Pancreatite Aguda Flashcards
1
Q
Sobre a anatomia pancreática: onde o pâncreas se localiza no abdome?
A
No retroperitôneo (por isso a dor da pancreatite é epimesogástrica que irradia para dorso).
2
Q
Sobre a anatomia pancreática: qual órgão guarda íntima relação anatômica com o pâncreas, compartilhando da mesma vascularização? Qual a implicação dessa relação na prática?
A
O duodeno (a vascularização do duodeno e do pâncreas vem do tronco celíaco e da a. mesentérica superior).
Essa relação explica porque a cirurgia de retirada da cabeça de pâncreas deve ser, necessariamente, uma duodenopancreatectomia.
3
Q
Sobre a fisiologia pancreática: o pâncreas é um órgão de dupla função (endócrina e exócrina). Qual a unidade funcional da porção endócrina do pâncreas?
A
As ilhotas de Langerhans
4
Q
Quais as células presentes nas ilhotas de Langerhans e quais os hormônios produzidos por cada uma (3)?
A
- Beta: produz insulina (é a de maior atividade)
- Alfa: produz glucagon
- Delta: produz somatostatina.
5
Q
Qual é a função da somatostatina?
A
Inibir a secreção pancreática
6
Q
Tendo em vista a função endócrina do pâncreas, é possível entender o tratamento da fístula pancreática. Quais os componentes desse tratamento (3)?
A
- Dieta zero (por 14 a 21 dias, para reduzir a secreção pancreática)
- NPT (pq o paciente está em dieta zero)
-
Octreotide (é uma análogo da somatostatina, que inibe a secreção pancreática)
O tratamento da fístula pancreática visa reduzir o débito da fístula (pela redução da secreção do pâncreas) para que ela possa ser cicatrizada por segunda intenção.
7
Q
Tendo em vista os conhecimentos sobre a função endócrina pancreática, qual é o tumor endócrino funcionante mais comum?
A
O insulinoma (uma vez que a célula beta é a mais ativa e, portanto, a mais propensa a formar tumor)
8
Q
O insulinoma é geralmente benigno ou maligno?
A
Benigno em 90% dos casos.
9
Q
De forma geral, qual o tratamento do insulinoma?
A
Ressecção do tumor por enucleação (como é benigno, não precisa fazer pancreatectomia).
10
Q
Qual a tríade de manifestações do insulinoma ? Qual o nome dessa tríade?
A
- Hipoglicemia
- Sintomas neuroglicopênicos
-
Melhora da hipoglicemia com glicose IV
TRÍADE DE WHIPPLE
11
Q
Sobre a fisiologia pancreática: o pâncreas é um órgão de dupla função (endócrina e exócrina). Em que consiste a função exócrina do pâncreas?
A
Consiste na produção e liberação do suco pancreático.
12
Q
Qual o estímulo para a liberação do suco pancreático no duodeno?
A
A chegada de alimentos e de ácido gástrico no duodeno.
13
Q
Quais substâncias produzidas no duodeno estimulam a liberação do suco pancreático (2)?
A
- Secretina
- Colecistocinina (tb chamada de pancreatosmina)
14
Q
Quais os principais componentes do suco pancreático (2)?
A
- Bicarbonato
- Pró enzimas (enzimas inativadas)
15
Q
Quais as funções do bicarbonato do suco pancreático (2)?
A
- Neutralizar a acidez
- Otimizar a ativação das pró-enzimas
16
Q
Tendo em vista o funcionamento fisiológico da função exócrina do pâncreas, qual é o princípio físiopatológico da pancreatite aguda?
A
A ativação de pró-enzimas DENTRO do pâncreas, causando a auto-digestão pancreática e consequente inflamação.
17
Q
Quais são as principais causas de pancreatite aguda (2)? Destas, qual a mais comum?
A
- Litíase biliar (é a mais comum no Brasil, correspondendo a cerca de 70% dos casos)
-
Álcool
Obs: hipertrigliceridemia também é causa importante em provas.
18
Q
Quais as principais manifestações clínicas da pancreatite aguda (5)?
