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Gastroenterologia > Pancreatite Aguda > Flashcards

Pancreatite Aguda Flashcards

1
Q

Sobre a anatomia pancreática: onde o pâncreas se localiza no abdome?

A

No retroperitôneo (por isso a dor da pancreatite é epimesogástrica que irradia para dorso).

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2
Q

Sobre a anatomia pancreática: qual órgão guarda íntima relação anatômica com o pâncreas, compartilhando da mesma vascularização? Qual a implicação dessa relação na prática?

A

O duodeno (a vascularização do duodeno e do pâncreas vem do tronco celíaco e da a. mesentérica superior).
Essa relação explica porque a cirurgia de retirada da cabeça de pâncreas deve ser, necessariamente, uma duodenopancreatectomia.

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3
Q

Sobre a fisiologia pancreática: o pâncreas é um órgão de dupla função (endócrina e exócrina). Qual a unidade funcional da porção endócrina do pâncreas?

A

As ilhotas de Langerhans

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4
Q

Quais as células presentes nas ilhotas de Langerhans e quais os hormônios produzidos por cada uma (3)?

A
  1. Beta: produz insulina (é a de maior atividade)
  2. Alfa: produz glucagon
  3. Delta: produz somatostatina.
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5
Q

Qual é a função da somatostatina?

A

Inibir a secreção pancreática

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6
Q

Tendo em vista a função endócrina do pâncreas, é possível entender o tratamento da fístula pancreática. Quais os componentes desse tratamento (3)?

A
  1. Dieta zero (por 14 a 21 dias, para reduzir a secreção pancreática)
  2. NPT (pq o paciente está em dieta zero)
  3. Octreotide (é uma análogo da somatostatina, que inibe a secreção pancreática)
    O tratamento da fístula pancreática visa reduzir o débito da fístula (pela redução da secreção do pâncreas) para que ela possa ser cicatrizada por segunda intenção.
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7
Q

Tendo em vista os conhecimentos sobre a função endócrina pancreática, qual é o tumor endócrino funcionante mais comum?

A

O insulinoma (uma vez que a célula beta é a mais ativa e, portanto, a mais propensa a formar tumor)

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8
Q

O insulinoma é geralmente benigno ou maligno?

A

Benigno em 90% dos casos.

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9
Q

De forma geral, qual o tratamento do insulinoma?

A

Ressecção do tumor por enucleação (como é benigno, não precisa fazer pancreatectomia).

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10
Q

Qual a tríade de manifestações do insulinoma ? Qual o nome dessa tríade?

A
  1. Hipoglicemia
  2. Sintomas neuroglicopênicos
  3. Melhora da hipoglicemia com glicose IV
    TRÍADE DE WHIPPLE
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11
Q

Sobre a fisiologia pancreática: o pâncreas é um órgão de dupla função (endócrina e exócrina). Em que consiste a função exócrina do pâncreas?

A

Consiste na produção e liberação do suco pancreático.

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12
Q

Qual o estímulo para a liberação do suco pancreático no duodeno?

A

A chegada de alimentos e de ácido gástrico no duodeno.

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13
Q

Quais substâncias produzidas no duodeno estimulam a liberação do suco pancreático (2)?

A
  1. Secretina
  2. Colecistocinina (tb chamada de pancreatosmina)
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14
Q

Quais os principais componentes do suco pancreático (2)?

A
  1. Bicarbonato
  2. Pró enzimas (enzimas inativadas)
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15
Q

Quais as funções do bicarbonato do suco pancreático (2)?

A
  1. Neutralizar a acidez
  2. Otimizar a ativação das pró-enzimas
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16
Q

Tendo em vista o funcionamento fisiológico da função exócrina do pâncreas, qual é o princípio físiopatológico da pancreatite aguda?

A

A ativação de pró-enzimas DENTRO do pâncreas, causando a auto-digestão pancreática e consequente inflamação.

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17
Q

Quais são as principais causas de pancreatite aguda (2)? Destas, qual a mais comum?

