Síndrome Dispéptica Flashcards
Quais as células e hormônios envolvidos no processo de produção e regulação da secreção ácida
Produção ácido: Células parietais (oxinticas) O FI se liga a vitamina B12 da alimentação para que seja absorvida no ILEO TERMINAL
secreção pepsinogênio : Célula pépticas
produção da Gastrina: Células G do Antro
Ativação das Céls parietais (↑H) no fundo
ativação vagal e da histamina : Ativação das células parietais (↑H).
1-Os 3 fatores hormonais que estimulam a secreção ácida : Ach, gastrina (cels G) e histamina
2-Fatores que estimulam secreção de muco e HCO3: PGE (principal) e Ach
3- fatores que inibem secreção muco e HCO3: AINE e etanol
Células D do Antro
Somatostatina (Cél. D do Antro) → ↓Gastrina >Inibição da secreção ácida (↓H)
Qual etiologia da sd dispéptica ?
●75% dos casos é funcional/ não ulcerosa
●25% são de causas estruturais.
No entanto a definição de dispepsia funcional/não ulcerosa é um diagnóstico de exclusão (excluídas na EDA e nos exames complementares séricos)
CAUSAS SECUNDARIAS ●1- DRGE associada a queimação restroesternal, ●2-ÚLCERA PEPTICA Dispepsia com piora à alimentação e que costuma ter dor epigástrica podendo ter também sintomas de plenitude, saciedade, náuseas e vômitos, Semelhante a sintomas de litíase biliar e de dispepsia funcional ●3-CA GÁSTRICO pacientes > 45 anos com anemia, fadiga, perda de peso, dor epigástrica que pode se tornar progressiva ●4-GASTROPARESIA em pacientes DM ●5- DOR BILIAR/COLELITIASE costuma ter dor em HD ou epigástrio que pode irradiar para ombro D ou costas associada a náuseas e vômitos e que não dura >6h, sendo dor constante e não relacionada a atividade NEM melhora com flatos ou eructações ou alguma posição ●6-DROGAS como AINES ●7-MISCELANEA: sarcoidose, Chron,
Drogas associadas a sintomas de dispepsia
●AINE ●BCC ●ALENDRONATO ●FERRO ●ISRS
DEFINIÇÃO de dispepsia funcional
dispepsia funcional requer :
●1- exclusão de causas orgânicas (após investigação e com EDA normal e exames normais)
●2- Um ou mais dos sintomas de dispepsia com duração intermitente ou continua por 3 meses e e surgiu pelo menos 6 meses antes do diagnostico
a) DOR ou SENSAÇÃO QUEIMAÇÃO EPIGASTRICA
b) PLENITUDE PÓS PRANDIAL
c) SACIEDADE PRECOCE
●3) ausência de sintomas DRGE
(PIROSE/QUEIMAÇÃO RESTROESTERNAL e regugitação NÃO !!!!!! É DRGE!!!)
PODEMOS DIVIDI-LA :
●1- Sd plenitude pós prandial
SACIEDADE AS REFEIÇÕES HABITUAIS/ PLENITUDE PÓS PRANDIAL minimo 1x/semana
●2- Sd desconforto epigástrico: Todos: a) Dor restrita ao epigástrio 1x/semana b) Em queimação intermitente c) Sem irradiação d) Sem alivio com evacuação ou flatos d) Sem critérios intestino irritável
tratamento das dispepsias funcionais ?
pesquisar e combater H.pylori
\+
1) Sd dor epigástrica: IBP 4-8 semanas 20mg *
2) SD plenitude pós prandial:
PROCINETICOS/ADT/ BUSPIRONA
* amitriptlina 10mg a noite ---75mg
* imipramina 25mg a noite --50mg
*procineticos 1h antes das refeições
- descontinuar IBP a cada 6meses para os que responderam bem
o que se considera como teste terapêutico com IBP ? quando indicar?