A
- Dor CONTÍNUA em epimesogástrio que irradia para dorso (em barra/faixa/cinturão)
- Náuseas e vômitos
- Icterícia leve
- Sinais de Cullen (equimose periumbilical), Grey Turner (equimose em flancos), Fox (equimose em base do pênis).
- Amaurose por retinopatia Purstcher-Like PODE estar presente (não é muito comum).
19
Q
Os sinais de Cullen, Grey Turner e Fox são patognomônicas de pancreatite aguda?
A
Não. Esses sinais indicam hemorragia retroperitoneal e podem estar presentes em outras entidades (ex: fratura pélvica).
20
Q
Esses sinais são comuns na pancreatite aguda? Quando presentes, o que indicam?
A
Não, são raros, mas quando presentes indicam maior gravidade.
21
Q
Quais são os critérios para o diagnóstico da pancreatite aguda (3)? Quantos devem estar presentes para que seja fechado o diagnóstico?
A
- Dor abdominal fortemente sugestiva
- Amilase e/ou lipase >= 3 vezes o LSN
- Exame de imagem compatível
É necessário que pelo menos 2 estejam presentes.
22
Q
Das enzimas pancreáticas, qual é a mais específica de pancreatite aguda?
A
Lipase
23
Q
Das enzimas pancreáticas, qual volta ao normal MAIS RÁPIDO?
A
Amilase (a lipase permanece elevada por mais tempo no sangue do paciente).
24
Q
Qual é, portanto, a melhor enzima pancreática para avaliar pancreatite?
A
Lipase
25
O valor das enzimas pancreáticas (amilase e lipase) guardam relação direta com o **prognóstico/gravidade** da pancreatite aguda?
**NÃO**!! Enzimas muito elevadas não necessariamente significam um quadro mais grave!
26
Amilase e lipase são enzimas **específicas** de pancreatite aguda?
**Não**, outras situações (como trauma abdominal, sangramento digestivo, tumores) podem provocar elevação dessas enzimas.
27
Qual é o **primeiro** exame de imagem solicitado na suspeita de **pancreatite aguda**?
**USG abdominal**
28
Qual é o **objetivo** da USG abdominal solicitada como 1° exame na suspeita de pancreatite aguda?
Identificar a principal causa de pancreatite aguda, que é a **litíase biliar**. O objetivo não é ver o pâncreas, uma vez que o USG não é um bom exame para isso.
Obs: pedras pequenas na vesícula falam mais a favor de pancreatite, uma vez que pedra muito grande não desce.
29
Qual é o **principal** (não o 1°) exame de imagem para avaliar a suspeita de **pancreatite aguda**? Além do diagnóstico, qual a outra função desse exame?
**TC de abdome COM contraste**. Permite diagnosticar e **classificar** a pancreatite aguda em **edematosa** e **necrosante** (mais grave).
30
Embora seja o principal, a TC de abdome com contraste não é o primeiro exame de imagem a ser realizado. **Em que momento** do quadro clínico compatível com pancreatite deve ser solicitado esse exame?
Após **48 a 72 horas** de evolução do quadro clínico (tendendo para 72 horas).
31
Em quais circunstâncias deve-se pedir a TC de abdome com contraste de forma **imediata** na suspeita de pancreatite aguda (3)?
1. **Dúvida** diagnóstica
2. Paciente muito **grave**
3. Paciente **piorando**
32
Em paciente com quadro sigestivo de pancreatite aguda com **USG, TC e colangioRNM normais**, sem outras causas possíveis que possam explicar a pancreatite (álcool ou hipertrigliceridemia), em que diagnóstico se deve pensar? Qual o **exame de imagem** ideal para investigar essa hipótese diagnóstica?
**MICROlitíase biliar**.
O exame ideal é a **ecoendoscopia (USG endoscópico)**
33
Existem diversas formas de se classificar a pancreatite aguda. Uma delas é quanto à **gravidade**. Quais critérios classificam a pacreatite aguda como **leve** (2)?
