Doença Vascular Intestinal Flashcards
Quais são as principais condições que se enquadram no grupo da doença vascular intestinal (3)?
- Isquemia mesentérica aguda
- Isquemia mesentérica crônica
- Colite isquêmica
As isquemias mesentéricas (aguda e crônica) ocorrem em que porção do intestino? Qual artéria está envolvida nessas condições?
As isquemias mesentéricas ocorrem no intestino delgado. A artéria envolvida é a mesentérica SUPERIOR (AMS), ou um de seus grandes ramos, uma vez que ela é a responsável pela irrigação da maior parte do delgado (do final do duodeno até metade do cólon transverso)
A colite isquêmica, como o próprio nome diz, ocorre no cólon. Além disso, qual outra diferença na fisiopatologia da colite isquêmica em relação às isquemias mesentéricas?
Na colite isquêmica, diferentemente das isquemias mesentéricas em que a obstrução ocorre em grandes vasos (AMS ou um de seus grandes ramos), a obstrução ocorre a nível da microcirculação. O local acometido, portanto, é a mucosa colônica (enquanto nas isquemias mesentéricas todo um segmento de delgado é acometido).
Qual o tipo mais comum de doença vascular intestinal?
A colite isquêmica
Quais são os principais grupos de causas da isquemia mesentérica AGUDA (4)?
- Embolia (50% dos casos). É a causa mais comum.
- Vasoconstricção (isquemia não oclusiva).
- Trombose da AMS (aterosclerose)
- Trombose da VEIA mesentérica superior
Qual a fisiopatologia da isquemia mesentérica aguda causada por embolia (causa mais comum)?
Presença de cardiopatia emboligênica (em especial FA, IAM recente).
Quais as principais causas de isquemia mesentérica aguda por vasoconstricção (isquemia NÃO oclusiva) (3)?
- Choque (a circulação é priorizada para cérebro, coração e rins)
- Drogas vasoativas
- Cocaína
Em que grupo de pacientes (sobretudo em questão de prova) deve-se pensar em isquemia mesentérica aguda por trombose arterial (aterosclerose)?
Em pacientes com sinais de aterosclerose em outros sítios (angina, claudicação intermitente, AVE).
Obs: esses pacientes podem ter dor abdominal periumbilical após alimentação antedendendo o quadro de obstrução aguda da AMS (como se fosse uma “angina”)
De que forma a trombose da veia mesentérica superior cursa com isquemia mesentérica aguda?
A obstrução da drenagem venosa leva a uma congestão que, retrogradamente, reduz a perfusão intestinal pela AMS.
A trombose de veia mesentérica superior não é comum. Em que cenário ela geralmente ocorre?
Em estado de hipercoagulabilidade
Qual é a PRINCIPAL manifestação clínica da isquemia mesentérica aguda?
DOR abdominal intensa, súbita e DESPROPORCIONAL ao exame físico (geralmente não tem irritação peritoneal)
Quais outros achados de exame físicone exames complementares podem estar presentes na isquemia mesentérica aguda (3)?
- Temperatura retal MENOR que a axilar
- Acidose metabólita lática (pelo metabolismo anaeróbio realizado pela alça intestinal isquemiada. Paciente pode evoluir com taquipneia compensatória)
- Irritação peritoneal é um sinal TARDIO na isquemia mesentérica aguda e indica que está ocorrendo necrose intestinal (pior prognóstico).
Qual é o exame padrão ouro para diagnóstico de isquemia mesentérica aguda? Qual é o mais utilizado?
O exame padrão ouro é a angiografia mesentérica seleriva evidenciando falha de enchimento da AMS. O exame mais utilizado, no entanto, é a angioTC, que também encontra falha de enchimento de contraste na AMS.
Quais achados da radiografia de abdome podem sugerir isquemia mesentérica aguda, embora sejam tardios (2)?
- Ar na veia porta.
- Pneumatose intestinal (ar na parede intestinal).
São sinais de sofrimento isquêmico importante e são mais tardios.
Qual o tratamento de suporte que deve ser realizado para TODOS os pacientes com isquemia mesentérica aguda (3)?
