + biópsia se não realizada no último ano

Teste de pH
- Ácido: adicionar AR2H na hora de dormir; se desenvolver tolerância, AR2H intermitentemente (sob demanda).
- Pacientes com refluxo não ácido (ou teste indisponível e os pacientes relatam principalmente regurgitação): baclofeno (inibe o refluxo), apesar de pouca evidência
- Impedância esofágica normal e estudo de pH normal (hipersensibilidade esofágica ou azia funcional): analgésicos viscerais (moduladores da dor), como um antidepressivo tricíclico, inibidor da recaptação de
serotonina-noradrenalina, captação seletiva de serotonina inibidor ou trazodona.

Question 13

Esôfago de Barret
Definição
Grupo de risco
Clínica
Diagnóstico
Rastreamento ou acompanhamento (Seattle)
Tratamento

Answer 13

• Definição: metaplasia intestinal (escamoso, esôfago –> cilíndrico, estômago)
• Grupo de risco: homens brancos obesos em sua sexta década de vida
• Clínica: assintomárico (protege contra ácido)
• Diagnóstico: EDA (vermelho salmão) + biópsia
• Seattle: Biópsia inicial a cada 2cm em quatro quadrantes se desconhecido ou a cada 1cm se displasia conhecida ou indefinida
• Tratameno ou acompanhamento depende da biópsia

Question 14

Fatores de risco para o esôfago de Barrett incluem:

Answer 14

• Duração da DRGE de pelo menos 5 a 10 anos;
• Idade ≥ 50 anos;
• Sexo masculino;
• Raça branca;
• Hérnia hiatal;
• Obesidade;
• Refluxo noturno;
• Uso de tabaco (passado ou atual);
• Parente de primeiro grau com esôfago de Barrett e/ou adenocarcinoma

Question 15

Esôfago de Barret
Tratamento e acompanhamento
- Sem displasia
- Displasia Baixo Grau 
- Displasia Alto Grau (adenocarcinoma in situ) 
- AdenoCarcinoma Invasilo

Answer 15

Biópsia a cada 1 cm
-Sem displasia –> EDA 3-5 anos

As seguintes devem ser confirmadas por patologista experiente:

• Displasia Baixo Grau –> EDA em 6 e 12 meses e então anualmente (ou Ressecção endoscópica)
• Displasia Alto Grau ou adenocarcinoma in situ (intramucoso) –> Ressecção/ablação/mucosectomia endoscópica + exame histológico do material
• AdenoCarcinoma Invasivo –> quimioterapia com ou sem esofagectomia

Terapia anti-refluxo agressiva: pode resultar em regressão parcial. Após ablação, IBP para que a mucosa lesada se cure com o crescimento de um novo epitélio escamoso.