Obstrução Intestinal Flashcards

1
Q

Como a obstrução intestinal pode ser classificada quanto ao mecanismo da obstrução (2)?

A
  1. Mecânica: tem um agente físico causando a obstrução (brida, CCR, corpo estranho)
  2. Funcional: há um comprometimento da função motora do intestino
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2
Q

Como a obstrução intestinal pode ser classificada quanto ao altura da obstrução (2)?

A
  1. Alta: até o jejuno
  2. Baixa: íleo e cólon
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3
Q

Como a obstrução intestinal pode ser classificada quanto ao grau da obstrução (2)?

A
  1. Total
  2. Suboclusão: pacientr ainda elimina alguns flatos e pode ter diarreia paradoxal (aumenta muito a pressão à montante da suboclusão e, quando o conteúdo fecal passa pela luz que ainda está patente, causa diarreia)
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4
Q

Como a obstrução intestinal pode ser classificada quanto à gravidade da obstrução (2)?

A
  1. Simples
  2. Complicada: cursa com sofrimento isquêmico (estrangulamento) da alça intestinal
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5
Q

Quais as manifestações clínicas MAIS CLÁSSICAS da obstrução intestinal (3)?

A
  1. Parada de aliminação de gases e fezes
  2. Dor em cólica (o intestino contrai na tentativa de vencer a obstrução e isso causa dor abdominal)
  3. Distensão abdominal (tudo que está a montante se acumula e fica retido, principalmente gases, causando distensão)
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6
Q

Quais outras manifestações clínicas podem estar presentes na obstrução intestinal (3)?

A
  1. Vômitos
  2. Diarreia paradoxal (principalmente na suboclusão)
  3. Peristalse aumentada (peristalse de luta, com RHA com timbre metálico)
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7
Q

Qual a característica dos vômitos apresentados pelo paciente com obstrução intestinal de acordo com a altura da obstrução?

A
  1. Obstrução alta: vômitos PRECOCES e biliosos
  2. Obstrução baixa: vômitos TARDIOS e fecaloides
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8
Q

Qual exame físico deve ser obrigatoriamente realizado em pacientes com quadro clínico sugestivo de obstrução intestinal? Por que?

A

Toque retal, uma vez que o toque retal pode auxiliar na identificação da causa da obstrução intestinal.

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9
Q

Qual a principal causa de obstrução intestinal que pode ser facilmente identificada ao toque retal?

A

Fecaloma (mais comum em pacientes idosos e acamados). Se houver dúvida, outros exames podem ser utilizados para a confirmação.
Obs: o toque tambémnpode permitir a identificação, por exemplo, de uma massa no reto, causando a obstrução.

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10
Q

Qual o sinal semiológico da palpação abdominal pode sugerir o diagnóstico de fecaloma?

A

Sinal de Gersuny: presença de crepitação na descompressão do hipogástrio (reflete a parede intestinal se “desgrudando” do fecaloma)

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11
Q

Como é feito o tratamento do fecaloma?

A

Geralmente com extração manual, mas pode ser necessário lavagem intestinal, enema, etc.

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12
Q

O que a ampola retal vazia ao toque retal sugere quanto ao mecanismo da obstrução intestinal? E o que a ampola retal cheia ao toque retal (sem fecaloma) sugere quanto ao mecanismo da obstrução?

A
  1. Ampola retal vazia: sugere obstrução mecânica total (não chegam gases e fezes no reto)
  2. Ampola retal cheia: sugere obstrução funcional
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13
Q

No diagnóstico da obstrução intestinal, devem ser solicitados exames laboratoriais, embora a maioria dos achados que podem ser encontrados (leucocitose, amilase aumentada) sejam inespecíficos. Qual distúrbio ácido-base e eletrolítico corrobora o diagnóstico de obstrução intestinal, sobretudo em quadros iniciais? Por que?

A

Alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, devido aos VÔMITOS volumosos e de repetição (sobretudo em obstrução ALTA).
Obs: a hipocalemia ocorre porque há poucos íons H+ para serem “trocados” pelo Na na bomba de aldosterona, de forma que se perde muito K+.

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14
Q

Qual distúrbio ácido-base é encontrado em fases mais avançadas da obstrução intestinal? Por que?

