Síndrome de Má Absorção e DII: Parte I Flashcards
Qual é a definição de diarreia?
Aumento do conteúdo líquido das fezes com 3 ou mais evacuações / dia.
Como as diarreias podem ser classificadas quanto à sua localização (2)?
- Diarreia alta (delgado)
- Diarreia baixa (cólon)
Qual a característica do volume das fezes na diarreia alta? E na diarreia baixa?
- Diarreia alta: alto volume.
- Diarreia baixa: baixo volume
Qual a média do n° de evacuações/dia na diarreia alta? E na diarreia baixa?
- Diarreia alta: 3-5 evacuações/dia
- Diarreia baixa: 8-10 evacuações/dia
Como a diarreia alta acontece no intestino delgado, onde ocorre a absorção dos alimentos, o que pode estar presente nas fezes quando há diarreia alta?
Restos alimentares podem estar presentes.
Quais manifestações clínicas são características da diarreia baixa (2)?
- Tenesmo
- Urgência evacuatória
Como as diarreias podem ser classificadas quanto à invasão da mucosa (2)?
- Diarreia invasiva
- Diarreia não invasiva
O que pode ser encontrado nas fezes quando há diarreia invasiva (3)? Quais são as principais causas desse tipo de diarreia (2)?
Podem estar presentes: muco e/ou sangue e/ou pus. As principais causas são doenças infecciosas e doenças inflamatórias (ex: DII).
Como as diarreias podem ser classificadas quanto ao tempo de evolução (3)?
- Diarreia aguda
- Diarreia subaguda (ou protraída)
- Diarreia crônica
Quanto tempo dura a diarreia classificada como aguda? E a crônica? E a subaguda?
- Diarreia aguda: <= 2 semanas
- Diarreia crônica: > 4 semanas
- Diarreia subaguda: 2-4 semanas
Qual é a principal causa da diarreia aguda?
Infecção
Qual é a principal causa da diarreia crônica?
Varia com o país! (pode ser infecção, DII, SII, deficiência de lactase)
Quais os mecanismos “fisiopatológicos” que podem desencadear uma síndrome disabsortiva (2)?
- Problema na ABSORÇÃO do que foi digerido (ex: lesão na mucosa do intestino delgado, onde ocorre a absorção dos nutrientes)
- Problema na DIGESTÃO, de forma que os alimentos não são transformados em nutrientes para serem absorvidos.
Qual é a principal manifestação clínica da síndrome disabsortiva?
Esteatorreia (presença de gordura nas fezes, que se manifesta como fezes oleosas, brilhantes, que grudam no vaso)
Além da anmnese e do exame físico, que auxiliam no diagnóstico da síndrome disabsortiva, é necessário confirmar que há disabsorção (por meio da comprovação da esteatorreia). Quais exames podem ser utilizados para esse fim (3)?
- Teste quantitativo de gordura fecal (colher fezes por 3 dias após dieta hiperlipídica e pesar a quantidade de gordura ao final)
- Teste qualitativo de gordura fecal (com apenas 1 amostra de fezes, utiliza-se o corante Sudan III para identificar partículas de gordura nas fezes.
- Teste semiquantitativo: esteatócrito (avalia a relação entre gordura e fezes em 1 única amostra).
Obs: o esteatócrito é o mais utilizado.
No teste quantitativo de gordura fecal, qual o peso de gordura que indica a presença de esteatorreia?
> 7 g/dia
Uma vez que a esteatorreia foi confirmada por um dos exames complementares citados anteriormente, qual deve ser o próximo passo?
Diferenciar se o problem está na digestão ou na absorção
Qual o teste utilizado para fazer essa diferenciação?
O teste da D-xilose urinária
Em que consiste esse teste?
A xilose é oferecida para ser ingerida pelo paciente (cerca de 25g). Essa substância NÃO precisa ser digerida para ser absorvida, logo, se a mucosa estiver normal, ela será absorvida mesmo que haja problema na digestão. Uma vez absorvida, ela é eliminada na urina na forma de D-xilose.
O que é considerado um teste de D-xilose urinária normal? O que isso significa?
[D-xilose] na urina > 5g é considerada NORMAL. Isso significa que não há problema na mucosa do delgado, uma vez que a D-xilose foi propriamente absorvida e eliminada. Logo, a causa da esteatorreia é um problema na DIGESTÃO (ex: pancreatite crônica)
O que é considerado um teste de D-xilose urinária anormal? O que isso significa (2)?