1. **Ausência de falência orgânica** E
2. **Ausência de complicações locais ou sistêmicas**
34
Quais critérios classificam a pacreatite aguda como **moderada** (2)?
1. **Falência orgânica TRANSITÓRIA (< 48 HORAS)**
E/OU
2. **Presença de complicações locais ou sistêmicas**
35
Qual critério classifica a pacreatite aguda como **grave**?
**Falência orgânica PERSISTENTE (> 48 HORAS)**
36
Outra forma de classificar a pancreatite aguda é com base na **TC de abdome com contrase**. Quais os tipos de pancreatite aguda identificados na TC (2)?
1. **Edematosa (ou intersticial)**
2. **Necrosante**
37
Qual o achado na TC de pancreatite aguda **edematosa**?
Captação **homogênea** do contraste. A maior parte dos casos de pancreatite aguda **leve** é do tipo edematosa.
Obs: o pâncreas é a "cobrinha" na frente dos rins.
38
Qual o achado na TC de pancreatite aguda **necrosante**?
Captação **heterogênea** de contraste. A área que não capta contraste é pq já sofreu **necrose**.
39
Qual é a **complicação** mais temida da pancreatite aguda **necrosante**?
**INFECÇÃO** da necrose pancreática.
40
Qual o achado na TC indica **infecção da necrose pancreática**?
Presença de **gás** no pâncreas.
41
Quais são os **preditores clínicos** de **mau prognóstico** na pancreatite aguda (5)?
1. **Peritonite** (a maioria dos casos de pancreatite aguda é SEM irritação peritoneal, uma vez que o pâncreas é retroperitoneal. Se estiver presente, indica gravidade!)
2. **Álcool** como etiologia
3. **Rápida evolução (< 24 horas)**
4. **Idade**
5. **Obesidade**
Dica: decorar os **preditores** de mau prognóstico não é **PÁRIO** para mim!
42
Qual o escore mais cobrado em provas para avaliar o **prognóstico** da pancreatite aguda, embora seja pouco utilizado na prática por ser desatualizado?
**Escore de RANSON**
43
Quais critério de Ranson indicam pior prognóstico já na **admissão** do paciente com pancreatite aguda **biliar** (5)?
1. **L**eucocitose > 18.000
2. **E**nzima (A**S**T) > 250 U
3. **G**licose > 220 mg
4. **A**ge (idade) > 70 anos
5. **L**DH > 400
Mnemônico **LEGAL**
44
Quais critério de Ranson indicam pior prognóstico já na **admissão** do paciente com pancreatite aguda **não biliar** (5)?
1. **L**eucocitose > 16.000
2. **E**nzima (A**S**T) > 250 U
3. **G**licose > 200 mg
4. **A**ge (idade) > 55 anos
5. **L**DH > 350
Mnemônico **LEGAL**. Dica: na **não biliar**, os valores que configuram critérios de pior prognóstico são menores.
45
Quais critério de Ranson indicam pior prognóstico nas **primeiras 48 horas** do paciente com pancreatite aguda **biliar** (6)?
1.**F**luido sequestrado > 4L
2. **E**xcesso de base > 5 mEq/L
3. **C**álcio sérico < 8 mg
4. **H**ematócrito com queda > 10%
5. **O**2 (**PaO2**) ?
6. **U**reia (**BUN**) > 2
Mnemônico **FECHOU**
46
Quais critério de Ranson indicam pior prognóstico nas **primeiras 48 horas** do paciente com pancreatite aguda **não biliar** (6)?
1.**F**luido sequestrado > 6L
2. **E**xcesso de base > 4 mEq/L
3. **C**álcio sérico < 8 mg
4. **H**ematócrito com queda > 10%
5. **O**2 (**PaO2**) < 55 mmHg
6. **U**reia (**BUN**) > 5
Mnemônico **FECHOU**
47
Qual valor do escore de Ranson indica **pior prognóstico**?
Ranson **>= 3**
48
Quais coisas NÃO fazem parte do Escore de Ranson, ou seja, NÃO são utilizadas para avaliar prognóstico na pancreatite aguda (3)?
