SÍNDROME METABOLICA II - DIABETES E OBESIDADE Flashcards
Homem de 39 anos é diabético e faz uso de insulina NPH 20 UI pela manhã e 10 UI à noite (bed time). Exames laboratoriais: glicemia de jejum 157 mg/dl; HbA1c 7,3%. Mapa glicemia capilar (quadro): Considerando as metas preconizadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes, a conduta é:
A) Aumentar a NPH da manhã e da noite
B) Aumentar a NPH da noite.
De sora
C) Adicionar insulina regular antes do jantar.
D) Trocar insulina NPH por insulina glargina.
C)
Em primeiro lugar: o paciente está com as glicemias dentro do alvo? Não! De acordo com a recente diretriz publicada pela Sociedade Brasileira de Diabetes, os alvos glicêmicos são:
(1) HbA1c < 7%; (2) glicemia de jejum e pré-prandial: 80 - 130 mg/dl; e (3) glicemia pós-prandial: ‹ 180 mg/dl.
Portanto, vamos analisar o mapa glicêmico que o paciente nos trouxe. Jejum: hiperglicemia em TODAS as medidas! P6s-café: todas as glicemias dentro do alvo. Pré-almoço: maioria das medidas dentro do alvo (apenas um escape glicêmico). Pós-almoço: todas as glicemias dentro do alvo. Pré-jantar: todas as glicemias no alvo. P6s-jantar: hiperglicemia em
TODAS as medidas!
Ou seja, o paciente apresenta de forma consistente HIPERGLICEMIA pós-jantar e no jejum. Como as glicemias pré-jantar estão todas dentro dos alvos estabelecidos, é indiscutível a necessidade de acrescentar uma insulina rápida (ex.: regular) nesta refeição.
Aliás, se olharmos com cautela, veremos que as glicemias mais elevadas são no período pós-jantar e, com o uso da NPH noturna, ainda que não seja suficiente para trazer os valores para dentro da faixa de normalidade, há uma redução da glicemia no jejum. Ou seja, com a correção da glicemia pós-jantar, o paciente passará a dormir euglicêmico e, muito provavelmente, a dose atual de NPH noturna será suficiente para manter seus níveis glicêmicos adequados até o jejum! Por isso, dentre as opções apresentadas, a conduta mais correta seria adicionar insulina rápida no jantar e, após, reavaliar o mapa glicêmico.
Uma mulher de 56 anos de idade, diabética, obesa, em tratamento irregular com hipoglicemiante oral, apresenta hipertensão arterial de difícil controle Seus últimos exames de rotina mostraram glicemia de 165 mg/dl, ureia de 55 mg/dl e creatinina de 1,3 mg/dl. Com base nesse caso hipotético, é CORRETO afirmar que, para avaliar a presença de nefropatia ainda incipiente, deve-se realizar.
A) Microalbuminúria e taxa de filtração glomerular.
B) Tomografia renal com contraste e cetonúria.
C) Relação creatinina/glicose no plasma e na urina.
D) Clearance da inulina e exame de urina (EAS).
E) Ultrassonografia renal e atividade plasmática da renina.
A)
A doença renal do diabetes pode ser dividida em quatro fases
Fase | (hiperfiltração): nesta fase, por conta do aumento da filtração glomerular, há hipertrofia dos glomérulos e espessamento da membrana basal glomerular. Apesar disso, ainda consideramos esse estágio como pré-nefropatia.
Fase II (nefropatia diabética incipiente): conforme a doença avança, a hipertrofia do sistema tubuloglomerular gera um desarranjo dos podócitos, permitindo a passagem de proteínas para o filtrado glomerular. Portanto, aqui já podemos dizer que existe NEFROPATIA propriamente dita, sendo marcada pela presença de albuminúria moderadamente aumentada (microalbuminúria).
Fase III (doença renal diabética declarada): se nenhum tratamento for estabelecido, a doença avança e, cada vez mais, a barreira podocitária vai sendo perdida. Com isso, é claro, a proteinúria aumenta e chegamos na fase de albuminúria severamente aumentada (macroalbuminúria).
Fase IV (insuficiência renal e azotemia): o quadro vai se agravando cada vez mais e a TFG começa a cair de forma mais importante, até que chega numa fase de síndrome urêmica
Todo esse processo de acometimento glomerular é acompanhado de isquemia intersticial (arteriosclerose hialina). O detalhe é que alguns pacientes (geralmente com diabetes tipo
2) que possuem fatores de risco importantes para vasculopatia e formação de placas de ateroma, podem ter uma evolução mais rápida da isquemia em comparação com a glomerulopatia. Resultado: a TFG começa a cair antes de haver albuminúria.