[D-xilose] na urina < 5g é considerada ANORMAL. Isso pode ter 2 significados:
1. Ha alteração na mucosa do delgado, que está causando problema na absorção.
OU
2. Há um supercrescimento bacteriano que impede que a D-xilose seja propriamente absorvida, mesmo com a mucosa do delgado íntegra.
Logo, um teste de D-xilose anormal pode significar problema na absorção (na mucosa do delgado) ou supercrescimento bacteriano.
Uma das doenças que cursam com síndrome disabsortiva é a doença de Wipple. Qual é a causa dessa doença?
A infecção pela bactéria Thopheryma wipplei.
Qual é a epidemiologia clássica (sexo e faixa etária mais acometidos) da doença de Wipple?
Homens em torno de 50 anos
Onde vive a bactéria Thopheryma wipplei? Logo, em qual grupo de pacientes essa infecção é mais encontrada?
A bactéria Tropheryma wipplei vive no solo. Logo, essa doença é mais encontrada em pacientes que vivem em zona rural (1/3 dos casos) ou que tiveram exposição a zona rural ou a animais rurais (2/3 dos casos).
Quais as manifestações clínicas clássicas da doença de Wipple (3)?
- Síndrome disabsortiva (esteatorreia, pode ter restos alimentares nas fezes)
- Artralgia/artrite (a bactéria se dissemia por todo o corpo)
- Miorritmia oculomastigatória
Destes, qual achado é patognomônico dessa doença?
A miorritmia oculomastigatória (convergência ocular durante a mastigação)
Qual exame é feito para o diagnóstico da doença de Wipple? Qual achado dessa exame dá o diagnóstico?
A biópsia duodenal, que evidencia macrófagos PAS positivos (que se coram com o corante PAS)
O tratamento da doença de Wipple é dividido em fase de ataque e fase de manutenção, tendo em vista que a bactéria se espalha por todo o corpo. Qual o antibiótico utilizado na fase de ataque e por quanto tempo ele deve ser mantido?
Ceftriaxona IV por 2 semanas
Qual o esquema antibiótico utilizado na fase de manutenção e por quanto tempo ele deve ser mantido?
Sulfametoxazol + trimetoprim por 1 ano
Outra doença que cursa com síndrome disabsortiva é a doença celíaca. Qual é a fisiopatologia dessa doença?
É uma doença de caráter autoimune, em que há um processo inflamatório mediado por limfócitos na mucosa do intestino delgado de indivíduos predispostos.
Quais são as principais alterações genéticas que se configuram como predisposição à doença celíaca (3)?
- Presença dos antígenos de histocompatibilidade HLA-DQ2 e HLA-DQ8
- Síndrome de Down
- Síndrome de Turner
Qual é o gatilho que leva à deflagração do quadro de doença celíaca em indivíduos predispostos?
A ingestão da gliadina presente no glúten (que, por sua vez, está presente no trigo, no centeio, na cevada).
Quais sintomas compõem quadro clínico clássico dos pacientes com doença celíaca (4)?
- Diarreia alta
- Esteatorreia
- Distensão abdominal
- Emagrecimento
Obs: todos fazem parte da síndrome disabsortiva
Comon e apresenta o quadro subclínico da doença celíaca, que corresponde à maior parte dos casos dessa doença (4)?
Instalação gradativa de:
1. Osteopenia (por má absorção de vitaminas e outros nutrientes)
2. Emagrecimento
3. Anemia ferropriva REFRATÁRIA ao tratamento
4. Alterações hormonais, sobretudo em mulheres (devido à má absorção de lipídios). Ex: menarca tardia, menopausa precoce, infertilidade, abortos.
Obs: devido a esse quadro pouco característico, muitos pacientes passam anos sem o devido diagnóstico e são extensivamente investigados (para neoplasias, por exemplo).
Quais são as 2 principais causas de anemia ferropriva refratária (considerando que a causa foi adequadamenre tratada)?
- Doença celíaca
- Síndrome nefrótica
Quais são as principais doenças autoimunes que podem vir associadas à doença celíaca?
