Apendicite Aguda

Question 1

Qual é a localização mais comum do apêndice cecal? Qual o nome dado a essa localização?

Answer 1

No ponto entre o 1/3 lateral e os 2/3 mediais da linha que une a crista ilíaca anterossuperior à cicatriz umbilical: ponto de McBurney.

Question 2

Quais as outras localizações possiveis para o apêndice cecal?

Answer 2

São DIVERSAS (hipocôndrios, região periumbilical, pelve, etc). Logo, o paciente com apendicite pode referir dor em diversos locais do abdome (até no dorso). Dessa forma **a apendicite deve ser uma hipótese diagnóstica em qualquer caso de abdome agudo inflamatório**.

Question 3

Qual é a fisiopatologia da apendicite aguda?

Answer 3

Ocorre uma obstrução do apêndice, que impede a drenagem de sua secreção para o ceco, cursando com distensão e proliferação bacteriana na luz do apêndice, com consequente processo inflamatório.

Question 4

Quais são principais os microorganismos mais frequentemente encontrados na apendicite aguda (que é uma infecção polimicrobiana) (2)?

Answer 4

1. Bacterioides fragiles (anaeróbio estrito)
2. E. coli (comporta-se como aeróbio ou anaeróbio)

Question 5

Qual a cadeia de eventos que sucede a obstrução da luz do apêndice na apendicite aguda (3)?

Answer 5

1. Inflamação
2. Necrose
3. Perfuração

Question 6

Após quanto tempo de evolução da obstrução ocorre a necrose da parede do apêndice?

Answer 6

12 horas
A distensão e o aumento da pressão dentro do apêndice dificulta o suprimento aterial, levando à necrose.

Question 7

Após quanto tempo de evolução da obstrução ocorre a perfuração do apêndice?

Answer 7

48 horas

Question 8

Quais são as consequências possíveis da perfuração do apêndice (2)? Qual a mais comum?

Answer 8

1. Abscesso (a secreção liberada é contida pelo omento e pelo peritôneo, não se difundindo pela cavidade peritoneal). É a consequência mais comum.
2. Peritonite difusa.

Question 9

Qual a característica da dor do paciente com apendicite aguda?

Answer 9

Inicia-se como uma dor/desconforto inespecífico em região mesogástrica/periumbilical, que, posteriormente migra, causando dor mais intensa em região de FID (ponto de McBurney).

Question 10

Em média, em quanto tempo a dor migra para a fossa ilíaca direita? Por que isso acontece?

Answer 10

12 horas. Isso porque, após 12 horas de evolução, ocorre necrose de toda a parede do apêndice, atingindo o peritôneo parietal. Diferentemente do peritônio visceral, no peritôneo parietal os neurônios são mielinizados e, portanto, a dor se torna mais bem localizada.

Question 11

Qual o sinal encontrado quando há dor na descompressão brusca no ponto de McBurney?

Answer 11

Sinal de Blumberg
Obs: hoje em dia, pode der chamado de Blumberg a DB dolorosa em outros pontos, não só no de McBurney

Question 12

Além da dor, quais outras manifestações clínicas podem estar presentes na apendicite aguda (4)?

Answer 12

1. Anorexia
2. Náuseas
3. Vômitos
4. Febre baixa

Question 13

Quais achados sugerem que o paciente pode ter evoluído com peritonite difusa (3)?

Answer 13

1. Febre alta
2. Sinais de choque (sudorese, hipotensão)
3. Leucocitose expressiva
   Obs: se estiver com abscesso, que é outra complicação possível da perfuração do apêndice, o principal sinal que pode ser encontrada é uma massa ou plastrão na palpação do abdome.

Question 14

Além do sinal de Blumberg, quais outros sinais clínicos são clássicos de apendicite aguda (4)?

Answer 14

1. Sinal de Rovsing: dor na FID com compressão da FIE. Dica: sinal do “rovizinho” (aperta em um e dói no vizinho).
2. Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com a tosse.
3. Sinal do obturador: dor hipogástrica com a rotação interna da coxa direita flexionada.
4. Sinal do m. psoas: dor à extensão da coxa direita com o paciente em decúbito lateral esquerdo.

