Pancreatite Aguda Flashcards
Sobre a anatomia pancreática: onde o pâncreas se localiza no abdome?
No retroperitôneo (por isso a dor da pancreatite é epimesogástrica que irradia para dorso).
Sobre a anatomia pancreática: qual órgão guarda íntima relação anatômica com o pâncreas, compartilhando da mesma vascularização? Qual a implicação dessa relação na prática?
O duodeno (a vascularização do duodeno e do pâncreas vem do tronco celíaco e da a. mesentérica superior).
Essa relação explica porque a cirurgia de retirada da cabeça de pâncreas deve ser, necessariamente, uma duodenopancreatectomia.
Sobre a fisiologia pancreática: o pâncreas é um órgão de dupla função (endócrina e exócrina). Qual a unidade funcional da porção endócrina do pâncreas?
As ilhotas de Langerhans
Quais as células presentes nas ilhotas de Langerhans e quais os hormônios produzidos por cada uma (3)?
- Beta: produz insulina (é a de maior atividade)
- Alfa: produz glucagon
- Delta: produz somatostatina.
Qual é a função da somatostatina?
Inibir a secreção pancreática
Tendo em vista a função endócrina do pâncreas, é possível entender o tratamento da fístula pancreática. Quais os componentes desse tratamento (3)?
- Dieta zero (por 14 a 21 dias, para reduzir a secreção pancreática)
- NPT (pq o paciente está em dieta zero)
-
Octreotide (é uma análogo da somatostatina, que inibe a secreção pancreática)
O tratamento da fístula pancreática visa reduzir o débito da fístula (pela redução da secreção do pâncreas) para que ela possa ser cicatrizada por segunda intenção.
Tendo em vista os conhecimentos sobre a função endócrina pancreática, qual é o tumor endócrino funcionante mais comum?
O insulinoma (uma vez que a célula beta é a mais ativa e, portanto, a mais propensa a formar tumor)
O insulinoma é geralmente benigno ou maligno?
Benigno em 90% dos casos.
De forma geral, qual o tratamento do insulinoma?
Ressecção do tumor por enucleação (como é benigno, não precisa fazer pancreatectomia).
Qual a tríade de manifestações do insulinoma ? Qual o nome dessa tríade?
- Hipoglicemia
- Sintomas neuroglicopênicos
-
Melhora da hipoglicemia com glicose IV
TRÍADE DE WHIPPLE
Sobre a fisiologia pancreática: o pâncreas é um órgão de dupla função (endócrina e exócrina). Em que consiste a função exócrina do pâncreas?
Consiste na produção e liberação do suco pancreático.
Qual o estímulo para a liberação do suco pancreático no duodeno?
A chegada de alimentos e de ácido gástrico no duodeno.
Quais substâncias produzidas no duodeno estimulam a liberação do suco pancreático (2)?
- Secretina
- Colecistocinina (tb chamada de pancreatosmina)
Quais os principais componentes do suco pancreático (2)?
- Bicarbonato
- Pró enzimas (enzimas inativadas)
Quais as funções do bicarbonato do suco pancreático (2)?
- Neutralizar a acidez
- Otimizar a ativação das pró-enzimas
Tendo em vista o funcionamento fisiológico da função exócrina do pâncreas, qual é o princípio físiopatológico da pancreatite aguda?
A ativação de pró-enzimas DENTRO do pâncreas, causando a auto-digestão pancreática e consequente inflamação.
Quais são as principais causas de pancreatite aguda (2)? Destas, qual a mais comum?
- Litíase biliar (é a mais comum no Brasil, correspondendo a cerca de 70% dos casos)
-
Álcool
Obs: hipertrigliceridemia também é causa importante em provas.
Quais as principais manifestações clínicas da pancreatite aguda (5)?
- Dor CONTÍNUA em epimesogástrio que irradia para dorso (em barra/faixa/cinturão)
- Náuseas e vômitos
- Icterícia leve
- Sinais de Cullen (equimose periumbilical), Grey Turner (equimose em flancos), Fox (equimose em base do pênis).
- Amaurose por retinopatia Purstcher-Like PODE estar presente (não é muito comum).
Os sinais de Cullen, Grey Turner e Fox são patognomônicas de pancreatite aguda?
Não. Esses sinais indicam hemorragia retroperitoneal e podem estar presentes em outras entidades (ex: fratura pélvica).
Esses sinais são comuns na pancreatite aguda? Quando presentes, o que indicam?
Não, são raros, mas quando presentes indicam maior gravidade.
Quais são os critérios para o diagnóstico da pancreatite aguda (3)? Quantos devem estar presentes para que seja fechado o diagnóstico?
