Septiembre Flashcards
¿Cuál es el volumen ideal para las inyecciones facetarias pronósticas?
Los bloqueos de la rama medial lumbar deben realizarse con <0,5 ml (volumen total) para reducir la propagación a las estructuras adyacentes. Las inyecciones facetarias IA lumbares deben realizarse con un volumen <1,5 ml para evitar la rotura capsular y reducir la propagación a las estructuras adyacentes.
¿Cuál debe ser el límite (es decir, el porcentaje de alivio) para designar un bloqueo como “positivo”, y hay algún beneficio en el uso de medidas de resultado que no sean la puntuación del dolor?
Este comité recomienda que una reducción del dolor >50 % se considere un bloqueo positivo.
¿Cuántos bloqueos deben realizarse antes de la ablación por radiofrecuencia?
El comité recomienda un solo bloqueo.
¿Deben colocarse los electrodos en una determinada orientación y, en caso afirmativo, cuál es esa orientación?
Basándose en las descripciones anatómicas y en la bibliografía disponible, se recomienda la colocación casi paralela de los electrodos tradicionales (por ejemplo, los no refrigerados internamente y las variaciones diseñadas para aumentar el área de la lesión) para aumentar la probabilidad de ablación por RF de la rama medial al aumentar el margen de error.
¿Debe realizarse la estimulación sensorial y/o motora antes de la ablación por radiofrecuencia?
El comité recomienda la estimulación sensorial cuando se prevén lesiones únicas. Para la estimulación motora, el comité considera que puede ser beneficiosa tanto para la seguridad como para la eficacia.
¿Cuáles son las complicaciones más comunes de las intervenciones facetarias y cómo pueden minimizarse?
Los riesgos de este procedimiento pueden clasificarse a grandes rasgos en: penetración y lesión vascular, dolor y disestesias relacionadas con el procedimiento, lesión de estructuras neurales no objetivo en la proximidad de la sonda de RFA, consecuencias de la denervación de los músculos circundantes e impacto en los dispositivos eléctricos implantados.
Cuáles son los dos tipos principales de bloqueos facetarios utilizados para el diagnóstico y tratamiento del dolor de la articulación facetaria lumbar?
●Bloqueos del ramo medial (BRM): en este procedimiento, se inyecta un anestésico local, con o sin corticosteroides, alrededor de los nervios del ramo medial que transmiten las señales de dolor de las articulaciones facetarias.
●Inyecciones intraarticulares (AIA): en este procedimiento, la inyección se administra directamente en la cápsula de la articulación facetaria.
¿Cuál es el estándar de referencia para la visualización durante los bloqueos facetarios lumbares?
La fluoroscopia es el estándar de referencia para la visualización durante los bloqueos facetarios lumbares. Se recomienda tanto para BRM como para AIA para garantizar la colocación precisa de la aguja y evitar dañar estructuras circundantes.
Describe el fundamento y la controversia en torno al uso de corticosteroides en los bloqueos facetarios.
Los corticosteroides se añaden a veces a las inyecciones facetarias basándose en la teoría de que la inflamación dentro o alrededor de la articulación facetaria contribuye al dolor. Se cree que tienen efectos antiinflamatorios que pueden proporcionar un alivio del dolor más duradero. Sin embargo, las pruebas que apoyan el uso de corticosteroides en los bloqueos facetarios son limitadas y controvertidas. Existe preocupación por los posibles efectos secundarios de los corticosteroides, especialmente con inyecciones repetidas.
Describe el recorrido del ramo medial lumbar.
El ramo medial lumbar discurre por el borde lateral del proceso articular superior, entrando en un canal fibroóseo entre el proceso articular superior y el proceso transverso. Continúa por la lámina, dividiéndose para inervar la articulación, el músculo multífido, el ligamento interespinoso y el músculo.
¿Qué métodos de imagen se utilizan para diagnosticar el dolor lumbar facetario?
