MEDICINA INTENSIVA Flashcards
Qual deve ser o valor da pressão platô e de drive pressure, respectivamente, em uma ventilação protetora de um paciente com síndrome do desconforto respiratório do adulto?
A) < 30 e < 15
B ) < 25 e < 20.
C) < 20 e < 15.
D) < 25 e < 10
A)
Um dos pilares do tratamento da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é a estratégia de ventilação protetora, que consiste basicamente em um baixo volume corrente (tipicamente ≤ 6 ml/kg de peso predito) para redução de hiperdistensão alveolar. No entanto, tão importante quanto ajustar o volume corrente é aferir a pressão de platô, que traduz a pressão dentro dos alvéolos (ela é calculada tipicamente com uma manobra de pausa inspiratória). Claro, pois não adianta respeitar o volume corrente máximo se esse mesmo volume gera muita pressão alveolar! Por isso que consideramos um dado volume corrente adequado somente se a pressão de platô não ultrapassar 30 cmH20 (se ultrapassar, trabalharemos com um volume corrente ainda menor). Outro parâmetro importante a ser avaliado é o diferencial de pressão, chamado de pressão de distensão ou driving pressure, calculado pela diferença entre a pressão de platô e a PEEP. Ora, a pressão de platô seria a pressão máxima nos alvéolos ao final da inspiração, enquanto a PEER traduz a pressão alveolar no final da expiração: estamos medindo exatamente a distensão nos alvéolos! Embora haja certa controvérsia na literatura, entendemos que a driving pressure não deve passar de 15 cmH20. Bacana, amarramos então os conceitos básicos da ventilação protetora: volume corrente s 6 ml/kg de peso predito, pressão de platô s 30 cmH2O e driving pressure s 15 cml20. Agora, não parece um pouco de contrassenso fornecer um baixo volume corrente para um paciente em hipóxia? Sim, motivo pelo qual fazemos ajustes na PEEP e na FiOz para “abrirmos” alvéolos e aumentarmos o aporte de oxigênio para eles, sempre com os menores valores possíveis. Não só isso, podemos usar frequências respiratórias mais elevadas - tipicamente em torno de 20 irpm e ≤ 35 irpm - desde que isso não cause auto-PEEP (se a frequência for muito alta, o paciente não consegue “jogar o ar para fora”).
Sobre morte encefálica:
O intervalo de tempo entre os exames clínicos para o diagnóstico de ME em adultos é de 6 horas.
FALSO
Os exames clínicos devem ser realizados por dois médicos não participantes das equipes de captação e transplante, em intervalos que dependem da idade: entre 7 dias e 2 meses incompletos: intervalo de 24h entre as avaliações; entre 2 meses e 2 anos incompletos: intervalo de 12h entre as avaliações; acima de 2 anos: intervalo de 1h entre as avaliações.
Até pouco tempo, um dos médicos deveria ter obrigatoriamente formação em área de neurologia. No entanto, agora, os dois médicos devem ser especificamente qualificados, sendo que um deles deve, obrigatoriamente, possuir uma das seguintes especialidades: medicina intensiva adulta ou pediátrica, neurologia adulta ou pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. O outro deve ter, no mínimo, um ano de experiência no atendimento a pacientes em coma, tenha acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de morte encefálica ou tenha realizado curso de capacitação.
Cuidado para não confundir o tempo de intervalo entre os exames e o tempo de observação no hospital! Este último deve ser feito pelo período mínimo de seis horas (se a causa primária for encefalopatia hipóxico-isquêmica, a observação deve ser de 24h).
Sobre Morte Encefálica e seu diagnóstico:
O teste da apneia será considerado positivo para ME caso não existam quaisquer movimentos respiratórios e a pCO2 acima de 55 mmHg.
corretal Deve ser realizado um teste de apneia, uma única vez, por um dos médicos responsáveis pelo exame clínico, que deverá comprovar ausência de movimentos respiratórios na presença de hipercapnia (PaCO2 superior a 55 mmHg). Nas situações clínicas que cursam com ausência de movimentos respiratórios de causas extracranianas ou farmacológicas, é vedada a realização do teste de apneia, até a reversão da situação.
Sobre Morte Encefálica e seu diagnóstico:
O eletroencefalograma não é uma opção de exame complementar para o diagnóstico de morte encefálica.