Portanto, o rastreio da doença renal do diabetes deve ser feito através da dosagem de albuminúria e da creatinina sérica (para avaliação da TFG). O exame padrão-ouro para pesquisa albuminúria é a urina de 24h, mas, considerando todas as dificuldades envolvidas na sua coleta, o exame de ESCOLHA é o spot urinário (albuminúria/ creatinúria em amostra isolada de urina).
Vamos aproveitar para recordar? Até 30 mg/g = normal; 30-300 mg/g = albuminúria moderadamente aumentada (microalbuminúria); › 300 mg/dia = albuminúria severamente aumentada (macroalbuminúria)
Dito isso, vamos analisar as alternativas.
Letra B: incorreta. Não há indicação de realizar nenhum tipo de exame de imagem e a cetonúria é um exame utilizado para diagnóstico de cetoacidose diabética, mas não da doença renal do diabetes.
Letra C: incorreta. A relação creatinina/glicose não tem nenhum valor na prática médica - seja no plasma ou na urina.
Letra D. incorreta. O clearance de inulina é uma forma de avaliar a real TFG, mas não é feito na prática pelo seu alto custo. Além disso, o EAS não é um bom método de rastreio - ele só fica positivo quando existe uma quantidade grande de proteínas na urina (› 300 mg/24h de albumina ou > 500 mg/24 de proteína total).
Letra E: incorreta. A atividade de renina plasmática é útil para o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário, o que não é o caso aqui.
Resposta: letra A.
Paciente de 56 anos, com hipertensão arterial desde os 50 e obesidade (IMC de 31 kg/m7), foi diagnosticado com diabetes melito tipo 2 há 1 ano. Vinha em uso de enalapril 20 mg, 2 vezes/dia), hidroclorotiazida (25 mg/dia), metformina (2.000 mg/dia) e glimepirida (4 mg, 2 vezes/dia). Foi encaminhado ao nefrologista para avaliação da função renal. Exames
laboratoriais revelaram creatinina de 1,7 mg/dl (CKD-EPI de 46 ml/min), potássio de 4,9 mg/dI, HbA1c de 8,9%, albuminúria em amostra de 256 mg/L e EQU sem achados patológicos.
Visto que apresenta doença renal do diabetes, recebeu, para esse diagnóstico, a prescrição de:
A) Redução de 50% na dose de metformina.
B) Inibidor do SGLT-2 (cotransportador sódio-glicose 2).
C) Análogo do GLP-1 (peptídio glucagon-like-1).
D) Espironolactona.
B)
A questão traz paciente diabético tipo 2, obeso e hipertenso, já em uso de doses máximas de inibidor da ECA (enalapril 40 mg/dia) e tiazídico (hidroclorotiazida 25 mg/dia). Nesse contexto, é diagnosticada nefropatia diabética, pela presença de baixa Taxa de Filtração Glomerular (TFG), estimada em 46 ml/min (estágio 3A de doença renal crônica) e pela albuminúria aumentada (¿ 256 mg/L de albuminúria em amostra isolada).
Segundo a literatura, após a introdução de IECA ou BRA em doses otimizadas (como no caso), a droga a ser instituída na nefropatia diabética é o inibidor do SGLT-2 (ex:
empaglifozina, dapaglifozina), desde que a TFG seja ≥ 25-30 ml/min (letra B correta). Tais fármacos demonstraram redução de Importantes desfechos clínicos renais desfavoráveis, como a evolução para DRC em estágio terminal.
O uso dos análogos do GLP-1 pode agregar benefícios adicionais na nefropatia diabética, porém seus efeitos são menos estabelecidos. Eles estão indicados em pacientes com nefropatia diabética que não atingiram controle glicêmico apesar da terapia inicial com metformina e inibidores do SGLT2 ou ainda nos coronariopatas, subgrupo de pacientes no qual essa classe mostrou-se particularmente benéfica (letra C incorreta).
A metformina não precisa ter sua dose alterada em pacientes com TFG ¿ 45 ml/min (letra A incorreta). A redução para uma dose máxima de 1.000 mg/dia é feita para pacientes entre 30-44 ml/min; nos doentes com ‹ 30 ml/min, essa droga passa a ser contraindicada
A espironolactona é um inibidor dos receptores mineralocorticoides, útil no tratamento da hipertensão arterial de difícil de controle (letra D incorreta).
