Doença Diverticular do Cólon Flashcards
Qual é a fisiopatologia da doença diverticular do cólon?
Consiste na herniação da mucosa e da submucosa através da camada muscular do cólon. Ocorre quando há um aumento da pressão intralumimal no interior do cólon (sobretudo em indivíduos cronicamente constipados), causando a protrusão da mucosa e da submucosa nas áreas de penetração dos ramos arteriais (onde a parede muscular é frágil).
Na doença diverticular, os divertículos formados são cerdadeiros ou falsos?
Falsos, uma vez que não há protrusão da camada muscular.
Obs: exemplo de um divertículo verdadeiro é o divertículo de Meckel.
Qual a porção do cólon mais frequentemente acometida pela doença diverticular?
O cólon sigmoide (nessa porção, as fezes já estão mais bem formadas, então a pressão intraluminal é maior).
Qual a faixa etária mais frequentemente acometida pela doença diverticular do cólon?
Idosos.
Qual a clínica típica da doença diverticular do cólon?
A maioria dos pacientes é assintomática (ou tem queixas inespecíficas, como dor abdominal)
Quais os principais exames de imagem para o diagnóstico da doença diverticular (2)?
1. **Colonoscopia**
2. **Enema (clister) opaco**
Obs: na mairoia das vezes o diagnóstico é feito por um achado incidental de colono (feita para rastreamento de CCR geralmente).
Quais são as complicações da doença diverticular do cólon (2)? Destas, qual a mais comum?
- Inflamação (diverticulite). Mais comum.
- Sangramento
Em qual porção do cólon geralmente ocorre a inflamação (diverticulite)?
Cólon esquerdo (sigmoide)
Qual é a principal causa da inflamação (diverticulite)?
Obstrução do divertículo por um fecalito.
Em qual porção do cólon geralmente ocorre o sangramento?
Cólon direito.
Qual é a principal causa do sangramento?
Trauma da arteríola tracionada, uma vez que os divertículos se formam nos pontos de inserção dessas arteríolas na parede, podendo lesioná-las.
Obs: OU ocorre diverticulite OU sangramento (não ocorrem os 2 simultaneamente).
Qual é a sequência de eventos da diverticulite aguda?
- Obstrução do divetículo por fecalito
- Acúmulo de secreção e proliferação bacteriana
-
Microperfurações e formação de abscesso pericólico (como a parede do divertículo é muito frágil, pois não tem camada muscular, ela se rompe facilmente)
Obs: nem sempre há obstrução por fecalito, uma vez que o mero aumento da pressão intraluminal do divertículo pode deflagrar essa cadeia de eventos.
Quais são as principais características clínicas da diverticulite aguda (3)?
- Dor em FI esquerda (uma vez que a inflamação ocorre predominantemente no cólon esquerdo) de caráter insidioso (diferentemente da apêndicite, na diverticulite as perfurações são menores e o processo inflamatório se instala mais lentamente)
- Diarreia ou constipação (o processo inflamatório pode interromper ou exacerbar a peristalse)
-
Febre
Dica: é a “apendicite à esquerda no idoso”
Qual o principal exame de imagem utilizado no diagnóstico da diverticulite aguda?
TC de abdome
Quais exames complementares devem ser evitados na vigência da inflamação da diverticulite aguda (2)?
- Colonoscopia
-
Enema opaco
Obs: ambos podem aumentar a pressão intraluminal do cólon e piorar o quadro inflamatório.
Qual exame deve necessariamente ser realizado APÓS a resolução do processo inflamatório da diverticulite? Após quanto tempo esse exame está indicado? Qual o objetivo?
Colonoscopia. Está indicada 4-6 semanas APÓS a resolução da inflamação, com o objetivo de afastar neoplasia (que pode cursar com clínica semelhante, “simulando” uma diverticulite)
Quais são as principais complicações da diverticulite aguda (4)? Destas, qual é a mais comum?
- Abscesso. É a mais comum (consiste no aumento de volume e na contenção/organização da coleção pericólica)
- Peritonite difusa
- Fístula
- Obstrução
Destas complicações, qual é a mais grave?
Peritonite difusa (pode ser purulenta ou fecal, sendo a fecal a mais grave!)
Qual é o tipo de fístula mais comum em decorrência da diverticulite aguda? Quais são as principais manifestações clínicas dessa fístula (2)?
Fístula colovesical. Manifestações clínicas:
1. Fezes/conteúdo intestinal na urina.
2. Pneumatúria (ar na urina).
Obs: além da diverticulite aguda (que é a principal), outras causas importantes de fístula colovesical são doença de Crohn e neoplasia.
Qual é o sítio mais comum de obstrução como complicação da diverticulite aguda?
Intestino DELGADO (por aderência do cólon - mais comum - ou compressão extrínseca de alça de delgado por coleção pericólica)
Em que consiste a classificação de Hinchey (estágios 0 a IV) (IMPORTANTE!)?
