Obstrução Intestinal Flashcards
Como a obstrução intestinal pode ser classificada quanto ao mecanismo da obstrução (2)?
- Mecânica: tem um agente físico causando a obstrução (brida, CCR, corpo estranho)
- Funcional: há um comprometimento da função motora do intestino
Como a obstrução intestinal pode ser classificada quanto ao altura da obstrução (2)?
- Alta: até o jejuno
- Baixa: íleo e cólon
Como a obstrução intestinal pode ser classificada quanto ao grau da obstrução (2)?
- Total
- Suboclusão: pacientr ainda elimina alguns flatos e pode ter diarreia paradoxal (aumenta muito a pressão à montante da suboclusão e, quando o conteúdo fecal passa pela luz que ainda está patente, causa diarreia)
Como a obstrução intestinal pode ser classificada quanto à gravidade da obstrução (2)?
- Simples
- Complicada: cursa com sofrimento isquêmico (estrangulamento) da alça intestinal
Quais as manifestações clínicas MAIS CLÁSSICAS da obstrução intestinal (3)?
- Parada de aliminação de gases e fezes
- Dor em cólica (o intestino contrai na tentativa de vencer a obstrução e isso causa dor abdominal)
- Distensão abdominal (tudo que está a montante se acumula e fica retido, principalmente gases, causando distensão)
Quais outras manifestações clínicas podem estar presentes na obstrução intestinal (3)?
- Vômitos
- Diarreia paradoxal (principalmente na suboclusão)
- Peristalse aumentada (peristalse de luta, com RHA com timbre metálico)
Qual a característica dos vômitos apresentados pelo paciente com obstrução intestinal de acordo com a altura da obstrução?
- Obstrução alta: vômitos PRECOCES e biliosos
- Obstrução baixa: vômitos TARDIOS e fecaloides
Qual exame físico deve ser obrigatoriamente realizado em pacientes com quadro clínico sugestivo de obstrução intestinal? Por que?
Toque retal, uma vez que o toque retal pode auxiliar na identificação da causa da obstrução intestinal.
Qual a principal causa de obstrução intestinal que pode ser facilmente identificada ao toque retal?
Fecaloma (mais comum em pacientes idosos e acamados). Se houver dúvida, outros exames podem ser utilizados para a confirmação.
Obs: o toque tambémnpode permitir a identificação, por exemplo, de uma massa no reto, causando a obstrução.
Qual o sinal semiológico da palpação abdominal pode sugerir o diagnóstico de fecaloma?
Sinal de Gersuny: presença de crepitação na descompressão do hipogástrio (reflete a parede intestinal se “desgrudando” do fecaloma)
Como é feito o tratamento do fecaloma?
Geralmente com extração manual, mas pode ser necessário lavagem intestinal, enema, etc.
O que a ampola retal vazia ao toque retal sugere quanto ao mecanismo da obstrução intestinal? E o que a ampola retal cheia ao toque retal (sem fecaloma) sugere quanto ao mecanismo da obstrução?
- Ampola retal vazia: sugere obstrução mecânica total (não chegam gases e fezes no reto)
- Ampola retal cheia: sugere obstrução funcional
No diagnóstico da obstrução intestinal, devem ser solicitados exames laboratoriais, embora a maioria dos achados que podem ser encontrados (leucocitose, amilase aumentada) sejam inespecíficos. Qual distúrbio ácido-base e eletrolítico corrobora o diagnóstico de obstrução intestinal, sobretudo em quadros iniciais? Por que?
Alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, devido aos VÔMITOS volumosos e de repetição (sobretudo em obstrução ALTA).
Obs: a hipocalemia ocorre porque há poucos íons H+ para serem “trocados” pelo Na na bomba de aldosterona, de forma que se perde muito K+.
Qual distúrbio ácido-base é encontrado em fases mais avançadas da obstrução intestinal? Por que?