A
  1. Litíase biliar (é a mais comum no Brasil, correspondendo a cerca de 70% dos casos)
  2. Álcool
    Obs: hipertrigliceridemia também é causa importante em provas.
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18
Q

Quais as principais manifestações clínicas da pancreatite aguda (5)?

A
  1. Dor CONTÍNUA em epimesogástrio que irradia para dorso (em barra/faixa/cinturão)
  2. Náuseas e vômitos
  3. Icterícia leve
  4. Sinais de Cullen (equimose periumbilical), Grey Turner (equimose em flancos), Fox (equimose em base do pênis).
  5. Amaurose por retinopatia Purstcher-Like PODE estar presente (não é muito comum).
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19
Q

Os sinais de Cullen, Grey Turner e Fox são patognomônicas de pancreatite aguda?

A

Não. Esses sinais indicam hemorragia retroperitoneal e podem estar presentes em outras entidades (ex: fratura pélvica).

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20
Q

Esses sinais são comuns na pancreatite aguda? Quando presentes, o que indicam?

A

Não, são raros, mas quando presentes indicam maior gravidade.

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21
Q

Quais são os critérios para o diagnóstico da pancreatite aguda (3)? Quantos devem estar presentes para que seja fechado o diagnóstico?

A
  1. Dor abdominal fortemente sugestiva
  2. Amilase e/ou lipase >= 3 vezes o LSN
  3. Exame de imagem compatível

É necessário que pelo menos 2 estejam presentes.

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22
Q

Das enzimas pancreáticas, qual é a mais específica de pancreatite aguda?

A

Lipase

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23
Q

Das enzimas pancreáticas, qual volta ao normal MAIS RÁPIDO?

A

Amilase (a lipase permanece elevada por mais tempo no sangue do paciente).

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24
Q

Qual é, portanto, a melhor enzima pancreática para avaliar pancreatite?

A

Lipase

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25
Q

O valor das enzimas pancreáticas (amilase e lipase) guardam relação direta com o prognóstico/gravidade da pancreatite aguda?

A

NÃO!! Enzimas muito elevadas não necessariamente significam um quadro mais grave!

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26
Q

Amilase e lipase são enzimas específicas de pancreatite aguda?

A

Não, outras situações (como trauma abdominal, sangramento digestivo, tumores) podem provocar elevação dessas enzimas.

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27
Q

Qual é o primeiro exame de imagem solicitado na suspeita de pancreatite aguda?

A

USG abdominal

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28
Q

Qual é o objetivo da USG abdominal solicitada como 1° exame na suspeita de pancreatite aguda?

A

Identificar a principal causa de pancreatite aguda, que é a litíase biliar. O objetivo não é ver o pâncreas, uma vez que o USG não é um bom exame para isso.
Obs: pedras pequenas na vesícula falam mais a favor de pancreatite, uma vez que pedra muito grande não desce.

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29
Q

Qual é o principal (não o 1°) exame de imagem para avaliar a suspeita de pancreatite aguda? Além do diagnóstico, qual a outra função desse exame?

A

TC de abdome COM contraste. Permite diagnosticar e classificar a pancreatite aguda em edematosa e necrosante (mais grave).

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30
Q

Embora seja o principal, a TC de abdome com contraste não é o primeiro exame de imagem a ser realizado. Em que momento do quadro clínico compatível com pancreatite deve ser solicitado esse exame?

A

Após 48 a 72 horas de evolução do quadro clínico (tendendo para 72 horas).

31
Q

Em quais circunstâncias deve-se pedir a TC de abdome com contraste de forma imediata na suspeita de pancreatite aguda (3)?

A
  1. Dúvida diagnóstica
  2. Paciente muito grave
  3. Paciente piorando
32
Q

Em paciente com quadro sigestivo de pancreatite aguda com USG, TC e colangioRNM normais, sem outras causas possíveis que possam explicar a pancreatite (álcool ou hipertrigliceridemia), em que diagnóstico se deve pensar? Qual o exame de imagem ideal para investigar essa hipótese diagnóstica?