IBP 1x/dia 20mg por 6-12 semanas
a) suspeitos DRGE sem indicação EDA
b) dispepsia funcional
sinais de alarme a serem investigados durante queixa de dispepsia
ihh o alarmen
● Idade > 45 anos ● História familiar de neoplasia TGI ● Hematêmese ● Odinofagia/disfagia ● Anemia (pedir hemograma) ● Linfadenopatia ● Amarelão (icterícia) ● Massa abdominal ● Emagrecimento (> 5% em 6-12m) ● persistencia dos sintomas sem resposta IBP (biopsiar duodeno tbm para avaliar doença celiaca)
avaliar na sd dispéptica
● Historia clínica e características dos sintomas - excluir DRGE - medicações - descartar colelitiase ● Sinais de alarme ● Exames: - hemograma - amilase, lipase - glicemia (gastroparesia DM) - Ca+ (gastroparesia ) - TGO, TGP ● Exame físico -usualmente normal, exceto pelo dolorimento em epigástrio - investigar linfonodos periumbilicais e supraclaviculares = Ca gástrico - Se abdome tabua = perfuração
Paciente > 45 anos + dispepsia , conduta:
●EDA
- Se ausência de ulcera: IBP (dispepsia não ulcerosa)
- Se ulcera: BIÓPSIA gástrica + Pesquisa H.Pylori
- 7 fragmentos
(PARA DESCARTAR A POSSIBILIDADE DE CANCER !!! E PODER CONFIRMAR QUE A LESÃO É MESMO UMA ÚLCERA PÉPTICA e confirmar a associação desta úlcera com infecção da bactéria )
paciente < 45 anos + dispepsia, conduta:
●Teste não invasivo de H.pylori para avaliar infecção
- Se H.pylori (+:) erradicar + EDA de controle após 4 semanas do fim tto
- Se H.pylori (-) e ausência de ulcera: IBP (dispepsia não ulcerosa). Se ainda persistir sintomas tentar 2ª linha com ADT e se ainda persistir, procinetico (3ª linha).
●Se sinais de alarme: EDA
ou persistência dos sintomas apesar da terapia indica EDA incluindo biopsia do duodeno para avaliar DII ou celíaca
OBSERVAÇÃO
Se após tratamento H,pylori, mesmo com erradicação confirmada e continuar sintomas, devem tratar com IBP por 8 semanas, se ainda persistir, iniciar ADT e se ainda assim não resolver, partir para procineticos antes das refeições (pois é 3ª linha)
antes da EDA, requisito técnico
Suspender IBP 1 semana antes do exame
Exames diagnósticos infecção H. pylori em pacientes com sd dispéptica e confirmatório de erradicação
●1- INVASIVOS (EDA e biopsia)
a) Teste da uréase por biopsia
b) Histológico
●2- NÃO INVASIVO
a)Teste respiratório da urease
4 semanas após ATB
2 semanas após IBP
b) Antígeno fecal
c) Sorologia IgG
EXAME ESCOLHA PARA CONFIRMAR ERRADICAÇÃO 4-6 SEMANAS APÓS TTO
●a) TESTE RESPIRATORIO COM UREIA (UD; sem indicação EDA)
●b) Teste UREASE por nova EDA (UG/linfoma MALT)
não é útil no controle de cura da infecção por H.pylori
SOROLOGIA permanece positiva indefinidamente após infecção (“cicatriz sorológica”)
Qual definição e local mais comum de ulcera peptica…
solução de continuidade de pelo menos 0,5cm de diametro que acomete a submcuosa no minimo
MAIS COMUNS: Ulcera Duodenal. Não precisa ser biopsiada ao contrário das ulceras gástricas . As duodenais são mais comumente relacionadas a presença de H.pylori
As que perfuram = na parede anterior do duodeno
As que sangram = na parede posterior
Os IBP interferem na ação de qual medicação anti-isquemica ? O que fazer para reduzir interferência ?
●Clopidogrel
Administrar IBP na manhã e clopidogrel com intervalo de 12h de diferença
como suspeitar de CA gástrico
Dispepsia + sinais de alarme
- clinica é parecida com a das U.G (piora com alimentação e melhora com jejum)
Se após tratamento H.pylroi o paciente continuar com sintomas, qual seria a conduta?