- Hidratação venosa
- ANTIBIÓTICO
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base
O tratamento específico da isquemia mesentérica aguda depende de sua causa. Quais são as medidas terapêuticas obrigatórias quando a causa da isquemia mesentérica aguda é uma embolia OU trombose da artéria mesentérica superior (2)?
- Heparinização
- Laparotomia
Qual o objetivo da heparinização nesses casos?
Evitar a progressão da isquemia.
Quais os objetivos da laparotomia nesses casos (2)?
- Realizar a embolectomia/trombectomia, restabelecendo o fluxo arterial.
- Avaliar a viabilidade da alça isquemiada, verificando se há necessidade ou não de ressecção.
Qual droga deve ser utilizada no pós operatório da laparotomia com embolectomia/trombectomia? Qual o objetivo dessa droga?
A papaverina intra-arterial. Essa droga é de extrema importância para prevenir vasoespasmo após procedimentos endovasculares!
O tratamento específico da isquemia mesentérica aguda depende de sua causa. Quais as medidas terapêuticas quando a causa é a trombose da VEIA mesentérica superior (2)?
- Heparinização sistêmica (como qualquer TEV)
- Cirurgia SE for caso complicado (irritação peritoneal)
O tratamento específico da isquemia mesentérica aguda depende de sua causa. Quais as medidas terapêuticas quando a causa é a vasoconstricção (2)?
- Papaverina intra-arterial com o objetivo de promover vasodilatação.
- Cirurgia SE for refratário à papaverina OU caso complicado (irritação peritoneal)
Qual a causa da isquemia mesentérica CRÔNICA?
ATEROSCLEROSE
Qual é a PRINCIPAL manifestação clínica da isquemia mesentérica crônica?
Dor abdominal APÓS A ALIMENTAÇÃO, podendo ter emagrecimento, sobretudo em paciente com história de doença aterosclerótica.
Obs: diagnóstico diferencial com pancreatite crônica, que também cursa com dor abdominal associada à alimentação.
Como é feito o diagnóstico da isquemia mesentérica crônica?
Angiografia mesentérica
Como é feito o tratamento da isquemia mesentérica crônica?
Revascularização
Quais as possíveis técnicas de revascularização e em que pacientes cada uma está indicada (2)?
- Revascularização cirúrgica: indicada para pacientes jovens sem comorbidades.
- Revascularização com stent: indicada para idosos ou com comorbidades
Qual é o grupo de pacientes em que é mais comum a ocorrência de colite isquemica (a isquemia intestinal mais comum de todas)?
Pacientes idosos com hipoperfusão (principalmente pacientes em CTI, instáveis hemodinamicamente). Além disso, deve-se lembrar desse diagnósticos em idosos que foram submetidos a correção cirúrgica de aneurisma de aorta abdominal (tem que clampear a artéria mesentérica inferior).
Quais as manifestações clínicas típicas da colite isquêmica (3)?
- Dor e distensão abdominal
- Diarreia mucosanguinolenta
-
Febre
É um quadro de COLITE
Quais exames são utilizados para o diagnóstico da colite isquêmica (3)? Destes, qual é o menos utilizado atualmente e por que? Qual é o mais utilizado?
- Radiografia de abdome
- Clister opaco. Atualmente é o menos utilizado, pelo risco de perfuração intestinal.
- Retossigmoidoscopia flexível (pode-se fazer colono, mas geralmente a retossigmoidoscopia é suficiente). É o mais utilizado atualmente.
Embora o clister opaco seja pouco utilizado atualmente, existe um sinal encontrado nesse exame ou na radiografia simples de abdome que é altamente sugestivo de colite isquêmica e ainda pode ser cobrado em provas. Que sinal é esse?
Sinal das impressões digitais (thumbprinting).
O que pode ser identificado na retossigmoidoscopia que sugere colite isquêmica?
Sinais de inflamação e necrose da mucosa colônica, que é um reflexo da afecção da microcirculação do cólon.
Como é feito o tratamento na maioria dos casos de colite isquêmica?
Tratamento de suporte clínico, que consiste na reversão do estado de instabilidade hemodinâmica do paciente.
Em que cenários está indicado tratamento cirúrgico da colite isquêmica (3)? Qual a cirurgia realizada nesses casos?
- Peritonite
- Colite fulminante
-
Dor ou hemorragia refratárias tratamento clínico
A cirurgia é a colectomia parcial ou total.