A

Acidose metabólica, que pode estar presente quando há isquemia/estrangulamento da alça intestinal (leva ao metabolismo anaeróbio, que produz ácido lático)

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15
Q

Qual exame de imagem deve ser obrigatoriamente solicitado para auxiliar no diagnóstico da obstrução intestinal? Qual o objetivo desse exame?

A

A radiografia em 3 incidências: 1 tórax + 1 abdome em pé + 1 abdome deitado (rotina de abdome agudo).
O objetivo desse exame NÃO é identificar a causa da obstrução, mas sim determinar o sítio da obstrução (delgado ou cólon)

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16
Q

Por que deve-se solicitar radiografia de tórax na rotina de abdome agudo? E por que a necessidade de 2 radiografias de abdome, em pé e sentado?

A
  1. Radiografia de tórax: para a identificação de pneumoperitôneo na transição toracoabdominal.
  2. Radiografia de abdome em pé x sentado: quando em pé, permite a identificação de níveis hidroaéreos.
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17
Q

Quais achados da radiografia de abdome sugerem obstrução intestinal a nível de delgado (3)?

A
  1. Dilatação de alças centrais
  2. Dilatação de ATÉ 5 cm de diâmetro.
  3. Presença de pregas coniventes (de uma parede a outra), que é o sinal do empilhamento de moedas
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18
Q

Quais achados da radiografia de abdome sugerem obstrução intestinal a nível de cólon (3)?

A
  1. Dilatação periférica e grosseira (pode chegar até 12-15 cm)
  2. Presença de haustrações (sem pregas coniventes!)
    Obs: dilatação do ceco > 12 cm já é fortemente sugestivo de isquemia.
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19
Q

Caso a radiografia seja inconclusiva, qual exame de imagem deve ser solicitado?

A

TC de abdome (apenas em caso de dúvida, uma vez que a propedêutica inicial é a rotina de abdome agudo!)

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20
Q

Qual é o tratamento de suporte que deve ser adotado em TODOS os casos de obstrução intestinal, independentemente do mecanismo e da causa da obstrução (4)?

A
  1. Dieta zero
  2. Sonda nasogástrica (sobretudo se paciente estiver vomitando)
  3. Hidratação venosa
  4. Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base
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21
Q

De forma geral, em que circunstâncias pode-se optar por um tratamento conservador (não cirúrgico) da obstrução intestinal (2)?

A
  1. Obstrução mecânica parcial E não complicada. Nesse caso, o tratamento conservador deve ser mantido por 24-48 horas.
  2. Obstrução funcional
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22
Q

Quando está indicado o tratamento cirúrgico da obstrução intestinal?

A

Obstrução mecânica total (ex: CCR, volvo) OU complicada (ex: paciente toxêmico, com sinais de irritação peritoneal, acidose metabólica)

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23
Q

Em relação à obstrução intestinal mecânica, qual é o mais comum sítio de obstrução?

A

Intestino delgado

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24
Q

Qual é a principal causa de obstrução mecânica do intestino delgado?

A

**Bridas (aderências)**. É a causa mais comum de osbtrução intestinal como um todo!

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25
Q

Qual é o princial fator de risco para a formação de brida/aderência?

A

Cirurgia abdominal prévia, independentemente do tempo em que a cirurgia aconteceu (há 5, 10 ou 40 anos).
Obs: outras situações, como endometriose, também podem levar à formação de aderências pelo processo inflamatório, sem cirurgia prévia.

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26
Q

Como é feito o tratamento da obstrução não complicada por brida/aderência?

A

Tratamento conservador de suporte por 24-48 horas (dieta zero, SNG, hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base). A tendência é a resolução espontânea da aderência. Evita-se o tratamento cirúrgico, uma vez que a cirurgia abdominal é justamente o principal fator de risco para desenvolvimento de brida.

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27
Q

O que é o gastrografin e qual a sua utilidade no tratamento conservador da obstrução por brida/aderência?

A

O gastrografin é um contraste hidrossolúvel hiperosmolar, que, ao ser ingerido pelo paciente, melhora o edema da parede intestinal (por ser hiperosmolar), estimulando a peristalse e favorecendo a desobstrução. Além disso, o gastrografin permite o acompanhamento radiográfico. Se o contraste passar o ponto de obstrução e chegar até o cólon, é sinal de bom prognóstico. Se ficar “preso” à montante da obstrução, indica baixa probabilidade de resolução espontânea da brida.