Acidose metabólica, que pode estar presente quando há isquemia/estrangulamento da alça intestinal (leva ao metabolismo anaeróbio, que produz ácido lático)
Qual exame de imagem deve ser obrigatoriamente solicitado para auxiliar no diagnóstico da obstrução intestinal? Qual o objetivo desse exame?
A radiografia em 3 incidências: 1 tórax + 1 abdome em pé + 1 abdome deitado (rotina de abdome agudo).
O objetivo desse exame NÃO é identificar a causa da obstrução, mas sim determinar o sítio da obstrução (delgado ou cólon)
Por que deve-se solicitar radiografia de tórax na rotina de abdome agudo? E por que a necessidade de 2 radiografias de abdome, em pé e sentado?
- Radiografia de tórax: para a identificação de pneumoperitôneo na transição toracoabdominal.
- Radiografia de abdome em pé x sentado: quando em pé, permite a identificação de níveis hidroaéreos.
Quais achados da radiografia de abdome sugerem obstrução intestinal a nível de delgado (3)?
- Dilatação de alças centrais
- Dilatação de ATÉ 5 cm de diâmetro.
- Presença de pregas coniventes (de uma parede a outra), que é o sinal do empilhamento de moedas
Quais achados da radiografia de abdome sugerem obstrução intestinal a nível de cólon (3)?
- Dilatação periférica e grosseira (pode chegar até 12-15 cm)
- Presença de haustrações (sem pregas coniventes!)
Obs: dilatação do ceco > 12 cm já é fortemente sugestivo de isquemia.
Caso a radiografia seja inconclusiva, qual exame de imagem deve ser solicitado?
TC de abdome (apenas em caso de dúvida, uma vez que a propedêutica inicial é a rotina de abdome agudo!)
Qual é o tratamento de suporte que deve ser adotado em TODOS os casos de obstrução intestinal, independentemente do mecanismo e da causa da obstrução (4)?
- Dieta zero
- Sonda nasogástrica (sobretudo se paciente estiver vomitando)
- Hidratação venosa
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base
De forma geral, em que circunstâncias pode-se optar por um tratamento conservador (não cirúrgico) da obstrução intestinal (2)?
- Obstrução mecânica parcial E não complicada. Nesse caso, o tratamento conservador deve ser mantido por 24-48 horas.
- Obstrução funcional
Quando está indicado o tratamento cirúrgico da obstrução intestinal?
Obstrução mecânica total (ex: CCR, volvo) OU complicada (ex: paciente toxêmico, com sinais de irritação peritoneal, acidose metabólica)
Em relação à obstrução intestinal mecânica, qual é o mais comum sítio de obstrução?
Intestino delgado
Qual é a principal causa de obstrução mecânica do intestino delgado?
**Bridas (aderências)**. É a causa mais comum de osbtrução intestinal como um todo!
Qual é o princial fator de risco para a formação de brida/aderência?
Cirurgia abdominal prévia, independentemente do tempo em que a cirurgia aconteceu (há 5, 10 ou 40 anos).
Obs: outras situações, como endometriose, também podem levar à formação de aderências pelo processo inflamatório, sem cirurgia prévia.
Como é feito o tratamento da obstrução não complicada por brida/aderência?
Tratamento conservador de suporte por 24-48 horas (dieta zero, SNG, hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base). A tendência é a resolução espontânea da aderência. Evita-se o tratamento cirúrgico, uma vez que a cirurgia abdominal é justamente o principal fator de risco para desenvolvimento de brida.
O que é o gastrografin e qual a sua utilidade no tratamento conservador da obstrução por brida/aderência?
O gastrografin é um contraste hidrossolúvel hiperosmolar, que, ao ser ingerido pelo paciente, melhora o edema da parede intestinal (por ser hiperosmolar), estimulando a peristalse e favorecendo a desobstrução. Além disso, o gastrografin permite o acompanhamento radiográfico. Se o contraste passar o ponto de obstrução e chegar até o cólon, é sinal de bom prognóstico. Se ficar “preso” à montante da obstrução, indica baixa probabilidade de resolução espontânea da brida.