Homem de 78 anos de idade, portador de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial, dá entrada em pronto atendimento com quadro de confusão mental e exames evidenciando acidose metabólica, hiperlactatemia e elevação da creatinina sérica. Aventando-se a hipótese de intoxicação medicamentosa, qual das opções a seguir poderia justificar o quadro apresentado?
A) Metformina.
B) Dapaglifozina.
C) Glicazida
D) Ácido acetilsalichico.
A)
Questão interessante que explora um efeito adverso incomum da metformina: acidose láctical O mecanismo é complexo, mas sabemos que a metformina promove conversão de glicose em lactato no leito esplâncnico, além de inibir a cadeia respiratória mitocondrial, reduzindo a gliconeogênese a partir do lactato, do piruvato e da alanina. Em doses habituais, esta complicação raramente ocorre na ausência de fatores de risco (disfunção renal, hepática ou infecção aguda, uso abusivo de álcool, falência cardíaca aguda ou não controlada, hipoperfusão tecidual ou estados hipoxêmicos). No entanto, frente a um paciente diabético com elevação de creatinina sérica e hiperlactatemia, é esse o diagnóstico que se impõe.
Dentre os efeitos adversos dos inibidores da SGLT2 (como a dapagliflozina), podemos citar candidíase vulvovaginal, infecções urinárias e depleção volêmica (glicosúria). A gliclazida
é um representante das sulfonilureias, sendo o principal efeito indesejado a hipoglicemia latrogênica (outro problema pode ser o ganho de peso, pelo efeito anabólico do aumento dos níveis séricos de insulina). Quanto aos principais problemas com o uso de AAS, citamos toxicidade gastrointestinal, sangramentos, disfunção renal e reações pseudoalérgicas.
Um paciente, em idade escolar, apresenta queixa de dor abdominal intensa, náuseas, vômitos, anorexia e sonolência. Refere sentir muita sede e, ao exame físico, está desidratado.
Também foram percebidos hálito cetônico e hiperventilação (respiração de Kussmaul). Qual das seguintes opções é o resultado esperado na gasometria, de acordo com a principal suspeita diagnóstica?
A) Alcalose respiratória.
B) Alcalose metabólica.
C) Acidose metabólica com redução do ânion-gap.
D) Acidose metabólica com elevação do ânion-gap.
E) Acidose respiratória.
D)
O enunciado descreve um quadro bastante sugestivo de Cetoacidose Diabética (CAD)! Entenda: a CAD ocorre porque há escassez de insulina circulante! Se não temos insulina, a glicose não consegue entrar na célula para gerar ATP e, portanto, há estímulo à glicogenólise e um desvio do metabolismo celular para gliconeogênese (lipólise e proteólise) mediado pelo aumento de hormônios contrainsulínicos (sobretudo o glucagon). Como resultado, temos piora da hiperglicemia e aumento dos corpos cetônicos (cetoácidos) na circulação, gerados pela quebra dos lipídeos. Como estes corpos cetônicos são ânions não usualmente medidos, há um aumento do ânion-gap que justifica a acidose metabólica.
Clinicamente, o que esperamos encontrar? Sinais de hiperglicemia (poliúria, polidipsia e desidratação), manifestações gastrointestinais (náuseas, vômitos e dor abdominal que pode até simular um abdome agudo) e alteração de sensório (que se relaciona com o aumento da osmolaridade plasmática). A respiração de Kussmaul (inspiração rápida e profunda, seguida de uma pausa, uma expiração súbita, em geral seguida de nova pausa) que é uma tentativa de compensar a acidose metabólica com hiperventilação e a presença de hálito cetônico denota o aumento dos corpos cetônicos na circulação.