Las imágenes, como la resonancia magnética, la tomografía computarizada y la SPECT, pueden utilizarse para identificar la patología del dolor lumbar. Sin embargo, es importante tener en cuenta que existe una correlación limitada entre los hallazgos de las imágenes y los resultados positivos de la intervención
¿Qué se considera un bloqueo de ramo medial positivo (BRMP)?
Un BRMP positivo se define como una reducción del dolor superior al 50% con la duración del anestésico local administrado
¿Qué tipo de examen físico es sugestivo de alivio del dolor por intervención en las articulaciones facetarias lumbares?
Los hallazgos del examen físico que sugieren que un paciente puede experimentar alivio del dolor por intervención en las articulaciones facetarias lumbares incluyen:
- Dolor que se reproduce con la hiperextensión lumbar.
- Ausencia de dolor con la flexión hacia adelante.
- Ausencia de dolor al levantarse de la flexión hacia adelante.
- Ausencia de dolor con la rotación en extensión.
- Sensibilidad a la palpación paraspinal.
- Prueba de elevación de la pierna recta positiva para el dolor de espalda, lo que indica que levantar la pierna recta causa dolor de espalda en lugar de dolor en la pierna.
- Carga facetaria, o dolor que empeora con la extensión-rotación.
Las fuentes señalan que si bien estos hallazgos del examen físico sugieren alivio del dolor por intervención en las articulaciones facetarias lumbares, no existe una prueba única que pueda diagnosticar definitivamente el dolor facetario. Otros factores, como la historia del paciente, las imágenes y la respuesta a los bloqueos de diagnóstico, también deben considerarse al tomar decisiones de tratamiento.
Describa la angulación del arco en C utilizada en la ablación por radiofrecuencia en comparación con el bloqueo de ramo medial
Para la ablación por radiofrecuencia, el arco en C se angula de 25 a 30 grados en sentido caudal al plano axial, a diferencia del bloqueo de ramo medial. Esto permite que la punta activa de la cánula de radiofrecuencia se coloque en la posición más paralela al nervio del ramo medial.
¿Qué nervios proporcionan inervación a las articulaciones facetarias lumbares?
Las articulaciones facetarias lumbares reciben inervación de las ramas mediales de los ramos dorsales de los niveles espinales por encima y por debajo de la articulación. Esto significa que una articulación facetaria lumbar individual recibe inervación de dos nervios: la rama medial del nivel espinal por encima y la rama medial del nivel espinal por debajo.
Describe el recorrido anatómico del nervio de la rama medial lumbar.
El nervio de la rama medial lumbar se ramifica del ramo dorsal de un nivel espinal específico. Discurre a lo largo del borde lateral del proceso articular superior. Luego, el nervio entra en un canal fibroóseo (el surco óseo) que se encuentra entre el proceso articular superior y el proceso transverso. El surco óseo está formado por el proceso mamilar y el proceso accesorio. El nervio continúa por la lámina. Finalmente, se divide para inervar la articulación facetaria, el músculo multífido, el ligamento interespinoso y el músculo interespinoso
¿Por qué el ramo dorsal L5 es único en cuanto a su recorrido anatómico en comparación con los otros ramos dorsales lumbares?
El ramo dorsal L5 es único porque es susceptible de ablación. Discurre por el surco formado por el proceso articular superior S1 y el ala sacra. Luego forma las ramas medial y lateral. La rama medial L5 pasa medialmente alrededor del aspecto lateral de la articulación facetaria lumbosacra. Los otros ramos dorsales lumbares no discurren por el surco formado por el proceso articular superior S1 y el ala sacra.
¿Cuáles son las tres ramas del nervio trigémino?
Las tres ramas del nervio trigémino son la oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3).
Describe la organización somatotópica del ganglio trigémino
Las células oftálmicas se encuentran anteromedialmente, las células mandibulares se encuentran posterolateralmente y las células maxilares se encuentran en el medio
¿Qué es el núcleo sensorial del trigémino espinal (Sp5)?