1. **ALT (TGP)**
2. **Amilase e lipase**
3. **Bilirrubinas**
49
Quais outros escores podem ser utilizados para avaliar a gravidade/prognóstico do paciente com pancreatite aguda (2)? Qual valor indica pior prognóstico em cada um deles?
1. **Balthazar** (é um critério que avalia a gravidade com base em achados da **TC**). Balthazar >= 6 indica pior prognóstico.
2. **APACHE-II**: utilizado apenas para pacientes internado em **CTI**. APACHE-II >= 8 indica pior prognóstico.
50
Os critérios de Ranson são desatualizados, os de Balthazar se baseiam na TC (só 48-72h após o início do quadro) e o APACHE-II só é aplicado para pacientes no CTI. Quais são, portanto, os principais critérios utilizados, na prática, para avaliar **prognóstico** em pacientes com pancreatite aguda (2)?
1. **Preditores clínicos** (citados anteriormente.
2. **PCR** (IMPORTANTE). Quando muito elevada, fala a favor de pior prognóstico.
51
Quais são as medidas **iniciais** adotadas no **tratamento** da pancreatite aguda (4)?
1. **Internação**
2. **Dieta zero** pelo período mais curto possível
3. **Hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos**
4. **Analgesia** (pode usar opioides se necessário)
52
Destas medidas, qual é, sem dúvidas, a **mais importante**?
**HIDRATAÇÃO e correção hidroeletrolitica**
53
Idealmente, como é **reiniciada** a dieta do paciente com pancreatite aguda?
Dentro de **24-72 horas** por **via oral**.
54
Se o paciente não tolerar a reintrodução da dieta por via oral, o que pode ser feito?
Passagem de cateter **nasogástrico** ou, preferencialmente, **nasojejunal**.
55
Se o paciente não tolerar a dieta via oral nem via cateter NG/NJ, ou se não for possível suprir a demanda metabólica do paciente por essas vias, o que deve ser feito?
**Nutrição parenteral total (NPT)**
56
A principal causa de pancreatite aguda é **litíase biliar**. Na pancreatite aguda biliar **leve**, geralmente o que aconteceu com o cálculo biliar que a provocou?
**JÁ DESCEU** pela papila duodenal e foi eleminada. Logo, a obstrução foi **transitória**.
57
Qual deve ser, portanto, a **prioridade** no tratamento da pancreatite aguda biliar?
Fazer a **colecistectomia** (preferencialmente videolaparoscópica), de modo a **prevenir** novas obstruções (e novos quadros de pancreatite).
58
Idealmente, **em que momento** deve ser realizada a colecistectomia em pacientes com pancreatite aguda biliar **leve**?
**Antes da alta** (na mesma internação!).
59
Se o paciente com pancreatite aguda biliar **leve** tiver risco cirúrgico **ruim** e não tolerar a realização de uma colecistectomia videolaparoscópica, o que pode ser feito?
**Papilotomia por CPRE**
60
Por outro lado, quando ocorre pancreatite aguda biliar **grave** OU **associada a obstrução distal da via biliar** OU **associada a sinais colangite**, o que se pode inferir sobre o cálculo que causou a obstrução?
**Ainda está obstruindo o ducto pancreático e a via biliar**.
61
Nesses casos, o que deve ser feito?
**Papilotomia por CPRE** de forma IMEDIATA.
62
Nesses casos, **em que momento** deve ser realizada a **colecistectomia**?
**4-6 semanas**
63
Outra situação que pode postergar a realização de colecistectomia em caso de pancreatite aguda é a presença de **complicações locais**. Quais são as complicações locais da pancreatite aguda **edematosa** (2)? Qual é a diferença entre elas?
1. **Coleção fluida aguda peripancreática**. É uma complicação local **precoce** (surge após **<= 4 semanas** da pancreatite aguda), em que se acumula uma quantidade de líquido ao redor do pâncreas em decorrência da inflamação.
2. **Pseudocisto pancreático**. É uma complicação local **tardia** (> 4 semanas), em que o líquido se torna retido por uma cápsula (uma cápsula "falsa", pois é constituída de debris inflamatórios).