- Dor abdominal fortemente sugestiva
- Amilase e/ou lipase >= 3 vezes o LSN
- Exame de imagem compatível
É necessário que pelo menos 2 estejam presentes.
Das enzimas pancreáticas, qual é a mais específica de pancreatite aguda?
Lipase
Das enzimas pancreáticas, qual volta ao normal MAIS RÁPIDO?
Amilase (a lipase permanece elevada por mais tempo no sangue do paciente).
Qual é, portanto, a melhor enzima pancreática para avaliar pancreatite?
Lipase
O valor das enzimas pancreáticas (amilase e lipase) guardam relação direta com o prognóstico/gravidade da pancreatite aguda?
NÃO!! Enzimas muito elevadas não necessariamente significam um quadro mais grave!
Amilase e lipase são enzimas específicas de pancreatite aguda?
Não, outras situações (como trauma abdominal, sangramento digestivo, tumores) podem provocar elevação dessas enzimas.
Qual é o primeiro exame de imagem solicitado na suspeita de pancreatite aguda?
USG abdominal
Qual é o objetivo da USG abdominal solicitada como 1° exame na suspeita de pancreatite aguda?
Identificar a principal causa de pancreatite aguda, que é a litíase biliar. O objetivo não é ver o pâncreas, uma vez que o USG não é um bom exame para isso.
Obs: pedras pequenas na vesícula falam mais a favor de pancreatite, uma vez que pedra muito grande não desce.
Qual é o principal (não o 1°) exame de imagem para avaliar a suspeita de pancreatite aguda? Além do diagnóstico, qual a outra função desse exame?
TC de abdome COM contraste. Permite diagnosticar e classificar a pancreatite aguda em edematosa e necrosante (mais grave).
Embora seja o principal, a TC de abdome com contraste não é o primeiro exame de imagem a ser realizado. Em que momento do quadro clínico compatível com pancreatite deve ser solicitado esse exame?
Após 48 a 72 horas de evolução do quadro clínico (tendendo para 72 horas).
Em quais circunstâncias deve-se pedir a TC de abdome com contraste de forma imediata na suspeita de pancreatite aguda (3)?
- Dúvida diagnóstica
- Paciente muito grave
- Paciente piorando
Em paciente com quadro sigestivo de pancreatite aguda com USG, TC e colangioRNM normais, sem outras causas possíveis que possam explicar a pancreatite (álcool ou hipertrigliceridemia), em que diagnóstico se deve pensar? Qual o exame de imagem ideal para investigar essa hipótese diagnóstica?
MICROlitíase biliar.
O exame ideal é a ecoendoscopia (USG endoscópico)
Existem diversas formas de se classificar a pancreatite aguda. Uma delas é quanto à gravidade. Quais critérios classificam a pacreatite aguda como leve (2)?
- Ausência de falência orgânica E
- Ausência de complicações locais ou sistêmicas
Quais critérios classificam a pacreatite aguda como moderada (2)?
-
Falência orgânica TRANSITÓRIA (< 48 HORAS)
E/OU - Presença de complicações locais ou sistêmicas
Qual critério classifica a pacreatite aguda como grave?
Falência orgânica PERSISTENTE (> 48 HORAS)
Outra forma de classificar a pancreatite aguda é com base na TC de abdome com contrase. Quais os tipos de pancreatite aguda identificados na TC (2)?
- Edematosa (ou intersticial)
- Necrosante
Qual o achado na TC de pancreatite aguda edematosa?
Captação homogênea do contraste. A maior parte dos casos de pancreatite aguda leve é do tipo edematosa.
Obs: o pâncreas é a “cobrinha” na frente dos rins.
Qual o achado na TC de pancreatite aguda necrosante?
Captação heterogênea de contraste. A área que não capta contraste é pq já sofreu necrose.
Qual é a complicação mais temida da pancreatite aguda necrosante?
INFECÇÃO da necrose pancreática.
Qual o achado na TC indica infecção da necrose pancreática?
Presença de gás no pâncreas.
Quais são os preditores clínicos de mau prognóstico na pancreatite aguda (5)?
- Peritonite (a maioria dos casos de pancreatite aguda é SEM irritação peritoneal, uma vez que o pâncreas é retroperitoneal. Se estiver presente, indica gravidade!)
- Álcool como etiologia
- Rápida evolução (< 24 horas)
- Idade
-
Obesidade
Dica: decorar os preditores de mau prognóstico não é PÁRIO para mim!
Qual o escore mais cobrado em provas para avaliar o prognóstico da pancreatite aguda, embora seja pouco utilizado na prática por ser desatualizado?