- Diabetes tipo 1
- Tireoidite de Hashmoto
- Hepatite autoimune
- Deficiência de IgA
- Dermatite herpetiforme (lesões maculopapulares, muito pruriginosas)
Os protocolos para diagnóstico da doença celíaca têm sido modificados recentemente. No jeito clássico de se fazer o diagnóstico, qual deve ser o 1° passo?
Solicitar dosagem de antitransglutaminase IgA
No jeito clássico de se fazer o diagnóstico, se esse autoanticorpo vier positivo, qual é o próximo passo?
Solicitar EDA com BIÓPSIA DUODENAL
Quais achados da biópsia duodenal indicam que ela é positiva para doença celíaca (3)?
- Linfócitos intraepiteliais
- Hiperplasia de criptas
-
Atrofia de vilosidades
Obs: deve-se ter linfócitos intraepiteliais E hiperplasia de criptas, com ou sem atrofia de vilosidades.
No jeito clássico de se fazer o diagnóstico, se a biópsia duodenal vier positiva, qual é a conclusão?
Diagnóstico PROVÁVEL de doença celíaca.
No jeito clássico de se fazer o diagnóstico, qual teste deve ser feito para confirmar o diagnóstico de doença celíaca? Quais resultados desse teste permitem que haja, de fato, a confirmação diagnóstica?
O tesre terapêutico, sendo iniciada dieta sem glúten. Para confirmar o diagnóstico, deve-se ter como resultado:
1. Melhora clínica
2. Negativação do anticorpo antitransglutaminase IgA
Esse jeito clássico é ainda muito utilizado na doença celíaca. No entanto, para a criança, as diretrizes atuais sugerem um novo protocolo, que tende a evitar a realização de EDA com biópsia. Segundo esse protocolo, qual deve ser o 1° passo para o diganóstico de doença celíaca na criança sintomática?
Dosagem de IgA total E antitransglutaminase IgA
Qual o objetivo da dosagem de IgA total?
Descartar a deficiência de IgA, uma condição autoimune que pode vir associada a doença celíaca e que pode fazer com que o resultado do antitransglutaminase IgA seja falso negativo. Se a IgA total estiver baixa, a dosagem de Antitransglutaminase IgA pode vir baixa também mesmo em paciente com doença celíaca.
Nesse novo protocolo, na criança, qual resultado indica diagnóstico PROVÁVEL de doença celíaca?
Presença de sintomas + IgA normal + Antitransglutaminase IgA >= 10 VEZES O LSN
Nesse novo protocolo, na criança, qual exame deve ser feito para confirmar esse diagnóstico?
Anti-endomísio IgA (em nova amostra de sangue, não pode ser na mesma que fez o antitransglutaminase IgA antes). Se vier positivo, pode-se confirmar o diagnóstico de doença celíaca e iniciar o tratamento. Dessa forma, é possível NÃO realizar a biópsia duodenal.
Nesse novo protocolo, na criança, o que deve ser feito se a dosagem de IgA total vier baixa, sugerindo deficiência de IgA?
Soliciar EDA + biópsia duodenal, uma vez que os autoanticorpos antitransglutaminase IgA e antiendomísio IgA provavelmente virão negativos e não permitirão o diagnóstico de doença celíaca.
Na criança assintomática, esse protocolo pode ser adotado?
PODE, desde que em decisão compartilhada com os pais e com a criança (é uma recomendação condicional).
Em qual outro cenário está autorizado o diganóstico e início do tratamento de doença celíaca sem a realização de EDA + biópsia?
Quando houver quadro de síndrome disabsortiva + dermatite herpetiforme CONFIRMADA POR BIÓPSIA de pele. Pode-se iniciar o tratamento com dieta livre de glúten, sem necessidade de biópsia duodenal e anti-transglutaminase IgA (que será solicitada sim, mas para acompanhar a evolução da doença).
Atualmente, o diagnóstico de doença celíaca no adulto também mudou em relação ao jeito clássico citado anteriormente. Qual a mudança que existe atualmente?
Atualmente, no adulto, a presença de antitransglutaminase IgA positvo + EDA com biópsia duodenal positica já é suficiente para confirmar o diagnóstico de doença celíaca, sem a necessidade do teste terapêutico com dieta evidenciando melhora clínica e sorológica.
Qual é o tratamento da doença celíaca?
Dieta sem glúten
A má adesão ao tratamento com a dieta aumenta o risco de qual complicação da doença celíaca, que é a sua complicação mais temida?
Linfoma não-Hodgkin intestinal