A

MICROlitíase biliar.
O exame ideal é a ecoendoscopia (USG endoscópico)

33
Q

Existem diversas formas de se classificar a pancreatite aguda. Uma delas é quanto à gravidade. Quais critérios classificam a pacreatite aguda como leve (2)?

A
  1. Ausência de falência orgânica E
  2. Ausência de complicações locais ou sistêmicas
34
Q

Quais critérios classificam a pacreatite aguda como moderada (2)?

A
  1. Falência orgânica TRANSITÓRIA (< 48 HORAS)
    E/OU
  2. Presença de complicações locais ou sistêmicas
35
Q

Qual critério classifica a pacreatite aguda como grave?

A

Falência orgânica PERSISTENTE (> 48 HORAS)

36
Q

Outra forma de classificar a pancreatite aguda é com base na TC de abdome com contrase. Quais os tipos de pancreatite aguda identificados na TC (2)?

A
  1. Edematosa (ou intersticial)
  2. Necrosante
37
Q

Qual o achado na TC de pancreatite aguda edematosa?

A

Captação homogênea do contraste. A maior parte dos casos de pancreatite aguda leve é do tipo edematosa.
Obs: o pâncreas é a “cobrinha” na frente dos rins.

38
Q

Qual o achado na TC de pancreatite aguda necrosante?

A

Captação heterogênea de contraste. A área que não capta contraste é pq já sofreu necrose.

39
Q

Qual é a complicação mais temida da pancreatite aguda necrosante?

A

INFECÇÃO da necrose pancreática.

40
Q

Qual o achado na TC indica infecção da necrose pancreática?

A

Presença de gás no pâncreas.

41
Q

Quais são os preditores clínicos de mau prognóstico na pancreatite aguda (5)?

A
  1. Peritonite (a maioria dos casos de pancreatite aguda é SEM irritação peritoneal, uma vez que o pâncreas é retroperitoneal. Se estiver presente, indica gravidade!)
  2. Álcool como etiologia
  3. Rápida evolução (< 24 horas)
  4. Idade
  5. Obesidade
    Dica: decorar os preditores de mau prognóstico não é PÁRIO para mim!
42
Q

Qual o escore mais cobrado em provas para avaliar o prognóstico da pancreatite aguda, embora seja pouco utilizado na prática por ser desatualizado?

A

Escore de RANSON

43
Q

Quais critério de Ranson indicam pior prognóstico já na admissão do paciente com pancreatite aguda biliar (5)?

A
  1. Leucocitose > 18.000
  2. Enzima (AST) > 250 U
  3. Glicose > 220 mg
  4. Age (idade) > 70 anos
  5. LDH > 400
    Mnemônico LEGAL
44
Q

Quais critério de Ranson indicam pior prognóstico já na admissão do paciente com pancreatite aguda não biliar (5)?

A
  1. Leucocitose > 16.000
  2. Enzima (AST) > 250 U
  3. Glicose > 200 mg
  4. Age (idade) > 55 anos
  5. LDH > 350
    Mnemônico LEGAL. Dica: na não biliar, os valores que configuram critérios de pior prognóstico são menores.
45
Q

Quais critério de Ranson indicam pior prognóstico nas primeiras 48 horas do paciente com pancreatite aguda biliar (6)?

A

1.Fluido sequestrado > 4L
2. Excesso de base > 5 mEq/L
3. Cálcio sérico < 8 mg
4. Hematócrito com queda > 10%
5. O2 (PaO2) ?
6. Ureia (BUN) > 2
Mnemônico FECHOU

46
Q

Quais critério de Ranson indicam pior prognóstico nas primeiras 48 horas do paciente com pancreatite aguda não biliar (6)?

A

1.Fluido sequestrado > 6L
2. Excesso de base > 4 mEq/L
3. Cálcio sérico < 8 mg
4. Hematócrito com queda > 10%
5. O2 (PaO2) < 55 mmHg
6. Ureia (BUN) > 5
Mnemônico FECHOU

47
Q

Qual valor do escore de Ranson indica pior prognóstico?

A

Ranson >= 3

48
Q

Quais coisas NÃO fazem parte do Escore de Ranson, ou seja, NÃO são utilizadas para avaliar prognóstico na pancreatite aguda (3)?