El Sp5 es una estructura en el tronco encefálico que recibe información de entrada nociceptiva de las fibras aferentes primarias del nervio trigémino. Se subdivide en tres subnúcleos: oralis (Sp5O), interpolaris (Sp5I) y caudalis (Sp5C).
¿Qué es el control inhibitorio difuso nocivo (DNIC)?
El DNIC es un mecanismo descendente mediado por el tronco encefálico en el que los estímulos nocivos pueden inhibir la actividad de las neuronas en el asta dorsal y el núcleo sensorial del trigémino espinal, modulando así la señalización del dolor.
¿Qué tipos de neuronas se encuentran en el Sp5C y cuáles son sus características de respuesta?
El Sp5C contiene neuronas “nociceptivas específicas” (NS) que responden sólo a estímulos nocivos, así como neuronas de “rango dinámico amplio” (WDR) que responden a una amplia gama de estímulos mecánicos
¿Cómo se organiza el núcleo sensorial del trigémino espinal (Sp5) en cuanto a la entrada de las tres ramas del nervio trigémino?
El Sp5 muestra una organización somatotópica, con las fibras aferentes de las tres ramas del nervio trigémino que terminan en distintas regiones dorsoventrales: las fibras mandibulares (V3) terminan dorsalmente, las fibras maxilares (V2) se proyectan centralmente y las fibras oftálmicas (V1) inervan el aspecto más ventral.
Describe el fenómeno de convergencia en el contexto del complejo trigeminal y su relevancia clínica.
La convergencia se refiere a la característica de las neuronas centrales individuales dentro del complejo trigeminal de recibir información de entrada de múltiples fibras aferentes primarias, incluyendo las que inervan diferentes tipos de tejidos (por ejemplo, piel, meninges, pulpa dental). Esta convergencia puede explicar la dificultad para localizar el dolor en las regiones orofaciales, así como el fenómeno del dolor referido, donde el dolor se siente en un lugar diferente al del tejido lesionado
Explica el papel de la sustancia P y los receptores NMDA en la transmisión del dolor en el complejo trigeminal espinal
La sustancia P, un neurotransmisor peptídico liberado de las fibras C, juega un papel importante en la sensibilización central. Los receptores NMDA, que son receptores de glutamato, también están implicados en la transmisión del dolor en el Sp5C. Tras una estimulación nociva intensa o una lesión nerviosa, la activación de los receptores NMDA en las neuronas de la lámina I aumenta la excitabilidad neuronal y facilita la transmisión de los mensajes de dolor al cerebro.
¿Cuáles son las principales áreas del cerebro que reciben información nociceptiva del complejo trigeminal espinal y cuáles son sus funciones?
Las neuronas del complejo trigeminal espinal proyectan a varias regiones del cerebro, incluyendo:
○El área parabraquial lateral (PB): involucrada en las respuestas autonómicas y emocionales al dolor, como la ansiedad y las reacciones de miedo.
○La sustancia gris periacueductal (PAG): participa en la modulación descendente del dolor y en las respuestas defensivas.
○El tálamo: transmite información nociceptiva a la corteza sensorial para el procesamiento consciente del dolor.
Cómo contribuye la modulación descendente a la regulación del dolor en el sistema trigeminal?
La modulación descendente se refiere a la regulación de la señalización del dolor por parte de las vías neuronales que se originan en el cerebro.○
El control inhibitorio difuso nocivo (DNIC): activado por estímulos nocivos, este mecanismo implica la inhibición de las neuronas del asta dorsal por parte de las vías descendentes del tronco encefálico, modulando así la transmisión del dolor.○
La médula ventromedial rostral (RVM): recibe información del PAG y envía proyecciones descendentes al asta dorsal, modulando la señalización del dolor.○
La corteza: regiones como la corteza insular y la corteza somatosensorial primaria (SI) ejercen influencias de arriba hacia abajo sobre la actividad del asta dorsal trigeminal, influyendo en el procesamiento del dolor.
