Doenças do Estômago: Parte II

Question 1

Qual é o tipo histológico que é sinônimo de câncer gástrico?

Answer 1

Adenocarcinoma.
Obs: para se falar de outros tipos (ex: linfoma gástrico), não se usa o termo “câncer gástrico”, uma ver que câncer gástrico = adenocarcinoma.

Question 2

Quais são os principais fatores de risco do adenocarcinoma gástrico (8)?

Answer 2

1. Dieta rica em defumados e condimentos, pobre em frutas e vegetais.
2. H pylori: causa gastrite atrófica crônica (principalmente quando cursa com hipocloridria)
3. Anemia perniciosa: causa gastrite atrófica autoimune (consiste na presença de autoanticorpos anti-fator intrínseco)
4. História familiar positiva
5. Tabagismo
6. Gastrectomia parcial prévia
7. Grupo sanguíneo A (relacionado a um tipo específico)
8. Pólipos adenomatosos no estômago

Question 3

Quais são as duas classificações utilizadas no câncer gástrico?

Answer 3

1. Classificação de Lauren (MICROscópica)
2. Classificação de Borrmann (MACROscópica)

Question 4

A classificação de Lauren divide o adenocarcinoma gástrico em 2 tipos. Quais são eles?

Answer 4

1. Intestinal
2. Difuso

Question 5

Qual o tipo de adenocarcinoma gástrico (pela classificação de Lauren) mais comum no Brasil?

Answer 5

O tipo intestinal.

Question 6

Como o tipo intestinal é caracterizado quanto à sua diferenciação? E o difuso? Qual tem melhor prognóstico?

Answer 6

1. Intestinal: bem diferenciado. Tem melhor prognóstico.
2. Difuso: pouco diferenciado. Tem pior prognóstico.

Question 7

Como o tipo intestinal é caracterizado quanto ao tipo de células visualizadas na microscopia? E o difuso?

Answer 7

1. Intestinal: células que formam estruturas glandulares similares às encontradas no intestino.
2. Difuso: células em anel de sinete

Question 8

Como o tipo intestinal é caracterizado quanto ao sexo da população acometida? E o difuso?

Answer 8

1. Intestinal: acomete mais o sexo masculino (2:1)
2. Difuso: acometimento igual entre os sexos

Question 9

Como o tipo intestinal é caracterizado quanto à faixa etária da população acometida? E o difuso?

Answer 9

1. Intestinal: acomete em média pessoas entre 55-60 anos
2. Difuso: acomete pessoas mais jovens, em torno de 40 anos

Question 10

Como o tipo intestinal é caracterizado quanto à porção gástrica mais frequentemente acometida? E o difuso?

Answer 10

1. Intestinal: porção mais distal
2. Difuso: porção mais proximal

Question 11

Como o tipo intestinal é caracterizado quanto à sua forma de disseminação? E o difuso?

Answer 11

1. Intestinal: disseminação hematogênica.
2. Difuso: disseminação por contiguidade e linfática

Question 12

Qual tipo de adenocarcinoma gástrico (segundo a classificação de Lauren) tem relação com o tipo sanguíneo A?

Answer 12

O adenocarcinoma difuso.

Question 13

A classificação de Borrmann, que é uma classificação MACROscópica (por EDA), divide o adenocarcinoma gástrico em 5 tipos. Quais são eles?

Answer 13

Tipo I: polipoide.
Tipo II: ulcerado com bordos nítidos.
Tipo III: ulcerado com bordos NÃO nítidos.
Tipo IV: infiltrante (linite plástica) - forma mais grave que, por ser infiltrada, pode não ser devidamente visualizada na EDA.
Tipo V: nenhum dos demais.
Obs: fica mais grave do I ao IV.

Question 14

Qual o tipo de Bormann mais comum?

Answer 14

Tipo III (ulcerado com bordos não nítidos)

Question 15

Qual a principal clínica apresentada por pacientes que têm câncer gástrico?

Answer 15

A maioria dos pacientes com câncer gástrico é assintomática

Question 16

Quando presente, qual a principal manifestação clínica do câncer gástrico?

Answer 16

Dispepsia

Question 17

Quais os principais sinais de alarme que, quando associados à dispepsia, devem aumentar o grau de suspeição de câncer gástrico (3)?

Answer 17

1. Perda ponderal
2. Dor epigástrica
3. Náuseas

Question 18

Quais são os principaos sítios de metástases do câncer gástrico (3)?

Answer 18

1. Fígado
2. Pulmão
3. Peritôneo

Question 19

Quais os principais achados do exame físico podem ser sugestivos de câncer gástrico em fase avançada (3)?

Answer 19

1. Presença de massa abdominal palpável.
2. Presença de ascite neoplásica.
3. Presença de linfonodos à distância

Question 20

Quais as princilais cadeias de linfonodos que, quando acometidas, devem levar a pensar em metástase de câncer gástrico (3)? Quais são seus respectivos epônimos?

Answer 20

1. Cadeia supraclavicular esquerda - linfonodo de Virchow
2. Região periumbilical - sinal da irmã Maria José (obs: são as granulações dos implantes neoplásicos, que causam espessamento no peritônio, e não necessariamente linfonodos)
3. Cadeia axilar esquerda - linfonodo de Irish

Question 21

Além da palpação dessas cadeias linfonodais, qual exame deve ser feito em paciente com câncer gástrico e por que?