Muitos podem persistir com sintomas após tratamento, sendo NNT 7.
PODE SER POR 2 CAUSAS:
1- não erradicação do H,pylori
2- dispepsia funcional
3- outra causa (dça celiaca ou DII)
Se for confirmada a erradicação, esses pacientes devem tratar com IBP por 8 semanas (pois IBP se mostrarm mais efetivos que placebo para alivio dos sintomas e maior que anti-h2) e se ainda persistir, descontnuar IBP e iniciar ADT 8-12 semanas e se ainda assim não resolver, partir para procineticos por 4 semanas.
●1ª linha : IBP 4-8 sem
●2ª linha: ADT 8-12 semanas ( + 6m se melhorar)
amitriptilina ou desipramina, noturnos com aumentos da dose a cada 2 semanas até dose maxima 50mg
●3ª linha: procineticos 4 semanas ( +repetir por 4 semanas sempre que voltar)
Biopsias de duodeno podem ser usadas posteriormente para avaliar Doença celiaca e doença inflamatória, persistindo sintomas apesar disso alem de avaliação de fonte biliar/pancreatica com }USg ou TC e dai, comprovamos que 75% dos casos tem causa idiopatica
Esquema para combate a h pylori e controle de cura
14 dias : jejum e antes jantar ●Claritromicina 500mg 2x/dia ●Amoxacilina 1g 2x/dia ou Metronidazol 500mg 3x/dia ●IBP 12/12h omeprazol 20mg Esomeprazol 40mg Lansoprazol 30mg Pantoprazol 40mg
Se resistência a macrolideo: terapia tripla ou quadrupla com bismuto 10-14dias
● IBP 12/12h + amoxicilina-clav + levofloxacino
● Tetraciclina 500mg 6/6h
● Metronidazol 400mg 8/8h
● Bismuto240mg 12/12h
CONTROLE DE CURA
1) Testar H. pylori após 4 semanas do tratamento devido DUP e linfoma MALT por teste urease
(2) Nova EDA após 4 semanas se úlcera gástrica
Se alucinações visual ou auditiva:
suspender claritromicina
Tratamento da ulcera péptica e quando considerar refataria
● 1- Evitar AINEs, tabagismo (dificulta cicatrização) durante o tratamento
● 2 pesquisar se a causa envolve H.pylorI
a) se infecção por h.pylori, tratar por 14dias
e depois confirmar erradicação após 4 semanas do termino do tratamento
● 3- OMEPRAZOL para todas as ulceras pépticas
por 8 semanas total (duodenal) ou 12 semanas no total (gástrica) -considerando as semanas de tratamento do H.pylori se tiver infecção confirmada
● COMPLICADAS (independente etiologia):
(40mg 2x/dia —> 4 semanas–> reduzir para 20mg 2x/dia –> manter por 8sem (duodenal) ou 12sem (gástrica)
● NÃO COMPLICADA
UD: 4-8 semanas IBP 1x/d
UG: 8-12 semanas IBP 1x/d
● NÃO H.PYLORI ou NÃO AINE
Terapia de manutenção cronica 20mg 1x/dia
● Se AINE:
UD: 4-8 semanas IBP
UG: 8-12 semanas IBP
MANUTENÇÃO INDEFINIDA CRONICA ● ulceras não aines + não H.pylori ● ulceras > 2cm ● pacientes USO cronico AINES e AAS ● ulceras recorrentes (> 2 / ANO_)
● 4- CONFIRMAR ERRADICAÇÃO E/OU CURA ULCERA (QUANDO GASTRICA) após 8-12 semanas de tratamento, as duodenais raramente são malignas, quando
- sintomas persistentes - ulceras > 2cm - etiologia incerta/ as "não-não" - surgem sintomas de sangramento na evolução
Considerar REFRATARIO QUANDO após 12 semanas de tratamento quando não houve cicatrização após ter afastado condições OUTRAS*