FALSO
incorreta. Deve ser realizado um exame complementar que demonstre: (1) ausência de perfusão sanguínea encefálica; ou (2) ausência de atividade elétrica encefálica no
EEG; ou (3) ausência de atividade metabólica encefálica. Os principais exames a serem executados em nosso meio são: angiografia cerebral, eletroencefalograma, Doppler transcraniano e cintilografia cerebral.
Sobre Morte Encefálica é seu diagnóstico:
Em caso de contraindicação para doação de órgãos ou negativa familiar, o suporte avançado de vida deve ser suspenso se a família concordar.
FALSO
Após o diagnóstico de morte encefálica, deve acontecer a notificação às Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO). Essa notificação é compulsória, independentemente do desejo familiar de doação ou da condição clínica do potencial doador de converter-se em doador efetivo. O óbito deve ser constatado no momento do diagnóstico de morte encefálica, com registro da data e horário do mesmo.
Paciente com sepse secundária a Pneumonia Comunitária:
Caso a PVC esteja abaixo de 5 mmHg, devemos iniciar vasopressor tão somente após completar a infusão de 30 ml/kg de soro fisiológico.
FALSO
O uso de vasopressores deve ser iniciado se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação volêr ica para manter PAM > 65 mmlg.
Paciente com sepse secundária a Pneumonia Comunitária:
O clearance do lactato não deve ser usado para guiar a terapêutica, mas como marcador de prognóstico.
FALSO
Se lactato inicial estiver › 2 mol/L, ele deve ser medido novamente dentro de duas a quatro horas. É recomendável guiar a ressuscitação para a normalização do lactato. Aumentos no nível sérico de lactato podem refletir a hipóxia tecidual, aceleração da glicólise aeróbica causada pelo excesso de estimulação beta-adrenérgica ou outras causas associadas a piores desfechos.
Paciente com sepse secundária a Pneumonia Comunitária:
A conduta inicial deve incluir dosagem do lactato sérico, coleta de culturas, além da infusão rápida de 30 ml/kg de soro fisiológico.
VERDADEIRO
As medidas citadas pelo Surving Sepsis Campaign como conduta inicial na primeira hora são:
medir o nível de lactato. Refazer medida, se lactato inicial > 2 mol/L; obter hemoculturas antes da administração de antibióticos; administrar antibióticos de amplo espectro; iniciar rapidamente a administração de 30 ml/kg de cristaloide para hipotensão ou lactato › 4 mol/L; aplicar vasopressores, se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação volêmica para manter PAM › 65 mmHg.
Paciente com sepse secundária a Pneumonia Comunitária:
No caso de iniciar vasopressor, de acordo com as evidências, podemos optar tanto por vasopressina como noradrenalina.
Incorreta. Se lactato inicial estiver › 2 mol/L, ele deve ser medido novamente dentro de duas a quatro horas. É recomendável guiar a ressuscitação para a normalização do lactato. Aumentos no nível sérico de lactato podem refletir a hipóxia tecidual, aceleração da glicólise aeróbica causada pelo excesso de estimulação beta-adrenérgica ou outras causas associadas a piores desfechos.
Paciente com sepse secundária a Pneumonia Comunitária:
Se após expansão volêmica adequada e recuperação da pressão arterial o paciente ainda apresenta sinais de hipoperfusão tecidual, podemos iniciar dopamina para otimizar o débito cardíaco.
Após a noradrenalina, a adrenalina e vasopressina (0,03 U/min) podem ser adicionadas como segundo agente vasopressor para atingir o alvo da PAM ou reduzir a dose necessária de noradrenalina. A dopamina só deve ser utilizada em pacientes com baixo risco de taquiarrit mias ou bradicárdicos. No passado, acreditava-se também que a dopamina em doses baixas protegeria a função renal, porém, este dado não foi confirmado e a infusão com este objetivo não deve ser feita.
Paciente de 35 anos, masculino, altura 1,80m, peso 84 kg (peso previsto 76 kg), sem comorbidades, com relato de febre, tosse seca e odinofagia há 12 dias, foi ao pronto-socorro e realizou exame de RT-PCR para SARS-CoV-2 no 3° dia de sintomas, com resultado positivo. Há 48 horas, apresentou dispneia e dessaturação (Sa02 87% em ar ambiente), sendo inicialmente tratado com oxigenioterapia suplementar por cateter nasal. Posteriormente, teve queda importante de saturação (SaU2 56%), associada à taquidispneia (frequência respiratória = 37 irpm), sendo, então, procedida Intubação orotraqueal e iniciada ventilação mecânica invasiva, associada à sedação profunda e ao uso de bloqueador neuromuscular.