¿Qué estructuras del cuerpo humano transmiten principalmente información nociceptiva?
Estructuras del cuerpo humano que transmiten información nociceptiva
Las estructuras del cuerpo humano que transmiten principalmente información nociceptiva (relacionada con el dolor) son las fibras aferentes primarias. Específicamente, son las fibras Aδ y C las que se encargan de transmitir las señales de dolor desde los receptores periféricos (nociceptores) hacia el sistema nervioso central.
En el caso específico de las regiones oral, facial y craneal, la información nociceptiva es transmitida principalmente por las tres ramas del nervio trigémino: la rama oftálmica (V1), la rama maxilar (V2) y la rama mandibular (V3). Estas ramas recogen información de la piel, mucosas, vasos sanguíneos, músculos y meninges de estas áreas.
Las fibras aferentes primarias del nervio trigémino hacen sinapsis en el núcleo sensorial del trigémino espinal (Sp5), ubicado en el tronco encefálico. Este núcleo, que juega un papel crucial en el procesamiento del dolor en la cabeza y la cara, se subdivide en tres subnúcleos: oralis (Sp5O), interpolaris (Sp5I) y caudalis (Sp5C).
El Sp5C, en particular, es similar en estructura y función al asta dorsal de la médula espinal, y es donde la mayoría de las fibras aferentes primarias nociceptivas terminan. Desde el Sp5, la información nociceptiva se transmite a estructuras superiores del cerebro, incluyendo el tálamo, la sustancia gris periacueductal (PAG) y el área parabraquial lateral (PB), para un procesamiento más complejo relacionado con la ubicación del dolor, la respuesta emocional y la modulación del dolor.
¿Cuáles son algunos ejemplos de tejidos diana únicos inervados por el sistema sensorial trigémino?
Algunos ejemplos de tejidos diana únicos inervados por el sistema sensorial trigémino son las meninges, la córnea, la pulpa dental, la mucosa nasal y oral y la articulación temporomandibular
¿Qué es el dolor odontogénico?
El dolor odontogénico se refiere al dolor que se origina en la pulpa dental. La pulpa dental está inervada por fibras aferentes trigéminas mielinizadas y no mielinizadas.
¿Cómo se clasifican los trastornos temporomandibulares?
Los trastornos temporomandibulares (TTM) se clasifican en dos tipos principales: trastornos de los músculos masticatorios y trastornos articulares.
¿En qué se diferencia el dolor neuropático trigémino idiopático/traumático de otras afecciones de dolor neuropático trigémino?
Una distinción importante entre el dolor trigémino idiopático/traumático y otras afecciones de dolor neuropático trigémino es que la cualidad temporal del dolor es continua en lugar de episódica como en la neuralgia del trigémino
¿Qué tipos de tratamientos se usan para tratar el dolor orofacial neuropático?
Tratamientos para el Dolor Orofacial Neuropático
El dolor orofacial neuropático abarca varias afecciones, y los tratamientos varían según el tipo específico. Aquí hay algunos enfoques de tratamiento generales mencionados en las fuentes:
- Clonazepam tópico: Administrado por succión de tabletas durante 2 semanas, demostró reducir la intensidad del dolor en el síndrome de boca ardiente.
- Ácido alfa lipoico: Ensayos controlados aleatorios mostraron su eficacia para reducir los síntomas del síndrome de boca ardiente.
- Terapia cognitivo-conductual: Un estudio controlado demostró su eficacia en el tratamiento de los síntomas del síndrome de boca ardiente.
- Anestésicos locales, antidepresivos tricíclicos y fármacos antiepilépticos: Se recomiendan típicamente para el dolor trigémino neuropático idiopático/traumático, basándose en la evidencia de mecanismos neuropáticos.
Es importante destacar que las fuentes enfatizan la necesidad de más ensayos controlados aleatorios para muchos tratamientos del dolor orofacial neuropático.