Answer 21

Toque tetal, uma vez que podem ter granulações na prateleira retal (prateleira de Blumer) que indicam metástase de câncer gástrico.

Question 22

Qual o nome do tumor de ovário decorrente de metástase de adenocarcinoma gástrico?

Answer 22

Tumor de Krukemberg

Question 23

Como é feito o diagnóstico do adenocarcinoma gástrico?

Answer 23

EAD + biópsia

Question 24

Qual o exame que pode ser utilizado para “triagem” de adenocarcinoma gástrico?

Answer 24

Seriografia (estudo contrastado do estômago)

Question 25

Quais os exames utilizados para fazer o **estadiamento TNM** do adenocarcinoma gástrico (3)?

Answer 25

1. **TC de tórax, abdome e pelve** (para pesquisa, sobretudo, de metástases à distância) 2. **USG endoscópica** (também chamada de ecoendoscopia) 3. **Videolaparoscopia**

Question 26

Quais as duas principais funções da **USG endoscópica** no estadiamento do adenocarcinoma gástrico?

Answer 26

1. É o **padrão-ouro** para a valiação do **T** do TNM. Obs: no câncer gástrico, o T não avaliar apenas o tamanho do tumor, mas também seu grau de infiltração na parede do estômago. 2. Avaliar o **N** no pré-operatório. Obs: é feita apenas uma ESTIMATIVA, uma vez que o N verdadeiro só é obtido no pós operatório com a contagem de linfonodos acometidos na peça cirúrgica.

Question 27

Qual é a função da **videolaparoscopia** no estadiamento do adenocarcinoma gástrico? Ela deve ser indicada para todos os pacientes com esse diagnóstico?

Answer 27

A **videolaparoscopia** é utilizada para a identificação de **metástase peritoneal, implantes metastáticos em órgãos abdominais e ascite neoplásica**. Deve ser utilizada em pacientes que **não tiveram metástases à distância identificadas na TC** e que, a princípio, são candidatos ao tratamento cirúgico. Se, na videolaparoscopia, forem identificadas lesões neoplásicas (no fígado, no omento, etc), a cirurgia deixa de ser uma opção terapêutica! Com o advento da videolaparoscopia, portanto, o paciente não precisa fazer uma laparotomia xifopubiana para, no momento da cirurgia, descobrir que a neoplasia é irressecável.

Question 28

O **N** do estadiamento TNM só pode ser verdadeiramente avaliado APÓS a ressecção cirúrgica. Para que seja avaliado adequadamente, **quantos linfonodos** devem ser ressecados?

Answer 28

**No mínimo 15-16 linfonodos** (tem referência que fala 15 ou mais e tem referência que fala 16 ou mais)

Question 29

Qual é a cirurgia que representa o melhor **tratamento** do adenocarcinoma gástrico?

Answer 29

Ressecção da lesão com **margem de seguraça** + **linfadenectomia a D2**. Obs: existem 3 tipos de linfadenectomia: D1, D2 e D3. D1 é muito pouco linfonodo retirado e D3 é muito radical. NO BRASIL, é feita a linfadenectomia a **D2**.

Question 30

Qual o tamanho da **margem** de segurança ideal na ressecção do adenocarcinoma gástrico?

Answer 30

**6 cm**, tanto acima quanto abaixo da lesão (alguns autores falam em margem de 8 cm para os adenocarcinomas DIFUSOS)

Question 31

Qual a cirurgia que pode ser feita se a neoplasia gástrica for **distal** (ex: no antro gástrico)?

Answer 31

**Gastrectomia SUBTOTAL** + anastomose Billroth II ou Y de Roux.

Question 32

Qual a cirurgia que deve ser feita se a neoplasia gástrica for **proximal**?

Answer 32

**Gastrectomia TOTAL** + anastomose em Y de Roux (esofagojejunostomia).

Question 33

Em relação às margens cirúrgicas, o que são as margens **R0, R1 e R2**?

Answer 33

1. **R0: margens livres, tanto na macro quanto na microscopia** (ideal) 2. **R1: margens livres na macro, mas comprometidas na microscopia** 3. **R2: margens comprometidas, tanto na macro quanto na microscopia**

Question 34

Qual é a **definição** de **câncer gástrico PRECOCE**?

Answer 34

É o adenocarcinoma gástrico que atinge a **mucosa e, no máximo, a submucosa**, **INDEPENDENTEMENTE da presença de acometimento linfonodal**. A definição de câncer gástrico preoce está relacionada, portanto, ao **T** do estadiamento TNM (o grau de invasão da parede), sendo caracterizado como T1a (mucosa) ou T1b (submucosa). O acometimento N pode ou não estar presente que, se for T1a ou T1b, continua a ser chamado de PRECOCE.

Question 35

Na maioria dos casos, como é o tratamento do câncer gástrico **precoce**?

Answer 35

**IGUAL** ao tratamento do câncer gástrico (gastrectomia total ou subtotal com margens de segurança + linfadenectomia a D2)

Question 36

Quais são os **critérios** que devem ser preenchidos para que o câncer gástrico **precoce** possa receber tratamento **endoscópico** (4)?

Answer 36

1. **Limitado à MUCOSA** 2. **SEM invasão linfonodal ou vascular** 3. **NÃO ulcerado** 4. **< 2 cm** TODOS têm que ser preenchidos. Obs: alguns autores falam que para receber tratamento endoscópico tem que ser do subtipo intestinal.