(+ 6 meses IBP se UD) IBP 20mg 2x/dia ou 40mg 1x e depois deixar terapia cronica de manutenção
condição clinica outra que em 60% dos casos acompanhar quadros de dispepsia funcional
Síndrome intestino irritável
quais as etiologias da ulceras pepticas e clinica
1- H.plylori
(relação com recidivas, dai indicação de erradicar)
2- AINE e AAS
3- gastrinoma - Ulceras 2ª duodeno, DUP , múltiplas ulceras, ulceras não AINES não h.pylori, dosar gastrina- > 1000 e hiperparatireoidismo - cálcio sérico ( múltiplas, sem aines e refratarias)
4- corticoides quando associados a AINEs ou AAS
70% das úlceras pépticas são assintomáticas. quando sintomáticas, na maioria manifesta-se com sangramento digestivo ou
● dor epigástrica
● plenitude, saciedade e náuseas, anorexia podem acontecer ou por complicação de estenose pilórica ou duodenal pela ulcera
QUANDO considerar ulcera peptica refrataria e conduta
ulcera > 5mm sem cicatrização após 8-12 semanas de tto com IBP verificada na EDA após afastado condições como:
● uso de medicações como AINE, tabagismo (este prejudica a cicatrização da ulcera)
● má adesão ao tratamento
● não erradicação do H.pylori
● ZOLLINGER ELLISON
30% podem recorrer quando H.pylori não foi erradicado seja por resistência bacteriana ou por má aderência ao tto . Afastadas essas,
CONDUTA
● IBP dose dobrada por 6meses (40mg 1x/dia ou 20mg 12/12h)
● REalizar EDA de controle com 3 meses
● Depois manter terapia crônica de manutenção 20mg 1x/d.
Quando considerar cirurgia nas ulceras pepticas
● Ulceras pepticas refratarias que foram submetidas a terapia de manutenção IBP 2x/dia ou 40mg /dia após 24 semanas (6 meses) de tratamento sem evidencia de cura e afastada má aderência ou medicações que prejudicam
● complicações: HEMORRAGIA DIGESTIVA/ PERFURAÇAÕ
Ulcera gástrica
- Ulcerorrafia + IBP –> EDA e biopsia
Ulcera duodenal
- Vagotomia troncular + Antrectomia (céls G)/ piloproplastia
quais uso do sucralfato e dos antagonistas de H2
Sucralfato 1g 4x/dia 1h antes das refeições e evitar IBP 30min após para ulceras duodenais ativas
antagonistas H2: para ulceras de estresse
quais pacientes com ulceras pépticas que se beneficiam de terapia cronica de manutenção com IBP 20mg 1x/dia
● ulceras não aines + não H.pylori
● ulceras > 2cm
● pacientes que usam cronicamente AINES e AAS
● ulceras recorrentes (> 2 / ANO_)
Se ulcera péptica perfurada
● sintomas de dor abdominal súbita inicialmente em epigástrio que progride e se torna difusamente dolorosa e rigidez abdominal
● sintomas de choque: taquicardia, extremidades frias,
● após 2h do inicio, a intensidade da dor diminui mas se mantem difusa e há piora com movimento e alguma rigidez
Cd:
● RX abdome e tórax para avaliar presença de ar na cavidade sugerindo perfuração de víscera oca
● IBP
Bolus 80mg EV com diluente próprio + (02 Frascos de 40 mg em 10mL + 80 ml soro) BIC 8mg/h (10mL/h) por 3 dias –> depois 40mg 12/12h VO
**Na ausência de IBP Ev, usar IBP VO 40mg 12/12h
- Omeprazol 40 mg, dois frascos + 100 ml de SF 0,9%. Correr EV a 10 ml/h por 72 horas. Iniciar logo após a dose de ataque.