Em pacientes com obstrução intestinal por brida/aderência refratários (não melhoraram após 48 h de tratamentonde suporte) ou complicados, qual deve ser o tratamento?
Cirurgia abdominal para lise das aderências
Qual a via de acesso cirúrgico preferencial nesses casos? Por que?
A via videolaparoscópica é preferencial em relação à cirurgia aberta, por apresentar menor risco de recorrência de brida/aderência.
Além da brida/aderência, quais as outras causas de obstrução mecânica do intestino delgado (3)?
- Neoplasias (geralmente csrcinomatose peritoneal)
- Hérnias
- Íleo biliar
Quais principais causas de obstrução mecânica do cólon (2)? Destas, qual a mais comum?
- Câncer colorretal. Mais comum.
- Volvo
Qual é a definição de volvo?
Torção sobre o próprio eixo (pode ser de ceco, de estômago, de sigmoide)
Qual a localização de volvo mais comum?
Volvo de sigmoide
Por que o volvo de sigmoide é uma condição que pode evoluir rapidamente com sinais de complicação (isquemia, necrose e perfuração)?
Porque é uma obstrução em alça fechada, que consiste na obstrução de 2 pontos simultaneamente, de forma que conteúdo não consegue ir “nem para baixo e nem para cima”. Dessa forma, a pressão intraluminal no segmento obstruído aumenta de forma rápida, favorecendo isquemia (estrangulamento) e necrose.
Embora seja uma causa importante, o volvo de sigmoide não é a única e nem a mais comum causa de obstrução em alça fechada. Qual a principal causa desse tipo de obstrução?
Obstrução colônica (em qualquer nível) com válvula ileocecal COMPETENTE (a válvula ileocecal funciona como outro ponto de obstrução, causando a chamada obstrução em alça fechada)
Como é feito o diagnóstico do volvo de sigmoide?
No volvo de sigmoide, o diagnóstico pode ser dado pela rotina de abdome agudo (radiografia). No volvo de sigmoide, a radiografia não determina apenas o sítio de obstrução, mas também a sua causa.
Qual o achado do volvo de sigmoide na radiografia de abdome?
Sinal do grão de café, também chamado de sinal do U invertido ou sinal do cano/tubo dobrado/torcido
Qual exame pode ser realizado adicionalmente e que corrobora para o diagnóstico de volvo de sigmoide? Qual o sinal encontrado nesse exame?
**Enema baritado**, em que, no volvo de sigmoide, é observado o **sinal do bico de pássaro**.
Além do tratamento de suporte, qual o tratamento inicial indicado para pacientes com quadro de volvo de sigmoide não complicado (sem toxemia e sinais de irritação peritoneal)?
Descompressão endoscópica por meio de colonoscopia ou retossigmoidoscopia flexível.
O que deve ser feito após a descompressão endoscópica? Por que?
Após a descompressão, o paciente fica com uma sonda endoanal e é posteriormente sumbetido a sigmoidectomia eletiva (ainda na mesma internação!). Isso porque a tendência após a descompressão endoscópica é de recorrência do volo. Dessa forma, o objetivo de sua realização é resolver temporariamente a obstrução, tirando o paciente do quadro de urgência e reduzindo a distensão, para, em seguida, realizar a sigmoidectomia.
Além do tratamento de suporte, qual o tratamento indicado para pacientes com quadro de volvo de sigmoide complicado ou refratário à descompressão endoscópica?
Cirurgia de urgência (cirurgia a Hartmann).
Quais causas de obstrução intestinal MECÂNICA (de cólon ou delgado) são mais comuns na infância (3)? Destas, qual é a causa mais comum nessa faixa etária?
- Intussuscepção. É a causa de obstrução mais comum na infância.
- Bezoar: obstrução por “alimentos” que não são digeridos (ex: cabelo - tricobezoar-, linhas, etc).