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28
Q

Em pacientes com obstrução intestinal por brida/aderência refratários (não melhoraram após 48 h de tratamentonde suporte) ou complicados, qual deve ser o tratamento?

A

Cirurgia abdominal para lise das aderências

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29
Q

Qual a via de acesso cirúrgico preferencial nesses casos? Por que?

A

A via videolaparoscópica é preferencial em relação à cirurgia aberta, por apresentar menor risco de recorrência de brida/aderência.

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30
Q

Além da brida/aderência, quais as outras causas de obstrução mecânica do intestino delgado (3)?

A
  1. Neoplasias (geralmente csrcinomatose peritoneal)
  2. Hérnias
  3. Íleo biliar
31
Q

Quais principais causas de obstrução mecânica do cólon (2)? Destas, qual a mais comum?

A
  1. Câncer colorretal. Mais comum.
  2. Volvo
32
Q

Qual é a definição de volvo?

A

Torção sobre o próprio eixo (pode ser de ceco, de estômago, de sigmoide)

33
Q

Qual a localização de volvo mais comum?

A

Volvo de sigmoide

34
Q

Por que o volvo de sigmoide é uma condição que pode evoluir rapidamente com sinais de complicação (isquemia, necrose e perfuração)?

A

Porque é uma obstrução em alça fechada, que consiste na obstrução de 2 pontos simultaneamente, de forma que conteúdo não consegue ir “nem para baixo e nem para cima”. Dessa forma, a pressão intraluminal no segmento obstruído aumenta de forma rápida, favorecendo isquemia (estrangulamento) e necrose.

35
Q

Embora seja uma causa importante, o volvo de sigmoide não é a única e nem a mais comum causa de obstrução em alça fechada. Qual a principal causa desse tipo de obstrução?

A

Obstrução colônica (em qualquer nível) com válvula ileocecal COMPETENTE (a válvula ileocecal funciona como outro ponto de obstrução, causando a chamada obstrução em alça fechada)

36
Q

Como é feito o diagnóstico do volvo de sigmoide?

A

No volvo de sigmoide, o diagnóstico pode ser dado pela rotina de abdome agudo (radiografia). No volvo de sigmoide, a radiografia não determina apenas o sítio de obstrução, mas também a sua causa.

37
Q

Qual o achado do volvo de sigmoide na radiografia de abdome?

A

Sinal do grão de café, também chamado de sinal do U invertido ou sinal do cano/tubo dobrado/torcido

Volvo de sigmoide na radiografia de abdome.
38
Q

Qual exame pode ser realizado adicionalmente e que corrobora para o diagnóstico de volvo de sigmoide? Qual o sinal encontrado nesse exame?

A

**Enema baritado**, em que, no volvo de sigmoide, é observado o **sinal do bico de pássaro**.

39
Q

Além do tratamento de suporte, qual o tratamento inicial indicado para pacientes com quadro de volvo de sigmoide não complicado (sem toxemia e sinais de irritação peritoneal)?

A

Descompressão endoscópica por meio de colonoscopia ou retossigmoidoscopia flexível.

40
Q

O que deve ser feito após a descompressão endoscópica? Por que?

A

Após a descompressão, o paciente fica com uma sonda endoanal e é posteriormente sumbetido a sigmoidectomia eletiva (ainda na mesma internação!). Isso porque a tendência após a descompressão endoscópica é de recorrência do volo. Dessa forma, o objetivo de sua realização é resolver temporariamente a obstrução, tirando o paciente do quadro de urgência e reduzindo a distensão, para, em seguida, realizar a sigmoidectomia.

41
Q

Além do tratamento de suporte, qual o tratamento indicado para pacientes com quadro de volvo de sigmoide complicado ou refratário à descompressão endoscópica?

A

Cirurgia de urgência (cirurgia a Hartmann).

42
Q

Quais causas de obstrução intestinal MECÂNICA (de cólon ou delgado) são mais comuns na infância (3)? Destas, qual é a causa mais comum nessa faixa etária?

A
  1. Intussuscepção. É a causa de obstrução mais comum na infância.
  2. Bezoar: obstrução por “alimentos” que não são digeridos (ex: cabelo - tricobezoar-, linhas, etc).
  3. Bolo de áscaris
    Obs: hérnia também é causa importante de obstrução intestinal na infância.
43
Q

Qual é a definição de íleo biliar?