● volume Ev ● dieta zero ● ATB amplo espectro: cefa 3ª + metronidazol ou Ampi-sulb/pipe-tazo
●EDA após 6 semanas do episodio agudo para excluir neoplasia e avaliar infecção de hpylori ou confirmar erradicação nos que foram testados
tipo mais comum e características do CA gástrico
adenocarcinoma - pequena curvatura. SEMPRE SUSPEITAR DE SD DISPETICA + SINAIS DE Alarme
● Anemia pelo sangramento cronico
● perda de peso atribuiveis aos vômitos, saciedade precoce
●disfagia por invasão neoplásica por CA gástrico para a cárdia ou esôfago distal
● Massa abdominal por acometimento ovariano
● linfonodos acometidos na doença avançada
● ictericia ou hepato por disseminaçao
classificação microscopica histologica/subtipos
1- INTESTINAL (+ comum): bem diferenciado
- hematogenica
- homens idosos
*- estomago distal (antro)
*- associação com H.pylori
2- DIFUSO : indiferenciado
- disseminação linfogenica e contiguidade
- mulheres jovens
- estomago proximal
- infiltração difusa
- pior prognostico
- células em anel de sinete
lesão cutânea que pode preceder o diagnostico de CA gástrico acantose nigricans em região axilar
patogênese do CA gástrico e classificação bormann
normal –> gastrite superficial –> gastrite atrófica –> metaplasia intestinal –> displasia —> câncer
classificação macroscópica de lesões suspeitas de Ca gástrico
●Borrmann III: lesão ulcerada com margens rasas (apresentação macroscópica mais comum )
●Borrmann IV: lesão infiltrante (linite plástica ?)
●Borrmann V CA gástrico
alterações linfonodos do CA gástrico
linfonodo da irmã-maria -josé: linfonodo periumbilical palpável por metastase
linfonodo de Virchow: Linfonodo supraclavicular esquerdo palpável por metástase de um CA gástrico
exames estadiamento CA gástrico
●hemograma ●função hepática ●TC abdome e pelve ●videolaparoscopia (estadiamento para pacientes com ascite pois permite visualização de possiveis implantes peritoneais ) ●RX torax
Quando suspeitar de gastrinoma/zolllinger ellison
TUMOR ENDOCRINO produtor de Gastrina de céls não beta que leva a hipersecreção de ácido com consequente DIARREIA + DUP
●DUP refratária (ou seja > 5mm que persiste apos 8-12 semanas de terapia de IBP)
●Múltiplas úlceras pépticas ou distais a 1ª porção do duodeno
●Ulcera sem associação com H.pylori ou uso AINEs
● DUP associada a DRGE intensa e esofagite
SINTOMAS: ● Diarreia ● DUP refrataria ou multiplas ● dor abdominal em queimação ● perda de peso ● sangramento
DIAGNÓSTICO:
● Dosagem gastrina > 1000 + pH < 2
OU
● Se 100-1000, Realizar teste de estimulação da secretina e verificar aumento > 200 na gastrina
TRATAMETNO
● IBP em doses altas 60-80mg/dia
● Se refratario ainda: CIRURGIA WHIPPLE
● Suspender IBP por 1 semana e manter antagonista H2 até 24h antes da coleta
H.pylori e ulcera péptica
● Ulcera duodenal em área de metaplasia gástrica por destruição das cels D levando a hipergastrinemia/Hipercloridria
● Ulcera gástrica
II e III por hipercloridria
I e IV por quebra de barreira
I UG pequena curvatura
II UG + UD
III UG pré-pilorica
IV UG pequena curvatura px a JEG
Metaplasia intestinal em biopsia gastrica, qual significado e manejo
lesão intermediaria pre cancerosa de ca gastrico que é econtrada em pacintes com dispepsia subemtidos a EDA e biopsia. A recomendaçao é tratar H.pylori para retardar a progressão embora não resolva a alteração histologica ainda que teste seja negativo e nunca rferiu tratar bacteria antes
O risco de evolução é quando pelo menos 1:
● histórico familiar
● metaplasia incompleta ou extensa
conduta:
● tratar H.pylori
● EDA em 3 anos e a cada 3 anos
● evitar tabagismo e reduzir álcool