-
Bolo de áscaris
Obs: hérnia também é causa importante de obstrução intestinal na infância.
Qual é a definição de íleo biliar?
Obstrução intestinal por um cálculo biliar
Qual é a fisiopatologia do íleo biliar?
O ílio biliar ocorre em paciente que tem colecistite por cálculo biliar e que, devido a essa processo inflamatório, desenvolve uma fístula entre a vesícula biliar e o duodeno (fístula colecistoentérica). O cálculo biliar passa para o intestino delgado através dessa fístula, causando alívio da dor da colecistite, e segue no intestino pela peristalse, até impactar em um segmento intestinal a diante. Logo, para que haja íleo biliar, é necessária que ocorra a sequência colecistite + fístula + obstrução do delgado
Qual o local mais comum de impactação do cálculo no íleo biliar?
Impactação no íleo distal (dica: íleo biliar - cálculo biliar impactado no íleo).
Como é feito o diagnóstico do íleo biliar?
Por meio da radiografia ou TC de abdome (além da clínica de paciente que evolui com colescitite e posterior quadro de obstrução intestinal)
Quais os achados encontrados na radiografia ou TC de abdome de paciente com íleo biliar (3)? Qual o nome dessa tríade?
1. **Pneumobilia**, tb chamada de areobilia (presença de ar nas vias biliares, uma vez que os gases que se acumulam no intestino passam através da fístula colecistoentérica para o interior da vesícula)
2. **Cálculo ectópico** (cálculo biliar no intestino.
3. **Distensão de delgado**
Essa tríade é chamada de **tríade de Rigler**.
Além do tratamento de suporte, qual o tratamento indicado para íleo biliar?
Tratamento cirúrgico com a retirada do cálculo biliar (podendo ser necessário retirar um segmento do íleo ou não), idealmente com colecistectomia na mesma cirurgia.
O que é a síndrome de Bouveret?
Consiste na mesma fisiopatologia do íleo biliar, porém, nesse caso, a fístula ocorre para o estômago ou duodeno proximal, de forma que a obstrução ocorre mais alta, no piloro ou na 1°/2° porção do duodeno.
Qual é a definição de intussuscepção intestinal, que é a causa mais comum de obstrução intestinal na infância?
É a invaginação de uma alça na outra.
Qual é a faixa etária em que a intussuscepção é mais frequente?
3 meses - 6 anos (tipicamente nos primeiros 2 anos de vida)
Qual é a causa de intussuscepção na criança? E no adulto (embora seja bem mais raro, pode ocorrer)?
- Na criança: é idiopática.
- No adulto: tem causa bem definida, podendo ser pólipo, divertículo ou tumor.
Quais são as manifestações clínicas características da intussuscepção (3)?
- Dor abdominal em cólica (paroxística e intermitente).
- Massa em salsicha (formato tubular) na palpação abdominal.
- Fezes em geleia de framboesa (a parede da alça invaginada sofre isquemia e necrose, com consequente descamação e sangramento da mucosa).
Como é feito o diagnóstico da intussuscepção?
Clínica/epidemiologia + USG
Obs: o USG não é o exame padrão ouro para o diagnóstico, mas é o mais utilizado na prática!
Quais achados da ultrassonografia sugerem o diagnóstico de intussuscepção (2)?
- Sinal do alvo (camadas concêntricas que são as paredes das alças que estão uma dentro da outra. É um corte transversal)
- Sinal do pseudorim (visão longitudinal da área de intussuscepção).
Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico da intussuscepção? Qual o sinal encontrado nesse exame? Por que ele é considerado padrão ouro?
O enema, no qual é encontrado o sinal da meia lua / do crescente. É padrão ouro pq pode ser diagnóstico E terapêutico.
Como é feito o tratamento da intussuscepção intestinal em crianças? Em que consiste esse tratamento?
Por meio da redução com enema. Consiste na injeção de uma susbstância por via retal, que, agindo de forma contrária à peristalse, “força” a sua reversão.