A

Obstrução intestinal por um cálculo biliar

44
Q

Qual é a fisiopatologia do íleo biliar?

A

O ílio biliar ocorre em paciente que tem colecistite por cálculo biliar e que, devido a essa processo inflamatório, desenvolve uma fístula entre a vesícula biliar e o duodeno (fístula colecistoentérica). O cálculo biliar passa para o intestino delgado através dessa fístula, causando alívio da dor da colecistite, e segue no intestino pela peristalse, até impactar em um segmento intestinal a diante. Logo, para que haja íleo biliar, é necessária que ocorra a sequência colecistite + fístula + obstrução do delgado

45
Q

Qual o local mais comum de impactação do cálculo no íleo biliar?

A

Impactação no íleo distal (dica: íleo biliar - cálculo biliar impactado no íleo).

46
Q

Como é feito o diagnóstico do íleo biliar?

A

Por meio da radiografia ou TC de abdome (além da clínica de paciente que evolui com colescitite e posterior quadro de obstrução intestinal)

47
Q

Quais os achados encontrados na radiografia ou TC de abdome de paciente com íleo biliar (3)? Qual o nome dessa tríade?

A

1. **Pneumobilia**, tb chamada de areobilia (presença de ar nas vias biliares, uma vez que os gases que se acumulam no intestino passam através da fístula colecistoentérica para o interior da vesícula)
2. **Cálculo ectópico** (cálculo biliar no intestino.
3. **Distensão de delgado**
Essa tríade é chamada de **tríade de Rigler**.

48
Q

Além do tratamento de suporte, qual o tratamento indicado para íleo biliar?

A

Tratamento cirúrgico com a retirada do cálculo biliar (podendo ser necessário retirar um segmento do íleo ou não), idealmente com colecistectomia na mesma cirurgia.

49
Q

O que é a síndrome de Bouveret?

A

Consiste na mesma fisiopatologia do íleo biliar, porém, nesse caso, a fístula ocorre para o estômago ou duodeno proximal, de forma que a obstrução ocorre mais alta, no piloro ou na 1°/2° porção do duodeno.

50
Q

Qual é a definição de intussuscepção intestinal, que é a causa mais comum de obstrução intestinal na infância?

A

É a invaginação de uma alça na outra.

51
Q

Qual é a faixa etária em que a intussuscepção é mais frequente?

A

3 meses - 6 anos (tipicamente nos primeiros 2 anos de vida)

52
Q

Qual é a causa de intussuscepção na criança? E no adulto (embora seja bem mais raro, pode ocorrer)?

A
  1. Na criança: é idiopática.
  2. No adulto: tem causa bem definida, podendo ser pólipo, divertículo ou tumor.
53
Q

Quais são as manifestações clínicas características da intussuscepção (3)?

A
  1. Dor abdominal em cólica (paroxística e intermitente).
  2. Massa em salsicha (formato tubular) na palpação abdominal.
  3. Fezes em geleia de framboesa (a parede da alça invaginada sofre isquemia e necrose, com consequente descamação e sangramento da mucosa).
54
Q

Como é feito o diagnóstico da intussuscepção?

A

Clínica/epidemiologia + USG
Obs: o USG não é o exame padrão ouro para o diagnóstico, mas é o mais utilizado na prática!

55
Q

Quais achados da ultrassonografia sugerem o diagnóstico de intussuscepção (2)?

A
  1. Sinal do alvo (camadas concêntricas que são as paredes das alças que estão uma dentro da outra. É um corte transversal)
  2. Sinal do pseudorim (visão longitudinal da área de intussuscepção).
Acima: sinal do alvo. Abaixo: sinal do pseudorim.
56
Q

Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico da intussuscepção? Qual o sinal encontrado nesse exame? Por que ele é considerado padrão ouro?

A

O enema, no qual é encontrado o sinal da meia lua / do crescente. É padrão ouro pq pode ser diagnóstico E terapêutico.

57
Q

Como é feito o tratamento da intussuscepção intestinal em crianças? Em que consiste esse tratamento?

A

Por meio da redução com enema. Consiste na injeção de uma susbstância por via retal, que, agindo de forma contrária à peristalse, “força” a sua reversão.

