Síndrome de Má Absorção e DII: Parte I

Question 1

Qual é a definição de diarreia?

Answer 1

Aumento do conteúdo líquido das fezes com 3 ou mais evacuações / dia.

Question 2

Como as diarreias podem ser classificadas quanto à sua localização (2)?

Answer 2

1. Diarreia alta (delgado)
2. Diarreia baixa (cólon)

Question 3

Qual a característica do volume das fezes na diarreia alta? E na diarreia baixa?

Answer 3

1. Diarreia alta: alto volume.
2. Diarreia baixa: baixo volume

Question 4

Qual a média do n° de evacuações/dia na diarreia alta? E na diarreia baixa?

Answer 4

1. Diarreia alta: 3-5 evacuações/dia
2. Diarreia baixa: 8-10 evacuações/dia

Question 5

Como a diarreia alta acontece no intestino delgado, onde ocorre a absorção dos alimentos, o que pode estar presente nas fezes quando há diarreia alta?

Answer 5

Restos alimentares podem estar presentes.

Question 6

Quais manifestações clínicas são características da diarreia baixa (2)?

Answer 6

1. Tenesmo
2. Urgência evacuatória

Question 7

Como as diarreias podem ser classificadas quanto à invasão da mucosa (2)?

Answer 7

1. Diarreia invasiva
2. Diarreia não invasiva

Question 8

O que pode ser encontrado nas fezes quando há diarreia invasiva (3)? Quais são as principais causas desse tipo de diarreia (2)?

Answer 8

Podem estar presentes: muco e/ou sangue e/ou pus. As principais causas são doenças infecciosas e doenças inflamatórias (ex: DII).

Question 9

Como as diarreias podem ser classificadas quanto ao tempo de evolução (3)?

Answer 9

1. Diarreia aguda
2. Diarreia subaguda (ou protraída)
3. Diarreia crônica

Question 10

Quanto tempo dura a diarreia classificada como aguda? E a crônica? E a subaguda?

Answer 10

1. Diarreia aguda: <= 2 semanas
2. Diarreia crônica: > 4 semanas
3. Diarreia subaguda: 2-4 semanas

Question 11

Qual é a principal causa da diarreia aguda?

Answer 11

Infecção

Question 12

Qual é a principal causa da diarreia crônica?

Answer 12

Varia com o país! (pode ser infecção, DII, SII, deficiência de lactase)

Question 13

Quais os mecanismos “fisiopatológicos” que podem desencadear uma síndrome disabsortiva (2)?

Answer 13

1. Problema na ABSORÇÃO do que foi digerido (ex: lesão na mucosa do intestino delgado, onde ocorre a absorção dos nutrientes)
2. Problema na DIGESTÃO, de forma que os alimentos não são transformados em nutrientes para serem absorvidos.

Question 14

Qual é a principal manifestação clínica da síndrome disabsortiva?

Answer 14

Esteatorreia (presença de gordura nas fezes, que se manifesta como fezes oleosas, brilhantes, que grudam no vaso)

Question 15

Além da anmnese e do exame físico, que auxiliam no diagnóstico da síndrome disabsortiva, é necessário confirmar que há disabsorção (por meio da comprovação da esteatorreia). Quais exames podem ser utilizados para esse fim (3)?

Answer 15

1. Teste quantitativo de gordura fecal (colher fezes por 3 dias após dieta hiperlipídica e pesar a quantidade de gordura ao final)
2. Teste qualitativo de gordura fecal (com apenas 1 amostra de fezes, utiliza-se o corante Sudan III para identificar partículas de gordura nas fezes.
3. Teste semiquantitativo: esteatócrito (avalia a relação entre gordura e fezes em 1 única amostra).
   Obs: o esteatócrito é o mais utilizado.

Question 16

No teste quantitativo de gordura fecal, qual o peso de gordura que indica a presença de esteatorreia?

Answer 16

> 7 g/dia

Question 17

Uma vez que a esteatorreia foi confirmada por um dos exames complementares citados anteriormente, qual deve ser o próximo passo?

Answer 17

Diferenciar se o problem está na digestão ou na absorção

Question 18

Qual o teste utilizado para fazer essa diferenciação?

Answer 18

O teste da D-xilose urinária

Question 19

Em que consiste esse teste?

Answer 19

A xilose é oferecida para ser ingerida pelo paciente (cerca de 25g). Essa substância NÃO precisa ser digerida para ser absorvida, logo, se a mucosa estiver normal, ela será absorvida mesmo que haja problema na digestão. Uma vez absorvida, ela é eliminada na urina na forma de D-xilose.

Question 20

O que é considerado um teste de D-xilose urinária normal? O que isso significa?

Answer 20

[D-xilose] na urina > 5g é considerada NORMAL. Isso significa que não há problema na mucosa do delgado, uma vez que a D-xilose foi propriamente absorvida e eliminada. Logo, a causa da esteatorreia é um problema na DIGESTÃO (ex: pancreatite crônica)

Question 21

O que é considerado um teste de D-xilose urinária anormal? O que isso significa (2)?