Escore de RANSON
Quais critério de Ranson indicam pior prognóstico já na admissão do paciente com pancreatite aguda biliar (5)?
- Leucocitose > 18.000
- Enzima (AST) > 250 U
- Glicose > 220 mg
- Age (idade) > 70 anos
-
LDH > 400
Mnemônico LEGAL
Quais critério de Ranson indicam pior prognóstico já na admissão do paciente com pancreatite aguda não biliar (5)?
- Leucocitose > 16.000
- Enzima (AST) > 250 U
- Glicose > 200 mg
- Age (idade) > 55 anos
-
LDH > 350
Mnemônico LEGAL. Dica: na não biliar, os valores que configuram critérios de pior prognóstico são menores.
Quais critério de Ranson indicam pior prognóstico nas primeiras 48 horas do paciente com pancreatite aguda biliar (6)?
1.Fluido sequestrado > 4L
2. Excesso de base > 5 mEq/L
3. Cálcio sérico < 8 mg
4. Hematócrito com queda > 10%
5. O2 (PaO2) ?
6. Ureia (BUN) > 2
Mnemônico FECHOU
Quais critério de Ranson indicam pior prognóstico nas primeiras 48 horas do paciente com pancreatite aguda não biliar (6)?
1.Fluido sequestrado > 6L
2. Excesso de base > 4 mEq/L
3. Cálcio sérico < 8 mg
4. Hematócrito com queda > 10%
5. O2 (PaO2) < 55 mmHg
6. Ureia (BUN) > 5
Mnemônico FECHOU
Qual valor do escore de Ranson indica pior prognóstico?
Ranson >= 3
Quais coisas NÃO fazem parte do Escore de Ranson, ou seja, NÃO são utilizadas para avaliar prognóstico na pancreatite aguda (3)?
- ALT (TGP)
- Amilase e lipase
- Bilirrubinas
Quais outros escores podem ser utilizados para avaliar a gravidade/prognóstico do paciente com pancreatite aguda (2)? Qual valor indica pior prognóstico em cada um deles?
- Balthazar (é um critério que avalia a gravidade com base em achados da TC). Balthazar >= 6 indica pior prognóstico.
- APACHE-II: utilizado apenas para pacientes internado em CTI. APACHE-II >= 8 indica pior prognóstico.
Os critérios de Ranson são desatualizados, os de Balthazar se baseiam na TC (só 48-72h após o início do quadro) e o APACHE-II só é aplicado para pacientes no CTI. Quais são, portanto, os principais critérios utilizados, na prática, para avaliar prognóstico em pacientes com pancreatite aguda (2)?
- Preditores clínicos (citados anteriormente.
- PCR (IMPORTANTE). Quando muito elevada, fala a favor de pior prognóstico.
Quais são as medidas iniciais adotadas no tratamento da pancreatite aguda (4)?
- Internação
- Dieta zero pelo período mais curto possível
- Hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos
- Analgesia (pode usar opioides se necessário)
Destas medidas, qual é, sem dúvidas, a mais importante?
HIDRATAÇÃO e correção hidroeletrolitica
Idealmente, como é reiniciada a dieta do paciente com pancreatite aguda?
Dentro de 24-72 horas por via oral.
Se o paciente não tolerar a reintrodução da dieta por via oral, o que pode ser feito?
Passagem de cateter nasogástrico ou, preferencialmente, nasojejunal.
Se o paciente não tolerar a dieta via oral nem via cateter NG/NJ, ou se não for possível suprir a demanda metabólica do paciente por essas vias, o que deve ser feito?
Nutrição parenteral total (NPT)
A principal causa de pancreatite aguda é litíase biliar. Na pancreatite aguda biliar leve, geralmente o que aconteceu com o cálculo biliar que a provocou?
JÁ DESCEU pela papila duodenal e foi eleminada. Logo, a obstrução foi transitória.
Qual deve ser, portanto, a prioridade no tratamento da pancreatite aguda biliar?
Fazer a colecistectomia (preferencialmente videolaparoscópica), de modo a prevenir novas obstruções (e novos quadros de pancreatite).
Idealmente, em que momento deve ser realizada a colecistectomia em pacientes com pancreatite aguda biliar leve?
Antes da alta (na mesma internação!).
Se o paciente com pancreatite aguda biliar leve tiver risco cirúrgico ruim e não tolerar a realização de uma colecistectomia videolaparoscópica, o que pode ser feito?
Papilotomia por CPRE
Por outro lado, quando ocorre pancreatite aguda biliar grave OU associada a obstrução distal da via biliar OU associada a sinais colangite, o que se pode inferir sobre o cálculo que causou a obstrução?