Quais os contrastes que podem ser utilizados nesse enema (3)? Qual o mais utilizado e qual deve ser evitado?
- Bário. Deve ser evitado porque, se houver perfuração, ocorre extravasamento de bário para a cavidade.
- Coluna de ar. Mais utilizado.
- Conteaste hidrossolúvel (gastrografim)
Qual o tratamento da intussuscepção em adultos ou em crianças refratárias à redução com enema?
Tratamento cirúrgico.
Obs: no adulto, sabe-se que há uma causa da intussuscepção, de modo que não se deve tentar a redução com enema.
Qual a localização mais frequente de intussuscepção?
Válvula ileocecal
Qual é o principal representante das causas de obstrução intestinal funcional (quando há comprometimento da função motora do intestino)?
O íleo paralítico, que consiste em uma diminuição da função motora de TODO o TGI (do estômago ao cólon)
Qual a principal causa de íleo paralítico?
Pós-operatório, principalmente de cirurgia abdominal. É chamado de íleo paralítico FISIOLÓGICO e se resolve espontaneamente.
Após quanto tempo há o retorno da motilidade do estômago no íleo paralítico? E do delgado? E do cólon?
- Estômago: 48h (2°)
- Delgado: 24h (1°)
- Cólon: 72h (3°)
Quais outras causas de íleo paralítico (3)?
- Uso de opioides
- Distúbios hidroeletrolíticos
- Processos inflamatórios
Quais as principais manifestações clínicas do íleo paralítico (4)?
Manifestações típicas:
1. Parada de eliminação de gases e fezes
2. Dor em cólica
3. Distensão abdominal
E uma manifestação “diferente”:
4. REDUÇÃO da peristalse
Como é feito o tratamento do íleo paralítico? O que deve ser excluído em caso de suspeita de íleo paralítico?
Tratamento de suporte. SEMPRE devem ser excluídas as causas mecânicas de obstrução intestinal.
Qual outro exemplo de obstrução intestinal funcional (quando há comprometimento da função motora do intestino)?
Pseudo-obstrução colônica aguda, também chamada de síndrome de Ogilvie
Quais as principais diferenças da síndrome de Ogilvie em relação ao íleo paralítico (3)?
- Apenas o cólon tem disfunção motora.
- Ocorre em pacientes graves (em CTI, podendo estar relacionado a sepse, politrauma, IAM grave, etc)
- A peristalse está PRESENTE, uma vez que o delgado está funcionante!
Como é feito o tratamento da síndrome de Ogilvie? O que deve ser excluído em caso de suspeita dessa síndrome?
Tratamento de suporte. SEMPRE devem ser excluídas as causas mecânicas de obstrução intestinal.
Qual medicação pode ser adicionada ao tratamento de suporte? Qual o seu mecanismo de ação?
A neostigmina. É um parassimpático-mimético, uma vez que acredita-se que a fisiopatologia da síndrome de Ogilvie esteja relacionada a um hiperestímulo simpático. Dessa forma, a neostigmina atua antagonizando o mecanismo fisiopatológico da síndrome.
Quais as indicações para a adição da neostigmina ao tratamento de suporte da síndrome de Ogilvie (2)?
-
Ausência de resposta ao tto de suporte após 48-72h
OU -
Ceco > 12 cm (alto risco de perfuração).
Obs: em muitos locais, já iniciam a neostigmina junto com o tto de suporte, independentemente das indicações.
Qual o principal efeito adverso da neostigmina?
Bradicardia (ter ampola de atropina por perto para reverter esse potencial efeito!)
Se não houver resposta à neostigmina, ou se a resposta for parcial, o que deve ser feito?
Descompressão colonoscópica (“esvaziar” o cólon por colonoscopia, para reduzir o risco de perfuração).
Se não houver resposta à descompressão colonoscópica, ou se a resposta for parcial, o que pode ser feito (2)?
-
Cecostomia percutânea (descompressão pelo ceco)
ou - Ressecção de segmento colônico.