A
  1. ALT (TGP)
  2. Amilase e lipase
  3. Bilirrubinas
49
Q

Quais outros escores podem ser utilizados para avaliar a gravidade/prognóstico do paciente com pancreatite aguda (2)? Qual valor indica pior prognóstico em cada um deles?

A
  1. Balthazar (é um critério que avalia a gravidade com base em achados da TC). Balthazar >= 6 indica pior prognóstico.
  2. APACHE-II: utilizado apenas para pacientes internado em CTI. APACHE-II >= 8 indica pior prognóstico.
50
Q

Os critérios de Ranson são desatualizados, os de Balthazar se baseiam na TC (só 48-72h após o início do quadro) e o APACHE-II só é aplicado para pacientes no CTI. Quais são, portanto, os principais critérios utilizados, na prática, para avaliar prognóstico em pacientes com pancreatite aguda (2)?

A
  1. Preditores clínicos (citados anteriormente.
  2. PCR (IMPORTANTE). Quando muito elevada, fala a favor de pior prognóstico.
51
Q

Quais são as medidas iniciais adotadas no tratamento da pancreatite aguda (4)?

A
  1. Internação
  2. Dieta zero pelo período mais curto possível
  3. Hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos
  4. Analgesia (pode usar opioides se necessário)
52
Q

Destas medidas, qual é, sem dúvidas, a mais importante?

A

HIDRATAÇÃO e correção hidroeletrolitica

53
Q

Idealmente, como é reiniciada a dieta do paciente com pancreatite aguda?

A

Dentro de 24-72 horas por via oral.

54
Q

Se o paciente não tolerar a reintrodução da dieta por via oral, o que pode ser feito?

A

Passagem de cateter nasogástrico ou, preferencialmente, nasojejunal.

55
Q

Se o paciente não tolerar a dieta via oral nem via cateter NG/NJ, ou se não for possível suprir a demanda metabólica do paciente por essas vias, o que deve ser feito?

A

Nutrição parenteral total (NPT)

56
Q

A principal causa de pancreatite aguda é litíase biliar. Na pancreatite aguda biliar leve, geralmente o que aconteceu com o cálculo biliar que a provocou?

A

JÁ DESCEU pela papila duodenal e foi eleminada. Logo, a obstrução foi transitória.

57
Q

Qual deve ser, portanto, a prioridade no tratamento da pancreatite aguda biliar?

A

Fazer a colecistectomia (preferencialmente videolaparoscópica), de modo a prevenir novas obstruções (e novos quadros de pancreatite).

58
Q

Idealmente, em que momento deve ser realizada a colecistectomia em pacientes com pancreatite aguda biliar leve?

A

Antes da alta (na mesma internação!).

59
Q

Se o paciente com pancreatite aguda biliar leve tiver risco cirúrgico ruim e não tolerar a realização de uma colecistectomia videolaparoscópica, o que pode ser feito?

A

Papilotomia por CPRE

60
Q

Por outro lado, quando ocorre pancreatite aguda biliar grave OU associada a obstrução distal da via biliar OU associada a sinais colangite, o que se pode inferir sobre o cálculo que causou a obstrução?

A

Ainda está obstruindo o ducto pancreático e a via biliar.

61
Q

Nesses casos, o que deve ser feito?

A

Papilotomia por CPRE de forma IMEDIATA.

62
Q

Nesses casos, em que momento deve ser realizada a colecistectomia?

A

4-6 semanas

63
Q

Outra situação que pode postergar a realização de colecistectomia em caso de pancreatite aguda é a presença de complicações locais. Quais são as complicações locais da pancreatite aguda edematosa (2)? Qual é a diferença entre elas?

A

1. **Coleção fluida aguda peripancreática**. É uma complicação local **precoce** (surge após **<= 4 semanas** da pancreatite aguda), em que se acumula uma quantidade de líquido ao redor do pâncreas em decorrência da inflamação.
2. **Pseudocisto pancreático**. É uma complicação local **tardia** (> 4 semanas), em que o líquido se torna retido por uma cápsula (uma cápsula "falsa", pois é constituída de debris inflamatórios).