Mulher, 24 anos, diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 aos 10 anos, em uso de insulina e losartana 50 mg/dia, e diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico aos 20 anos, em uso de hidroxicloroquina 400 mg/dia, predisona 5 mg/dia, e vitamina D3 1.000 Ul/dia, relata há 4 meses apresentar turvação visual, fadiga, dispneia aos médios esforços e ganho de peso. Ao exame: anasarca e PA 150 x 80 mmHg. Exames complementares: hemograma, PCR, TGO, TGP, TP: normais; VHS 28 mm/h (VR 20 mm na 1a hora); Cr 1.5 mg/dl (VR 1,2 mg/dI); Ur 60 mg/dl (VR 15-45 mg/dI); albumina 3,0 mg/dl (VR 3,5-4 mg/di); Hb glicada 6,6%; colesterol total 250 mg/dl (VR ‹ 200 mg/dl), LDL 140 mg/dl (VR ‹ 100 mg/di); triglicerideos 300 (VR < 150 mg/dI); SU: proteína 4+; proteinúria em 24h: 4 g/24h; fator antinúcleo reagente 1:160 padrão pontilhado fino denso. Sorologias HIV, anti-HBsAg, anti-HCV e VDRL negativas. Que
alteração na investigação complementar confirmaria o diagnóstico mais provável?
A) Dosagem sérica elevada de CH50, C3 e C4.
B) Nódulos de Kimmelstiel-Wilson na biopsia renal.
C) Depósitos imunes subendoteliais focais glomerulares na biopsia renal.
D) Anticorpo anticitoplasma de neutrófilos reagente no padrão citoplasmático.
B)
A grande dúvida da questão é: estamos diante de uma nefrite lúpica ou de uma nefropatia diabética? Bem, vamos analisar cada ponto do enunciado para entender melhor o gabarito. Veja que se trata de uma paciente com 14 anos de diabetes em uso de insulina, o que favorece a hipótese de complicações crônicas como a nefropatia e retinopatia. Aliás, perceba que a paciente está apresentando turvação visual há 4 meses, o que pode indicar acometimento retiniano e reforça essa hipótese..
As anormalidades clínicas mais comuns da doença renal diabética são: (1) albuminúria persistentemente elevada (isto é, albuminúria moderada ou severamente aumentada) e (2) taxa de filtração glomerular diminuída. Em casos graves, os níveis de albuminúria podem estar tão elevados (› 3,5 g/dia) que resultam em síndrome nefrótica.
Um detalhe importante: não é porque a paciente apresenta HbA1c ‹ 7% que a hipótese de nefropatia diabética está excluída. Pelo contrário, a redução da HbA1c ter ocorrido pela piora da função renal - com a redução da filtração glomerular, há recirculação da insulina e, consequentemente, teremos uma redução da HbA1c (com risco elevado de hipoglicemias). Portanto, veja que a nefropatia diabética é uma excelente hipótese para o casol
Agora, por que não pensar em nefrite lúpica? Vamos enumerar os notivos para ficar ainda mais claro: 1 - o anticorpo mais relacionado com a nefrite lápica é o anti-DNA, cujo padrão de FAN é nuclear homogêneo. O padrão nuclear pontilhado grosso corresponde ao anti-ENA (Ro, La, Sm, RNP), enquanto o padrão nuclear pontilhado fino denso é encontrado principalmente na população saudável, mesmo em títulos elevados; 2 - é bem verdade que a nefrite lúpica membranosa pode se apresentar com síndrome nefrótica e anti-DNA negativo, mas, geralmente, não costuma causar disfunção renal e é comum a presença de hematúria (ausente no caso em tela); 3 - durante os períodos de atividade de doença, os pacientes com LES costumam apresentar níveis muito elevados de VHS - sobretudo em quadros de nefrite grave, com proteinúria nefrótica associada. Portanto, perceba que o aumento discreto do VHS (28 mm) também fala contra essa hipótese.
Dito isso, nossa principal hipótese é de nefropatia diabética! Agora, vamos analisar as alternativas.
Letra A: incorreta. A dosagem sérica de complemento seria muito útil na nefrite lúpica classe IV, que costuma cursar com queda do complemento e anti-DNA positivo
Letra B: correta! Os nódulos de Kimmelstiel-Wilson representam o achado mais ESPECÍFICO de nefropatia diabética na biópsla renal.
Letra C: incorreta. Os depósitos imunológicos na nefrite lúpica podem ocorrer nos compartimentos mesângio, subendotelial e/ou subepitelial do glomérulo. Por outro lado, na nefropatia diabética, a anormalidade inicial clássica é o espessamento da membrana basal glomerular, que pode ocorrer dois anos após o diagnóstico de diabetes tipo 1. Outras alterações glomerulares diabéticas importantes incluem a expansão mesangial, que pode ser difusa ou nodular (nódulos de Kimmelstiel-Wilson), lesão de podócitos e esclerose
glomerular.