Ainda está obstruindo o ducto pancreático e a via biliar.
Nesses casos, o que deve ser feito?
Papilotomia por CPRE de forma IMEDIATA.
Nesses casos, em que momento deve ser realizada a colecistectomia?
4-6 semanas
Outra situação que pode postergar a realização de colecistectomia em caso de pancreatite aguda é a presença de complicações locais. Quais são as complicações locais da pancreatite aguda edematosa (2)? Qual é a diferença entre elas?
1. **Coleção fluida aguda peripancreática**. É uma complicação local **precoce** (surge após **<= 4 semanas** da pancreatite aguda), em que se acumula uma quantidade de líquido ao redor do pâncreas em decorrência da inflamação.
2. **Pseudocisto pancreático**. É uma complicação local **tardia** (> 4 semanas), em que o líquido se torna retido por uma cápsula (uma cápsula "falsa", pois é constituída de debris inflamatórios).
De forma geral, qual a conduta diante das complicações locais de uma pancreatite aguda edematosa?
Expectante (a maioria dos casos resolve sozinha).
Quais são as complicações locais da pancreatite aguda necrosante (2)? Qual é a diferença entre elas?
- Coleção necrótica aguda intra e/ou extrapancreátixa. É uma complicação local precoce (surge após <= 4 semanas da pancreatite aguda).
- Coleção necrótica organizada. É uma complicação local tardia (> 4 semanas).
De forma geral, qual a conduta diante das complicações locais de uma pancreatite aguda necrosante?
Expectante (a maioria dos casos resolve sozinha).
Qual é a indicação do uso de antibiótico na pancreatite aguda?
Pancreatite aguda necrosante com necrose INFECTADA (presença de GÁS em meio à necrose na TC com contraste).
Obs: NÃO tem indicação de antibioticoPROFILAXIA. Só fazer se houver infecção!
Caso haja suspeita de necrose infectada (paciente internado por pancreatite necrosante que está tendo piora em aspectos como leucocitose, temperatura, PA), mas a TC está NORMAL, o que pode ser feito para confirmar o diagnóstico?
Diagnóstico invasivo: punção guiada por TC + cultura.
Qual a classe de antibióticos utilizada para tratamento de necrose infectada na pancreatite aguda?
Carbapenêmicos (geralmente Imipenem).
Quais as indicações de necrosectomia em paciente com pancreatite aguda necrosante (2)?
- Paciente com quadro que não melhora (mantém febre baixa, anorexia, sinais de resposta inflamatória sistêmica). A historia natural da pancreatite aguda, mesmo na sua forma necrosante (que é mais grave), é evoluir com melhora com a adoção das medidas inciais. Se não estiver melhorando (após 7, 10, 14 dias), deve-se considerar a necrosectomia
- Necrose infectada (tem que fazer o antibiótico, como citado anteriormente, E necrosectomia).
De que formas pode ser realizada a necrosectomia (ressecção da necrose) (3)?
- Endoscópica (melhor quando há coleção necrótica encapsulada/organizada, isto é, nos casos com mais tempo de evolução, uma vez que as complicações encapsuladas - pseudocisto e coleção necrótica organizada - surgem após 4 semanas de inflamação do pâncreas)
- Percutânea por TC (quando a necrose está desorganizada. Pode ser uma ponte para a cirurgia aberta, mas, dependendo da resposta do paciente, pode ser terapêutica definitiva e única).
- Cirurgia aberta. É o padrão ouro, porém, hoje em dia, com o avanço das técnicas endoscópica e percutânea, só é usada se as outras não resolverem.
Quando indicada, em que momento deve ser realizada a CIRURGIA de necrosectomia? Por que?
3 a 4 semanas após o início do quadro de infecção da necrose. Porque, na vigência do processo necrótico, é difícil diferenciar as estruturas para fazer a cirurgia de forma adequada. Após 3-4 semanas, o processo já se organizou e a cirurgia se torna mais fácil.
Em que circunstâncias está indicada a intervenção em caso de pseudocisto pancreático (complicação da pancreatite aguda edematosa) (2)?
- Rompimento, que pode causar hemorragia ou ascite pancreática.
-
Compressão de estruturas (ex: estômago - dificuldade na alimentação)
Obs: a maioria dos pseudocistos não rompe e não comprime outras estruturas, de forma que a conduta na maioria dos casos é NÃO intervir.
Em que consiste a intervenção para tratamento do pseudocisto pancreático, quando há indicação?
Tratamento por via endoscópica, que consiste na colocação de um stent para que o conteúdo do pseudocisto seja drenado para o TGI.