64
Q

De forma geral, qual a conduta diante das complicações locais de uma pancreatite aguda edematosa?

A

Expectante (a maioria dos casos resolve sozinha).

65
Q

Quais são as complicações locais da pancreatite aguda necrosante (2)? Qual é a diferença entre elas?

A
  1. Coleção necrótica aguda intra e/ou extrapancreátixa. É uma complicação local precoce (surge após <= 4 semanas da pancreatite aguda).
  2. Coleção necrótica organizada. É uma complicação local tardia (> 4 semanas).
66
Q

De forma geral, qual a conduta diante das complicações locais de uma pancreatite aguda necrosante?

A

Expectante (a maioria dos casos resolve sozinha).

67
Q

Qual é a indicação do uso de antibiótico na pancreatite aguda?

A

Pancreatite aguda necrosante com necrose INFECTADA (presença de GÁS em meio à necrose na TC com contraste).
Obs: NÃO tem indicação de antibioticoPROFILAXIA. Só fazer se houver infecção!

68
Q

Caso haja suspeita de necrose infectada (paciente internado por pancreatite necrosante que está tendo piora em aspectos como leucocitose, temperatura, PA), mas a TC está NORMAL, o que pode ser feito para confirmar o diagnóstico?

A

Diagnóstico invasivo: punção guiada por TC + cultura.

69
Q

Qual a classe de antibióticos utilizada para tratamento de necrose infectada na pancreatite aguda?

A

Carbapenêmicos (geralmente Imipenem).

70
Q

Quais as indicações de necrosectomia em paciente com pancreatite aguda necrosante (2)?

A
  1. Paciente com quadro que não melhora (mantém febre baixa, anorexia, sinais de resposta inflamatória sistêmica). A historia natural da pancreatite aguda, mesmo na sua forma necrosante (que é mais grave), é evoluir com melhora com a adoção das medidas inciais. Se não estiver melhorando (após 7, 10, 14 dias), deve-se considerar a necrosectomia
  2. Necrose infectada (tem que fazer o antibiótico, como citado anteriormente, E necrosectomia).
71
Q

De que formas pode ser realizada a necrosectomia (ressecção da necrose) (3)?

A
  1. Endoscópica (melhor quando há coleção necrótica encapsulada/organizada, isto é, nos casos com mais tempo de evolução, uma vez que as complicações encapsuladas - pseudocisto e coleção necrótica organizada - surgem após 4 semanas de inflamação do pâncreas)
  2. Percutânea por TC (quando a necrose está desorganizada. Pode ser uma ponte para a cirurgia aberta, mas, dependendo da resposta do paciente, pode ser terapêutica definitiva e única).
  3. Cirurgia aberta. É o padrão ouro, porém, hoje em dia, com o avanço das técnicas endoscópica e percutânea, só é usada se as outras não resolverem.
72
Q

Quando indicada, em que momento deve ser realizada a CIRURGIA de necrosectomia? Por que?

A

3 a 4 semanas após o início do quadro de infecção da necrose. Porque, na vigência do processo necrótico, é difícil diferenciar as estruturas para fazer a cirurgia de forma adequada. Após 3-4 semanas, o processo já se organizou e a cirurgia se torna mais fácil.

73
Q

Em que circunstâncias está indicada a intervenção em caso de pseudocisto pancreático (complicação da pancreatite aguda edematosa) (2)?

A
  1. Rompimento, que pode causar hemorragia ou ascite pancreática.
  2. Compressão de estruturas (ex: estômago - dificuldade na alimentação)
    Obs: a maioria dos pseudocistos não rompe e não comprime outras estruturas, de forma que a conduta na maioria dos casos é NÃO intervir.
74
Q

Em que consiste a intervenção para tratamento do pseudocisto pancreático, quando há indicação?

A

Tratamento por via endoscópica, que consiste na colocação de um stent para que o conteúdo do pseudocisto seja drenado para o TGI.

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