Además de estos tratamientos específicos, las fuentes destacan estos puntos importantes:
- El diagnóstico adecuado es crucial: El dolor orofacial neuropático puede confundirse con dolor de origen dental. Es esencial un diagnóstico preciso para evitar tratamientos innecesarios y potencialmente dañinos.
- El manejo del dolor no odontogénico: Reconocer que el dolor no proviene de los dientes es fundamental. Los pacientes a menudo se someten a procedimientos dentales innecesarios que pueden empeorar el dolor neuropático.
- Comprender los mecanismos del dolor neuropático: Las fuentes mencionan sensibilización periférica y central, actividad ectópica, cambios en los canales de sodio y neuropéptidos, y alteraciones en las interacciones neurona-glía como factores que contribuyen al dolor neuropático.
¿Qué es la migraña crónica?
La migraña crónica se define como tener 15 días o más de dolor de cabeza al mes, con al menos 15 días que cumplen los criterios para la migraña sin aura.
¿Cuáles son algunos de los síntomas comunes de la migraña?
Los síntomas comunes de la migraña incluyen dolor de cabeza unilateral, dolor punzante, agravamiento por el movimiento, intensidad de moderada a grave, náuseas o vómitos, fotofobia y fonofobia
¿Cómo se evalúa la discapacidad en la migraña?
La discapacidad en la migraña se puede evaluar mediante la escala MIDAS o la prueba HIT-6. Estas herramientas ayudan a comprender cómo la migraña afecta la vida de un paciente
¿Cuáles son algunos ejemplos de tratamientos preventivos para la migraña?
Los betabloqueantes, anticonvulsivos, antidepresivos y antagonistas de la serotonina se utilizan comúnmente como tratamientos preventivos
¿Cuáles son las dos categorías principales de tratamientos para los ataques agudos de migraña?
Las dos categorías son tratamientos no específicos de la enfermedad, como los analgésicos y los AINE, y tratamientos específicos de la enfermedad, como los derivados del ergot y los triptanos
¿Cuál es el tratamiento de elección para los ataques agudos de cefalea en racimos?
El sumatriptán subcutáneo (6 mg) es el tratamiento de elección, que suele actuar en 15 minutos
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la inhalación de oxígeno para los ataques de cefalea en racimos?
La inhalación de oxígeno es segura, eficaz y sin efectos secundarios conocidos. Sin embargo, su administración puede resultar algo engorrosa
Cuáles son los dos tipos principales de cefalea en racimos?
Los dos tipos son la cefalea en racimos episódica, con periodos de ataques y remisiones, y la cefalea en racimos crónica, con ataques continuos o remisiones muy cortas.
¿Cuál es el tratamiento farmacológico de elección para la hemicránea paroxística?
La hemicránea paroxística responde de forma excelente a la indometacina.
¿En qué se diferencia el síndrome SUNCT de otras cefaleas trigémino-autonómicas?
El síndrome SUNCT se caracteriza por ataques de dolor muy breves y frecuentes, a menudo acompañados de una inyección conjuntival y lagrimeo prominentes.
¿Qué estructuras conforman el sistema trigeminovascular?
Estructuras del Sistema Trigeminovascular
El sistema trigeminovascular está formado por las siguientes estructuras clave, todas ellas implicadas en el proceso nociceptivo que causa las manifestaciones clínicas de la migraña y otras cefaleas:
- Vasos sanguíneos intracraneales y duramadre: Estos son los objetivos principales de la inervación del dolor.
- Terminaciones periféricas del nervio trigémino: Estas terminaciones nerviosas inervan los vasos sanguíneos intracraneales y la duramadre.
- Ganglio del trigémino (de Gasser): Donde se encuentran los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales primarias del nervio trigémino.
- Núcleo trigeminal: Aquí es donde las terminales centrales de las neuronas sensoriales primarias hacen sinapsis con las neuronas de segundo orden. El núcleo trigeminal tiene varias subdivisiones, siendo el núcleo trigeminal caudal y las astas dorsales de C1/C2 las más relevantes para el dolor de cabeza.