Answer 21

[D-xilose] na urina < 5g é considerada ANORMAL. Isso pode ter 2 significados:
1. Ha alteração na mucosa do delgado, que está causando problema na absorção.
OU
2. Há um supercrescimento bacteriano que impede que a D-xilose seja propriamente absorvida, mesmo com a mucosa do delgado íntegra.
Logo, um teste de D-xilose anormal pode significar problema na absorção (na mucosa do delgado) ou supercrescimento bacteriano.

Question 22

Uma das doenças que cursam com síndrome disabsortiva é a doença de Wipple. Qual é a causa dessa doença?

Answer 22

A infecção pela bactéria Thopheryma wipplei.

Question 23

Qual é a epidemiologia clássica (sexo e faixa etária mais acometidos) da doença de Wipple?

Answer 23

Homens em torno de 50 anos

Question 24

Onde vive a bactéria Thopheryma wipplei? Logo, em qual grupo de pacientes essa infecção é mais encontrada?

Answer 24

A bactéria Tropheryma wipplei vive no solo. Logo, essa doença é mais encontrada em pacientes que vivem em zona rural (1/3 dos casos) ou que tiveram exposição a zona rural ou a animais rurais (2/3 dos casos).

Question 25

Quais as manifestações clínicas clássicas da doença de Wipple (3)?

Answer 25

1. **Síndrome disabsortiva** (esteatorreia, pode ter restos alimentares nas fezes) 2. **Artralgia/artrite** (a bactéria se dissemia por todo o corpo) 3. **Miorritmia oculomastigatória**

Question 26

Destes, qual achado é **patognomônico** dessa doença?

Answer 26

A **miorritmia oculomastigatória** (convergência ocular durante a mastigação)

Question 27

Qual exame é feito para o **diagnóstico** da doença de Wipple? Qual achado dessa exame dá o diagnóstico?

Answer 27

A **biópsia duodenal**, que evidencia **macrófagos PAS positivos** (que se coram com o corante PAS)

Question 28

O tratamento da doença de Wipple é dividido em **fase de ataque** e **fase de manutenção**, tendo em vista que a bactéria se espalha por todo o corpo. Qual o antibiótico utilizado na **fase de ataque** e por quanto tempo ele deve ser mantido?

Answer 28

**Ceftriaxona IV** por 2 **semanas**

Question 29

Qual o esquema antibiótico utilizado na **fase de manutenção** e por quanto tempo ele deve ser mantido?

Answer 29

**Sulfametoxazol + trimetoprim** por **1 ano**

Question 30

Outra doença que cursa com síndrome disabsortiva é a **doença celíaca**. Qual é a **fisiopatologia** dessa doença?

Answer 30

É uma doença de caráter **autoimune**, em que há um processo inflamatório mediado por **limfócitos** na mucosa do intestino delgado de indivíduos predispostos.

Question 31

Quais são as principais alterações **genéticas** que se configuram como **predisposição** à doença celíaca (3)?

Answer 31

1. Presença dos antígenos de histocompatibilidade **HLA-DQ2 e HLA-DQ8** 2. **Síndrome de Down** 3. **Síndrome de Turner**

Question 32

Qual é o **gatilho** que leva à deflagração do quadro de doença celíaca em indivíduos predispostos?

Answer 32

A ingestão da **gliadina** presente no **glúten** (que, por sua vez, está presente no trigo, no centeio, na cevada).

Question 33

Quais sintomas compõem quadro clínico **clássico** dos pacientes com doença celíaca (4)?

Answer 33

1. Diarreia alta 2. Esteatorreia 3. Distensão abdominal 4. Emagrecimento Obs: todos fazem parte da síndrome disabsortiva

Question 34

Comon e apresenta o quadro **subclínico** da doença celíaca, que corresponde à maior parte dos casos dessa doença (4)?

Answer 34

Instalação **gradativa** de: 1. **Osteopenia** (por má absorção de vitaminas e outros nutrientes) 2. **Emagrecimento** 3. **Anemia ferropriva REFRATÁRIA** ao tratamento 4. **Alterações hormonais**, sobretudo em **mulheres** (devido à má absorção de lipídios). Ex: menarca tardia, menopausa precoce, infertilidade, abortos. Obs: devido a esse quadro pouco característico, muitos pacientes passam anos sem o devido diagnóstico e são extensivamente investigados (para neoplasias, por exemplo).

Question 35

Quais são as 2 principais causas de **anemia ferropriva refratária** (considerando que a causa foi adequadamenre tratada)?

Answer 35

1. Doença celíaca 2. Síndrome nefrótica

Question 36

Quais são as principais **doenças autoimunes** que podem vir associadas à doença celíaca?

Answer 36

1. **Diabetes tipo 1** 2. **Tireoidite de Hashmoto** 3. **Hepatite autoimune** 4. **Deficiência de IgA** 5. **Dermatite herpetiforme** (lesões maculopapulares, muito pruriginosas)

Question 37

Os protocolos para **diagnóstico** da doença celíaca têm sido modificados recentemente. No jeito **clássico** de se fazer o diagnóstico, qual deve ser o **1° passo**?