Letra D: incorreta. O ANCA é um anticorpo que reage com antígenos presentes nos grânulos do citoplasma dos neutrófilos e monócitos, sendo um marcador laboratorial de algumas vasculites sistêmicas de pequenos vasos, como a granulomatose de Wegener, a poliangiite microscópica (antiga PAN-microscópica) e a síndrome de Churg-Strauss
Homem de 45 anos, com diagnóstico recente de diabetes mellitus, refere história famillar positiva para doença renal crônica dialítica na família (pais e irmãos também diabéticos).
Encontra-se assintomático e sem alterações no exame físico. Exames laboratoriais: creatinina 0,6 mg/dl (taxa de filtração glomerular estimada = 141 ml/min/1,73 m7) e ultrassonografia com discreto aumento de dimensões de ambos os rins. Entre os exames a seguir, qual é o exame mais importante no momento?
A) Relação albumina/creatinina urinária.
B) Urina rotina.
C) Proteinúria de 24 horas.
D) Dismorfismo eritrocitário.
A)
A questão descreve um paciente de 45 anos com diagnóstico recente de diabetes mellitus. Considerando apenas estes dados, se estivermos falando de um diabetes tipo 2 (o que é o mais provável aqui), já temos indicação de realizar o rastreio de nefropatia e retinopatia através da dosagem de albuminúria e do exame de fundo de olho, respectivamente. Porém, existem outros fatores que corroboram ainda mais para a possibilidade de nefropatia diabética neste caso: forte história familiar positiva e rins de tamanhos aumentados. Ou seja, é fundamental realizar esse rastreio!
Dito isso, a grande dúvida fica entre a relação albumina/creatinina urinária e a proteinúria de 24h. Porém, não se engane: devemos realizar a dosagem de albuminúria, e não de proteinúria. Entenda a diferença: o rim filtra uma determinada quantidade de proteínas que, em sua maioria, serão reabsorvidas nos túbulos renais. Logo, uma doença tubular pode cursar com proteinúria sem haver albuminúria. Por outro lado, a albumina é uma proteína “grande”, que não costuma ser filtrada em grandes quantidades em condições normais.
logo, sua presença na urina indica que há uma lesão no “filtro” renal (glomérulo). Isso também justifica a diferença do que consideramos normal em termos de proteinúria (‹ 150 mg/dia) e albuminúria (‹ 30 mg/dia).
Agora, perceba que também não existe uma opção com dosagem de albuminúria na urina de 24h. Sabe por quê? Simplesmente porque essa coleta é supertrabalhosa e difícil de ser feita pelo paciente. Por isso, preconiza-se a avaliação da albuminúria através de uma amostra urinária isolada (neste caso, calculamos a relação albumina/creatinina urinária).
O exame de urina rotina (EAS, tipo 1) não é um método adequado para o rastreio, já que só é capaz de detectar a proteinúria ou a albuminúria quando a perda supera 300-500 mg/dia. Da mesma forma, o dismorfismo eritrocitário tainbém não é adequado: ainda que ele indique um acometimento glomerular, não é um exame recomendado para o screening da nefropatia diabética.
Homem, 54 anos de idade, IMC = 31 kg/m?, assintomático, foi diagnosticado recentemente com diabetes mellitus em exame de rotina, confirmado em nova dosagem de gliceria Em relação ao rastreamento da retinopatia diabética com exame de fundo de olho neste caso, qual é a alternativa CORRETA?
A) Deve ser realizado após 5 anos de evolução.
B) Deve ser realizado se for identificada proteinúria persistente.
C) Deve ser realizado desde o início do acompanhamento
D) Deve ser realizado se o nível de hemoglobina glicada for maior que 7%
C)
Questão bem-feita, simples e relevante sobre o início e a periodicidade do rastreio para retinopatia diabética. No Diabetes Mellitus (DM) tipo 1, o rastreamento deve ser iniciado cinco anos após o diagnóstico. No DM tipo 2, como a doença diabética se instala de forma assintomática por muitos anos, é difícil definir com precisão quando a hiperglicemia começou, portanto, o rastreamento da retinopatia deve ser feito desde o momento do diagnóstico (letras B e C incorretas). Nas duas formas da doença, o screening deve ser repetido anualmente. No caso apresentado, o paciente tem › 45 anos, está assintomático e obeso, características que, em conjunto, são altamente específicas para DM tipo 2 (letra
A incorreta). Resposta: letra C.