Question 15

Em qual grupo de paciente é permitido que seja feito o diagnóstico clínico da apendicite?

Answer 15

Pacientes jovens do sexo masculino. Nesse paciente, pode-se indicar cirurgia, mesmo SEM qualquer exame complementar de imagem.

Question 16

Em quais grupos, portanto, está indicada a realização de exame complementar de imagem para a confirmação do diagnóstico de apendicite (5)?

Answer 16

1. Idosos (ddx com diverticulite, por exemplo)
2. Crianças
3. Mulheres (ddx com diagnósticos do aparelho ginecológico)
4. Gestantes (o útero gravídico pode mudar a posição do ceco)
5. Obesos (a obesidade pode interferir na qualidade do exame físico, além de poder alterar a posição do ceco)

Question 17

Qual o exame de imagem padrão ouro para diagnóstico de apendicite?

Answer 17

TC de abdome

Question 18

Em quais grupos esse exame deve ser evitado (2)? Quais exames podem ser utilizados para substituí-lo (2)?

Answer 18

Deve-se evitar TC em:
1. Crianças
2. Gestantes
Pode-se utilizar no lugar da TC:
1. USG
2. RNM

Question 19

Qual é a definição apendicite aguda simples (2)?

Answer 19

Apendicite com < 48 horas de evolução e SEM complicações.

Question 20

Qual deve ser o tratamento da apendicite aguda simples (2)?

Answer 20

Antibiótico profilático * + apendicectomia (aberta ou por video).
* Realizada 30-60 minutos antes da cirurgia.

Question 21

Qual é a definição apendicite aguda complicada (3)?

Answer 21

1. Evolução > 48 horas
2. Presença de massa palpável no exame físico.
3. Sinais sugestivos de peritonite DIFUSA

Question 22

Qual deve ser o tratamento da apendicite aguda complicada em que há sinais de peritonite difusa (2)?

Answer 22

Antibiótico terapêutico por 7-10 dias + cirurgia de URGÊNCIA

Question 23

Qual a conduta em caso de suspeita de apendicite aguda complicada SEM sinais de peritonite difusa?

Answer 23

Exame de imagem (preferencialmente TC)

Question 24

Qual deve ser o tratamento da apendicite aguda complicada sem peritonite difusa em que não foram encontradas alterações no exame de imagem (2)?

Answer 24

Antibiótico profilático + apendicectomia (aberta ou por video).
Igual o tratamento da apendicite aguda simples.

Question 25

Qual deve ser o tratamento da apendicite aguda complicada sem peritonite difusa em que foi encontrado fleimão (paredes espessadas circundadas por coleção líquida) no exame de imagem (2)?

Answer 25

1. ATB terapêutico por 7-10 dias (para “esfriar” o processo inflamatório)
2. Cirurgia após 6-8 SEMANAS de ATB (algumas vertentes optam por NÃO operar, porém há risco de 30-50% de recorrência se a cirurgia não for realizada)

Question 26

Qual deve ser o tratamento da apendicite aguda complicada sem peritonite difusa em que foi encontrado abscesso (coleção > 4cm) no exame de imagem (3)?

Answer 26

1. ATB terapêutico por 7-10 dias (para “esfriar” o processo inflamatório).
2. Drenagem percutânea guiada por TC ou USG.
3. Cirurgia após 6-8 SEMANAS de ATB (algumas vertentes optam por NÃO operar, porém há risco de 30-50% de recorrência se a cirurgia não for realizada).

Question 27

Qual medida pode ser realizada para alguns pacientes com apendicite aguda complicada por fleimão ou abscesso ANTES da realização da cirurgia? Em que grupo de pacientes ela está indicada e qual o seu objetivo?

Answer 27

Colonoscopia. Pode ser realizada após 4-6 semanas do início da antibioticoterapia, isto é, ANTES da cirurgia. Está indicada para pacientes > 40 anos com o objetivo de afastar diagnóstico de câncer colorretal.