Answer 37

Solicitar dosagem de **antitransglutaminase IgA**

Question 38

No jeito **clássico** de se fazer o diagnóstico, se esse autoanticorpo vier **positivo**, qual é o **próximo passo**?

Answer 38

Solicitar **EDA com BIÓPSIA DUODENAL**

Question 39

Quais achados da biópsia duodenal indicam que ela é **positiva** para doença celíaca (3)?

Answer 39

1. **Linfócitos intraepiteliais** 2. **Hiperplasia de criptas** 3. **Atrofia de vilosidades** Obs: deve-se ter linfócitos intraepiteliais E hiperplasia de criptas, com ou sem atrofia de vilosidades.

Question 40

No jeito **clássico** de se fazer o diagnóstico, se a biópsia duodenal vier **positiva**, qual é a conclusão?

Answer 40

**Diagnóstico PROVÁVEL de doença celíaca**.

Question 41

No jeito **clássico** de se fazer o diagnóstico, qual teste deve ser feito para **confirmar** o diagnóstico de doença celíaca? Quais resultados desse teste permitem que haja, de fato, a confirmação diagnóstica?

Answer 41

O **tesre terapêutico**, sendo iniciada **dieta sem glúten**. Para confirmar o diagnóstico, deve-se ter como resultado: 1. **Melhora clínica** 2. **Negativação do anticorpo antitransglutaminase IgA**

Question 42

Esse jeito clássico é ainda muito utilizado na doença celíaca. No entanto, para a **criança**, as diretrizes atuais sugerem um novo protocolo, que tende a evitar a realização de EDA com biópsia. Segundo esse protocolo, qual deve ser o 1° passo para o diganóstico de doença celíaca na **criança sintomática**?

Answer 42

Dosagem de **IgA total** E **antitransglutaminase IgA**

Question 43

Qual o objetivo da dosagem de **IgA total**?

Answer 43

Descartar a **deficiência de IgA**, uma condição autoimune que pode vir associada a doença celíaca e que pode fazer com que o resultado do antitransglutaminase **IgA** seja **falso negativo**. Se a IgA total estiver baixa, a dosagem de Antitransglutaminase IgA pode vir baixa também mesmo em paciente com doença celíaca.

Question 44

Nesse novo protocolo, na **criança**, qual resultado indica **diagnóstico PROVÁVEL** de doença celíaca?

Answer 44

Presença de sintomas + IgA normal + **Antitransglutaminase IgA >= 10 VEZES O LSN**

Question 45

Nesse novo protocolo, na **criança**, qual exame deve ser feito para **confirmar** esse diagnóstico?

Answer 45

**Anti-endomísio IgA** (em nova amostra de sangue, não pode ser na mesma que fez o antitransglutaminase IgA antes). Se vier positivo, pode-se **confirmar** o diagnóstico de doença celíaca e iniciar o tratamento. Dessa forma, é possível **NÃO realizar a biópsia duodenal**.

Question 46

Nesse novo protocolo, na **criança**, o que deve ser feito se a dosagem de **IgA total** vier **baixa**, sugerindo deficiência de IgA?

Answer 46

Soliciar **EDA + biópsia duodenal**, uma vez que os autoanticorpos antitransglutaminase IgA e antiendomísio IgA provavelmente virão negativos e não permitirão o diagnóstico de doença celíaca.

Question 47

Na criança **assintomática**, esse protocolo pode ser adotado?

Answer 47

PODE, desde que em decisão compartilhada com os pais e com a criança (é uma recomendação condicional).

Question 48

Em qual outro cenário está autorizado o diganóstico e início do tratamento de doença celíaca **sem** a realização de EDA + biópsia?

Answer 48

Quando houver quadro de **síndrome disabsortiva** + **dermatite herpetiforme CONFIRMADA POR BIÓPSIA de pele**. Pode-se iniciar o tratamento com dieta livre de glúten, sem necessidade de biópsia duodenal e anti-transglutaminase IgA (que será solicitada sim, mas para acompanhar a evolução da doença).

Question 49

Atualmente, o diagnóstico de doença celíaca no adulto também mudou em relação ao jeito clássico citado anteriormente. Qual a mudança que existe atualmente?

Answer 49

Atualmente, no adulto, a presença de **antitransglutaminase IgA positvo + EDA com biópsia duodenal positica** já é suficiente para **confirmar** o diagnóstico de doença celíaca, sem a necessidade do teste terapêutico com dieta evidenciando melhora clínica e sorológica.

Question 50

Qual é o **tratamento** da doença celíaca?

Answer 50

**Dieta sem glúten**

Question 51

A má adesão ao tratamento com a dieta aumenta o risco de qual complicação da doença celíaca, que é a sua complicação mais temida?

Answer 51

**Linfoma não-Hodgkin intestinal**