PNEUMONIA Flashcards
Homem, 42 anos, etilista, refere tosse produtiva com expectoração amarela escura há 18 dias. Há 15 dias com febre diária aferida (38,5°C). Há 2 dias teve um acesso de tosse que culminou em expectoração de grande volume de secreção amarela escura de odor pútrido. Qual radiografia de tórax é mais compatível com essa história clínica?
D)
Frente a um paciente etilista com quadro respiratório infeccioso arrastado e secreção com odor pútrido ou fétido, o diagnóstico que se impõe é de abscesso pulmonar! Isso porque o etilismo favorece o fenômeno de microaspiração de bactérias da cavidade oral Com isso em mente, devemos procurar o exame radiográfico com esta alteração A letra A demonstra um infiltrado em terço superior direito, bem compativel com tuberculose pulmonar (sem dúvidas, um importante diagnóstico diferencial, mas que não se encaixaria tão bem com o que foi descrito no enunciado). A letra B, por sua vez, mostra uma opacidade em terço médio, sugestivo de pneumonia bacteriana, enquanto a letra C evidencia um derrame pleural à direita. Finalmente, a letra D mostra claramente uma imagem de nível hidroaéreo em lobo inferior direito, absolutamente compatível com um abscesso! Inclusive, cabe ressaltar que a topografia (pulmão direito em áreas gravidade-dependentes) é bem típica de aspiração, pois o brônquio fonte direito é mais verticalizado quando comparado ao brônquio fonte esquerdo.
Paciente com diagnóstico de PAC, tratado com amoxicilina-clavulanato ambulatorial, porém evoluiu sem melhora de quadro. Retorna a emergência, realizado raiox tórax evidenciando infiltrado alveolar em lobo inferior direito associado a derrame pleural loculado, com líquido turvo, pH 7,1, leucócitos 50.000, cultura positiva para STAPHYLOCOCCUS aureus. Iniciado oxacilina com gentamicina. Qual o próximo passo?
A) Realizar nova toracocentese e esvaziar o conteúdo pleural.
B) Aumentar o espectro antimicrobiano, associando rifampicina.
C) Colher hemoculturas e pesquisa de BAAR e GeneXpert no líquido pleural.
D) Colocar dreno de tórax com instilação pleural de deoxirribonuclease e trombolíticos.
D)
Derrame localidade significa que esse derrame está dividido em vários septos de fibrina. Então não adianta você drenar um septo e os outros ficarem sem drenar. As opções que podem ser feitas nesse caso são:
1) se poucas septacoes, colocar um dreno em cada (se for duas, tira de boa)
2) pelo mesma via do dreno você faz instilação pleural de deoxirribonuclease (uma enzima pra ajudar a ação do trombolítico) + trombolítico (desfaz septos de fibrina)
3) drenagem cirúrgica (é o mais feito), via preferencial é pela videotoracoscopia
Diante de um caso de pneumonia comunitária complicada por empiema e com etiologia demonstrada: S. aureus (uma causa infrequente de PAC, porém, diga-se de passagem, é uma etiologia com alto risco de empiema e pneumonia necrotizante)… Obviamente, o esquema antimicrobiano tem que ser ajustado para a etiologia, sendo correta a troca que foi feita. Como há empiema, além de trocar o ATB é mandatório instituir um procedimento de drenagem da cavidade pleural, que pode ser a inserção de um tubo de toracostomia sob selo d’água ou mesmo uma drenagem cirúrgica (de preferência videotoracoscópica). Se optarmos pela primeira alternativa (toracostomia), deve-se ter o cuidado de drenar todas as lojas formadas pelos septos. Isso pode ser atingido inserindo-se mais de um tubo ou, como costuma ser feito na prática, utilizando-se um único tubo associado a administração de trombolíticos para desfazer os septos de fibrina. O acréscimo da enzima desoxirribonuclease aumenta a eficácia do trombolítico.
Qual o a agente etiológico mais comum de causar pneumonia atípica?