Os parâmetros iniciais selecionados no ventilador mecânico foram os seguintes: Modo: VCV, FiO2 80%, Fr 18 irpm, Vc 450 ml, PEEP 10 cmH20, Tins 0,95s. Os dados de monitorização ventilatória foram os seguintes: pressão de platô = 25 cmH20 e complacência estática = 33. Foi realizada radiografia de tórax que evidenciou opacidades difusas bilateralmente. A gasometria coletada após 30 minutos revelou o seguinte resultado: pH 7,29; PO2 107; PCO2 58; HCO3 25. Quanto à estratégia ventilatória para esse paciente, o médico plantonista asseverou que:
A) A ventilação mecânica encontra-se em parâmetros protetores.
B) É preciso aumentar o volume corrente, visando corrigir o pH em virtude da acidose respiratória.
C) É necessário reduzir a PEEP, pois a driving pressure encontra-se acima do recomendado para uma ventilação protetora.
D) Trata-se de caso de SDRA grave, com relação PF menor que 150
De acordo com a definição de Berlim, a SDRA é caracterizada pelo aparecimento súbito de edema pulmonar inflamatório que cursa com hipoxemia grave e insuficiência respiratória, dentro de uma semana após exposição a fator de risco. Do ponto de vista radiológico, encontramos opacidades bilaterais não completamente explicadas por derrames, atelectasias ou nódulos, nem explicadas por hipervolemia ou cardiopatia. Além disso, devemos documentar hipoxemia e graduar quanto à gravidade da seguinte forma:
(1) Leve: Pa02/FiO2 entre 201-300 mmHg com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH20;
(2) Moderada: Pa02/FiO2 entre 200-101 mmHg com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH20;
(3) Grave: Pa02/FiO2 s 100 mmHg com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH20;
Logo, calculando a relação Pa02/Fio2, não podemos dizer que temos uma SDRA grave! Quanto à estratégia ventilatória: um dos pilares do tratamento da SDRA é a estratégia de ventilação protetora, que se baseia em um baixo volume corrente, tipicamente s 6 ml/kg de peso PREDITO. Repare que NÃO podemos jumentar o volume corrente, pois já estamos usando um valor próximo do máximo permitido.
Tão importante quanto ajustar o volume corrente é aferir a pressão de platô, que traduz a pressão dentro dos alvéolos. Consideramos um dado volume corrente adequado somente se a pressão de platô não ultrapassar 30 cmH20 (se ultrapassar, trabalharemos com um volume corrente ainda menor). Outro parâmetro importante a ser avaliado é o diferencial de pressão, chamado de pressão de distensão ou driving pressure, calculado pela diferença entre a pressão de platô e a PEEP. Ora, a pressão de platô seria a pressão máxima nos alvéolos ao final da inspiração, enquanto a PEEP traduz a pressão alveolar no final da expiração: estamos medindo exatamente a distensão nos alvéolos! Entendemos que a driving pressure não deve passar de 15 cmH20, justamente o valor do caso em questão.
Mais um conceito importante: a acidose respiratória hipercápnica é uma consequência previsível da estratégia de ventilação protetora que parece ser bem tolerada pela maioria dos pacientes. Com um menor volume corrente, a pCO2 naturalmente sobe. A ideia é: níveis de pH s 7,2 geralmente são corrigidos com bicarbonato de sódio venoso; a correção de valores entre 7,21 e 7,24 deve ser individualizada, enquanto valores de pH ≥ 7,25 geralmente não demandam nenhum tipo de correção.
Resposta: a ventilação mecânica encontra-se em parâmetros protetores.
Como se calcula a relação P/F?
PaO2 divido pela FiO2
Exemplo:
PaO2 = 100
FiO2 = 80%
P/F = 100/80% = 100/80/100 = 125
Defina SEPSE e indique qual a pontuação mínima no Score SOFA para seu diagnóstico.
Após SEPSIS-3, a sepse
ficou caracterizada como a disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção.
Embora não se aplique à definição exata de sepse, para operacionalização clínica, a disfunção orgânica passou a ser representada por pontuação ≥ 2 no escore
SOFA.
Quais o critérios presentes no SCORE SOFA?
DEFINA CHOQUE SÉPTICO
Paciente séptico com necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dl) após
reanimação volêmica adequada.
Sepse acompanhada por profundas anormalidades circulatórias
e celulares/metabólicas capazes de aumentar a mortalidade
substancialmente.