58
Q

Quais os contrastes que podem ser utilizados nesse enema (3)? Qual o mais utilizado e qual deve ser evitado?

A
  1. Bário. Deve ser evitado porque, se houver perfuração, ocorre extravasamento de bário para a cavidade.
  2. Coluna de ar. Mais utilizado.
  3. Conteaste hidrossolúvel (gastrografim)
59
Q

Qual o tratamento da intussuscepção em adultos ou em crianças refratárias à redução com enema?

A

Tratamento cirúrgico.
Obs: no adulto, sabe-se que há uma causa da intussuscepção, de modo que não se deve tentar a redução com enema.

60
Q

Qual a localização mais frequente de intussuscepção?

A

Válvula ileocecal

61
Q

Qual é o principal representante das causas de obstrução intestinal funcional (quando há comprometimento da função motora do intestino)?

A

O íleo paralítico, que consiste em uma diminuição da função motora de TODO o TGI (do estômago ao cólon)

62
Q

Qual a principal causa de íleo paralítico?

A

Pós-operatório, principalmente de cirurgia abdominal. É chamado de íleo paralítico FISIOLÓGICO e se resolve espontaneamente.

63
Q

Após quanto tempo há o retorno da motilidade do estômago no íleo paralítico? E do delgado? E do cólon?

A
  1. Estômago: 48h (2°)
  2. Delgado: 24h (1°)
  3. Cólon: 72h (3°)
64
Q

Quais outras causas de íleo paralítico (3)?

A
  1. Uso de opioides
  2. Distúbios hidroeletrolíticos
  3. Processos inflamatórios
65
Q

Quais as principais manifestações clínicas do íleo paralítico (4)?

A

Manifestações típicas:
1. Parada de eliminação de gases e fezes
2. Dor em cólica
3. Distensão abdominal
E uma manifestação “diferente”:
4. REDUÇÃO da peristalse

66
Q

Como é feito o tratamento do íleo paralítico? O que deve ser excluído em caso de suspeita de íleo paralítico?

A

Tratamento de suporte. SEMPRE devem ser excluídas as causas mecânicas de obstrução intestinal.

67
Q

Qual outro exemplo de obstrução intestinal funcional (quando há comprometimento da função motora do intestino)?

A

Pseudo-obstrução colônica aguda, também chamada de síndrome de Ogilvie

68
Q

Quais as principais diferenças da síndrome de Ogilvie em relação ao íleo paralítico (3)?

A
  1. Apenas o cólon tem disfunção motora.
  2. Ocorre em pacientes graves (em CTI, podendo estar relacionado a sepse, politrauma, IAM grave, etc)
  3. A peristalse está PRESENTE, uma vez que o delgado está funcionante!
69
Q

Como é feito o tratamento da síndrome de Ogilvie? O que deve ser excluído em caso de suspeita dessa síndrome?

A

Tratamento de suporte. SEMPRE devem ser excluídas as causas mecânicas de obstrução intestinal.

70
Q

Qual medicação pode ser adicionada ao tratamento de suporte? Qual o seu mecanismo de ação?

A

A neostigmina. É um parassimpático-mimético, uma vez que acredita-se que a fisiopatologia da síndrome de Ogilvie esteja relacionada a um hiperestímulo simpático. Dessa forma, a neostigmina atua antagonizando o mecanismo fisiopatológico da síndrome.

71
Q

Quais as indicações para a adição da neostigmina ao tratamento de suporte da síndrome de Ogilvie (2)?

A
  1. Ausência de resposta ao tto de suporte após 48-72h
    OU
  2. Ceco > 12 cm (alto risco de perfuração).
    Obs: em muitos locais, já iniciam a neostigmina junto com o tto de suporte, independentemente das indicações.
72
Q

Qual o principal efeito adverso da neostigmina?

A

Bradicardia (ter ampola de atropina por perto para reverter esse potencial efeito!)

73
Q

Se não houver resposta à neostigmina, ou se a resposta for parcial, o que deve ser feito?

A

Descompressão colonoscópica (“esvaziar” o cólon por colonoscopia, para reduzir o risco de perfuração).

74
Q

Se não houver resposta à descompressão colonoscópica, ou se a resposta for parcial, o que pode ser feito (2)?

A
  1. Cecostomia percutânea (descompressão pelo ceco)
    ou
  2. Ressecção de segmento colônico.