Estágio 0: diverticulite não complicada
Estágio Ia: fleimão
Estágio Ib: abscesso pericólico
Estágio II: abscesso pélvico
Estágio III: peritonite purulenta.
Estágio IV: peritonite fecal
Dica: estágios I e II são abscessos (póximos ao cólon - I - ou na pelve - II). Estágios III e IV são peritonites (purulenta e fecal, respectivamente).
O tratamento da diverticulite aguda depende se o quadro é complicado ou não complicado. Quais condições se enquadram na definição de diverticulite complicada (3)?
- Abscesso >= 4 cm.
- Peritonite difusa (purulenta ou fecal).
- Obstrução refratária.
Qual deve ser o tratamento na diverticulite aguda NÃO complicada (2)?
- Suporte (avaliar dieta, internar se o paciente apresentar sinais de toxemia, etc)
- ATB por 7-10 dias (exemplo de esquema antimicrobiano: cefalosporina/ciprofloxacino + metronidazol).
Em que circunstâncias esta indicada a cirurgia ELETIVA (sigmoidectomia) para pacientes diagnosticados com diverticulite aguda NÃO complicada (4)?
- Imunossuprimidos
- Presença de fístula
- Impossibilidade de excluir neoplasia
- Pacientes com sintomas persistentes (refratários ao tratamento padrão)
Qual deve ser o tratamento na diverticulite aguda complicada com abscesso >= 4cm (3)?
ATB por 7-10 dias + drenagem percutânea + cirurgia ELETIVA após 6-8 semanas.
Obs: após 4-6 semanas do início do tratamento, deve-se fazer colonoscopia a fim de afastar CCR.
Qual deve ser o tratamento na diverticulite aguda complicada com peritonite difusa OU obstrução refratária (2)?
ATB por 7-10 dias + cirurgia de urgência.
Qual o nome da técnica empregada na cirurgia de urgência nesses casos?
Colectomia a Hartmann
Qual opção terapêutica PODE ser utilizada em substituição à cirurgia de urgência no caso de diverticulite complicada com peritonite difusa PURULENTA?
Lavagem laparoscópica (para retirar todo o pus. Como não tem fezes na cavidade, supõe-se que não já uma grande perfuração).
Em que consiste a técnica da cirurgia eletiva?
Sigmoidectomia com anastomose primária terminoterminal
Em que consiste a técnica da cirurgia de urgência (cirurgia a Hartmann)?
Sigmoidectomia com fechamento do coto retal e colostomia terminal.
Após algumas semanas, pode ser feita nova cirurgia para reconstruir o trânsito.
Além da diverticulite, outra complicação possível da doença diverticular é o sangramento (hemorragia digestiva baixa). Quais outras causas importantes de HDB (2)?
- Angiodisplasia
- Neoplasia
Das causas de HDB, qual a mais comum?
Doença diverticular (geralmente no cólon direito!)
Qual é a primeira conduta em um paciente com HDB?
Estabilização hemodinâmica.
Obs: a maioria das HDB se resolve espontaneamente!
Uma vez que o paciente com HDB está estável hemodinamicamente, qual deve ser o próximo passo?
Afastar HDA (com EDA).
Obs: deve-se também afastar doença hemorroidária, que é causa importante de exterioração de sangramento por via anal.
Uma vez que o paciente está estável hemodinamicamente e foi afastada a hipótese de HDA (que é mais comum que a HDB), deve-se iniciar a abordagem para HDB. Qual é o primeiro passo quando o sangramento é leve ou moderado?
Colonoscopia (para diagnosticar a causa do sangramento E realizar o tratamento - com eletrocauterização).
Uma vez que o paciente está estável hemodinamicamente e foi afastada a hipótese de HDA (que é mais comum que a HDB), deve-se iniciar a abordagem para HDB. Qual é o primeiro passo quando o sangramento é maciço?
Angiografia (arteriografia mesentérica), uma vez que sangramentos volumosos dificultam a visualização pela colonoscopia. A angiografia permite a identificação de sangramentos de 0,5 - 1 ml/min (é muito sensível) e permite que seja feito o tratamento (com injeção de substâncias vasoconstritoras).
Obs: depois de tratado o sangramento, é necessário realizar colono para identificar a causa.
Quais exames podem ser feitos caso o paciente apresente HDB com sangramento leve/moderado e NÃO seja visualizada lesão sangrante na colonoscopia (2)?
- Angiografia
- Cintilografia (é mais sensível que a angiografia, podendo identificar sangramentos de 0,1 ml/min, porém não permite intervenção terapêutica como a angiografia e não permite a precisão do vaso sangrante).
Se o tratamento instituído, por meio de colonoscopia ou angiografia, não obtiver sucesso na contenção do sangramento diverticular, o que deve ser feito?
Colectomia.