- Tracto quintotalámico: Las neuronas de segundo orden en el núcleo trigéminal envían sus axones al tálamo a través de esta vía.
- Tálamo: Recibe información sensorial del núcleo trigeminal y la transmite a áreas corticales superiores. Varias áreas del tálamo están involucradas, incluyendo el complejo ventrobasal, el núcleo medial del grupo posterior y el complejo intralaminar.
- Corteza cerebral: Áreas como la ínsula, la corteza frontal, la corteza cingulada anterior y los ganglios basales juegan un papel en el procesamiento del dolor, la respuesta emocional y las funciones cognitivas relacionadas con el dolor de cabeza.
Es importante destacar que el sistema trigeminovascular no funciona de forma aislada. Las vías autonómicas parasimpáticas craneales también contribuyen a los síntomas de las cefaleas trigémino-autonómicas (TAC), como el lagrimeo y la congestión nasal. Además, las estructuras del tronco encefálico, como el núcleo del rafe magno y el locus coeruleus, juegan un papel modulador en la transmisión del dolor. Estas interacciones complejas entre el sistema nervioso periférico y central son las que determinan las diversas manifestaciones clínicas de las migrañas y otras TACs.
¿Qué es el sistema trigeminovascular y cuál es su papel en las cefaleas?
El sistema trigeminovascular es una compleja red de estructuras nerviosas y vasculares que se cree que desempeñan un papel fundamental en la fisiopatología de las migrañas y otras cefaleas primarias, como las cefaleas trigémino-autonómicas (TACs). Este sistema está compuesto por:●
Vasos sanguíneos intracraneales y duramadre: La duramadre es una membrana gruesa que rodea el cerebro y la médula espinal, mientras que los vasos sanguíneos intracraneales suministran sangre al cerebro. Estas estructuras son particularmente sensibles al dolor.●
Nervio trigémino: Este nervio craneal es responsable de la sensibilidad facial, así como de la inervación sensorial de la duramadre y los vasos sanguíneos intracraneales. La activación del nervio trigémino, especialmente su rama oftálmica, puede desencadenar la liberación de neuropéptidos vasoactivos, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), que causan vasodilatación e inflamación, contribuyendo a la sensación de dolor.●
Ganglio del trigémino: Localizado en la fosa craneal media, este ganglio contiene los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales primarias del nervio trigémino.●
Núcleo trigeminal: Ubicado en el tronco encefálico, este núcleo recibe información sensorial de las neuronas del ganglio del trigémino y la transmite a áreas superiores del cerebro. Las subunidades del núcleo trigeminal más relevantes para las cefaleas son el núcleo trigeminal caudal y las astas dorsales de C1/C2.●
Vías centrales del dolor: Desde el núcleo trigeminal, la información sobre el dolor se transmite al tálamo y luego a la corteza cerebral a través del tracto quintotalámico. Diferentes áreas del tálamo, como el complejo ventrobasal, el núcleo medial del grupo posterior y el complejo intralaminar, participan en el procesamiento del dolor
¿Qué papel juega la rama oftálmica del nervio trigémino en la migraña?
La rama oftálmica del nervio trigémino (V1) juega un papel fundamental en la fisiopatología de la migraña, especialmente en la génesis del dolor de cabeza y los síntomas autonómicos asociados. La activación de V1 desencadena la liberación de neuropéptidos vasoactivos, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), en los vasos sanguíneos intracraneales y la duramadre, lo que conduce a vasodilatación, inflamación y la transmisión de señales de dolor al cerebro. Además, la rama oftálmica del nervio trigémino también inerva estructuras como el ojo, la frente, el cuero cabelludo y la nariz, lo que explica la presencia de síntomas como fotofobia, lagrimeo, congestión nasal y dolor en estas áreas durante una migraña.