Mycoplasma pneumoniae
Antes do exame físico, o quadro desse jovem sugere gripe - febre, faringite, otalgia, tosse seca e mialgia… Porém, a estertoração pulmonar e o infiltrado intersticial à radiografia de tórax, na presença do “pano de fundo infeccioso apresentado, devem nos fazer pensar em pneumonia de apresentação atípica. O principal germe implicado nesses casos é o
Mycoplasma pneumoniae, capaz de provocar quadros pneumônicos mais arrastados - semelhantes à gripe - e miringite bolhosa, justificando a otalgia. O grupo de antimicrobianos mais indicados para Mycoplasma são os macrolídeos, como a azitro e a claritromicina. Lembre-se de que a bactéria em tela é considerada “atípica” não pelo quadro clínico resultante, mas pelo fato de não possuir parede celular de peptidoglicano, o que faz com que os betalactâmicos sejam 100% inócuos contra esse germe (A errada). Perceba que o quadro descrito não é sugestivo de Legionella, que costuma se apresentar de forma hiperaguda, com febre alta, tosse produtiva e maior gravidade, além de comemorativos como hiponatremia e elevação de transaminases
A antibioticoterapia empírica para o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade de um paciente adulto jovem sem comorbidade com critério para tratamento ambulatorial é:
A) Ciprofloxacina
B) Norfloxacina.
C) Ceftriaxona.
D) Claritromicina
E) Ampicilina.
D)
De acordo com as Diretrizes Brasileiras (2018), o tratamento de pneumonia comunitária em regime ambulatorial pode ser feito através de monoterapia com macrolídeos - ex: azitromicina e claritromicina - ou betalactâmicos, como a amoxicilina associada ou não ao clavulanato. Segundo a IDSA (2019), as opções seriam macrolídeo, amoxicilina ou
doxiciclina. Esse regime fica indicado em pacientes sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos, sem fator de risco para resistência, sem contraindicação ou história de alergia a essas medicações. Para pacientes com fatores de risco, doença mais grave ou uso recente de antibióticos, é prudente associar betalactâmicos e macrolídeos. As quinolonas respiratórias - ex: moxi, gemi e levofloxacino -, no contexto ambulatorial, ficariam reservadas a pacientes com alergia/intolerância aos betalactâmicos e aos
macrolídeos. As quinolonas foram recentemente associadas a efeitos adversos graves, como a ruptura tendínea e a dissecção de aorta. Resposta: letra D
Qual a definição de SRAG (síndrome respiratória aguda grave) ?
A definição de caso suspeito de Síndrome Gripal (SG) é febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e com duração inferior a sete dias. Já a definição de
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) em adultos é: síndrome gripal + dispneia, associada a pelo menos UM dos seguintes: SatOz ‹ 95%; sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com idade; piora nas condições clínicas de doença de base; hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.
Cite 03 achados clínicos extrapulmonares que podem estar presentes na pneumonia atípica por Mycoplasma
Miringite bolhosa, poliartrite, mialgia
Aproveitando, vamos relembrar as manifestações extrapulmonares mais comuns e menos comuns da pneumonia por Mycoplasma.
1) Miringite bolhosa - presença de vesículas na membrana timpânica; ocorre em apenas 5% dos casos, mas é extremamente sugestivo deste agente.
2) Anemia hemolítica por crioaglutininas.
3) Eritema multiforme major (síndrome de Stevens-Johnson) - ocorre em 7% dos casos, manifestando-se pela presença de lesões eritematovesiculares do tipo “em alvo”, bolhas, com predomínio nas junções mucocutâneas. O M. pneumoniae é o agente infeccioso mais comumente associado à síndrome de Stevens-Jonhson.
4) Fenômeno de Raynaud - pelo espasmo das pequenas artérias digitais desencadeado pelo frio. O mecanismo está relacionado também à presença das crioaglutininas.
5) Outras - miocardite, pericardite, distúrbios de condução, ataxia cerebelar, síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa, neuropatias periféricas, poliartralgias, poliartrite.
Percebeu que a questão poderia ter duas respostas? Ataxia cerebelar é uma das alterações possíveis. Assim, consideramos tanto a alternativa A quanto a B corretas, mas a banca aceitou somente a alternativa A
Paciente com pneumonia e derrame pleural com empiema. Feito drenagem e antibioticoterapia, porém paciente manteve febre. Investigado esse paciente com TC de tórax e visto coleções septadas na cavidade pleural do mesmo lado em que ocorreu o derrame. O que fazer agora?
TORACOSCOPIA PARA FAZER UMA LISE DA ADERÊNCIA
OUTRA OPÇÃO: USO DE FIBRINOLITICOS INTRAPLEURAIS E DNASE (auxiliam na fragmentação dos componentes bacterianos).
Uma vez que há refratariedade à terapia inicial de drenagem, a melhor opção passa a ser toracoscopia ou a pleuroscopia, procedimento cirúrgico por vídeo que permite a lise das aderências pleurais e limpeza completa do empiema, de maneira eficaz e relativamente segura. Uma alternativa seria a injeção local de fibrinolíticos Intrapleurais associados à DNAse, que auxiliam na fragmentação de componentes bacterianos