64
De forma geral, qual a **conduta** diante das complicações locais de uma pancreatite aguda **edematosa**?
**Expectante** (a maioria dos casos resolve sozinha).
65
Quais são as complicações locais da pancreatite aguda **necrosante** (2)? Qual é a diferença entre elas?
1. **Coleção necrótica aguda intra e/ou extrapancreátixa**. É uma complicação local **precoce** (surge após **<= 4 semanas** da pancreatite aguda).
2. **Coleção necrótica organizada**. É uma complicação local **tardia** (> 4 semanas).
66
De forma geral, qual a **conduta** diante das complicações locais de uma pancreatite aguda **necrosante**?
**Expectante** (a maioria dos casos resolve sozinha).
67
Qual é a **indicação** do uso de **antibiótico** na **pancreatite aguda**?
Pancreatite aguda **necrosante** com **necrose INFECTADA** (presença de **GÁS** em meio à necrose na TC com contraste).
Obs: NÃO tem indicação de antibioticoPROFILAXIA. Só fazer se houver infecção!
68
Caso haja **suspeita** de necrose infectada (paciente internado por pancreatite necrosante que está tendo **piora** em aspectos como leucocitose, temperatura, PA), mas a **TC está NORMAL**, o que pode ser feito para confirmar o diagnóstico?
Diagnóstico **invasivo**: **punção guiada por TC + cultura**.
69
Qual a **classe** de antibióticos utilizada para tratamento de **necrose infectada** na pancreatite aguda?
**Carbapenêmicos** (geralmente Imipenem).
70
Quais as indicações de **necrosectomia** em paciente com pancreatite aguda necrosante (2)?
1. Paciente com quadro que **não melhora** (mantém febre baixa, anorexia, sinais de resposta inflamatória sistêmica). A historia natural da pancreatite aguda, mesmo na sua forma necrosante (que é mais grave), é evoluir com melhora com a adoção das medidas inciais. Se não estiver melhorando (após 7, 10, 14 dias), deve-se considerar a **necrosectomia**
2. **Necrose infectada** (tem que fazer o antibiótico, como citado anteriormente, E necrosectomia).
71
De que formas pode ser realizada a **necrosectomia** (ressecção da necrose) (3)?
1. **Endoscópica** (melhor quando há coleção necrótica encapsulada/organizada, isto é, nos casos com mais tempo de evolução, uma vez que as complicações encapsuladas - pseudocisto e coleção necrótica organizada - surgem após 4 semanas de inflamação do pâncreas)
2. **Percutânea por TC** (quando a necrose está desorganizada. Pode ser uma ponte para a cirurgia aberta, mas, dependendo da resposta do paciente, pode ser terapêutica definitiva e única).
3. Cirurgia aberta. É o **padrão ouro**, porém, hoje em dia, com o avanço das técnicas endoscópica e percutânea, só é usada se as outras não resolverem.
72
Quando indicada, **em que momento** deve ser realizada a **CIRURGIA de necrosectomia**? Por que?
**3 a 4 semanas após o início do quadro de infecção da necrose**. Porque, na vigência do processo necrótico, é difícil diferenciar as estruturas para fazer a cirurgia de forma adequada. Após 3-4 semanas, o processo já se organizou e a cirurgia se torna mais fácil.
73
Em que circunstâncias está indicada a intervenção em caso de **pseudocisto pancreático** (complicação da pancreatite aguda edematosa) (2)?
1. **Rompimento**, que pode causar hemorragia ou ascite pancreática.
2. **Compressão de estruturas** (ex: estômago - dificuldade na alimentação)
Obs: a maioria dos pseudocistos não rompe e não comprime outras estruturas, de forma que a conduta na maioria dos casos é NÃO intervir.
74
Em que consiste a intervenção para **tratamento** do pseudocisto pancreático, quando há indicação?
Tratamento por via **endoscópica**, que consiste na colocação de um stent para que o conteúdo do pseudocisto seja drenado para o TGI.
