Facetas Flashcards
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¿Cuáles son las directrices para el volumen utilizado en los bloqueos de la rama medial?
En los ECA que examinan la eficacia de la RFA de las ramas mediales lumbares, los volúmenes utilizados para las MBB pronósticas han variado para incluir 0,3 ml,83 0,5 ml,18 0,75 ml81 y 1,0 ml,82 sin diferencias detectables en los resultados estratificados por volumen de inyección. Para los ensayos clínicos que evalúan la MBB terapéutica, los volúmenes oscilan entre 0,5 ml18 173-175 y 2 ml.138 139 En un estudio de dos partes que evaluó el efecto del punto objetivo en 120 MBB lumbares realizadas en 15 voluntarios, Dreyfuss et al99 encontraron que una inyección de 0,5 ml de medio de contraste guiada por fluoroscopia en la base de las apófisis articulares superiores de L2 a L5 dio lugar a la propagación al agujero neural o al espacio epidural en el 16% de los casos, y se difundió en los músculos posteriores de la espalda el 100% de las veces. Cuando se produjo, se consideró que el grado de propagación epidural no tenía importancia clínica según la evaluación con tomografía computarizada postinyección. La propagación aberrante se redujo cuando se apuntó a una localización más caudal, a mitad de camino entre el borde superior de la apófisis transversa y el ligamento mamilo-accesorio, en lugar de hacerlo en el borde superomedial de la apófisis transversa. Los autores también encontraron que la rama medial estaba bañada durante todos los bloqueos nerviosos y concluyeron que un volumen menor sería suficiente. En un pequeño estudio (n=6) con cadáveres que pretendía evaluar los volúmenes óptimos de MBB, Wahezi et al176 descubrieron que tanto 0,25 como 0,5 ml de contraste bañaban los nervios objetivo (n=18) en todas las inyecciones, pero que el uso de volúmenes más bajos reducía significativamente la propagación aberrante a las estructuras adyacentes, concretamente a más músculos superficiales y a segmentos distales de las ramas dorsales. Llegaron a la conclusión de que el volumen más bajo era más específico y que lo ideal sería utilizarlo para los bloqueos pronósticos antes de la RFA de la rama medial.176
¿Hay alguna directriz sobre el uso de imágenes antes de los bloqueos pronósticos?
Recomendamos un periodo de prueba de 3 meses de diferentes tratamientos conservadores antes de las intervenciones en las articulaciones facetarias. Las terapias conservadoras pueden incluir medicamentos (por ejemplo, AINE, antidepresivos), tratamientos físicos (ejercicio, terapia de calor o frío, masaje), tratamientos integrales (acupuntura, manipulación espinal si está indicada) y otros (nutrición, pérdida de peso, higiene del sueño). Aunque las investigaciones actuales no proporcionan respuestas claras con respecto al momento óptimo de los bloqueos de las articulaciones facetarias para la lumbalgia crónica, o la duración adecuada de la atención conservadora antes de la consideración de las intervenciones facetarias, los estudios prospectivos de las intervenciones facetarias generalmente han requerido un periodo de prueba de tratamiento conservador antes de la inscripción en el estudio. Esto concuerda con las recomendaciones de múltiples GPC; recomendación de grado C, bajo nivel de evidencia.44
¿Cuáles son algunos de los factores que afectan la propagación de la inyección?
La propagación del líquido después de la inyección en un espacio anatómico puede verse afectada teóricamente por varios parámetros, como la viscosidad del líquido, la velocidad de inyección, la dirección de la punta del bisel y el volumen del líquido, que pueden interactuar entre sí. Los estudios realizados tanto para los bloqueos de la rama medial como para las inyecciones epidurales han descubierto que la velocidad de inyección no afecta al grado de propagación cefálica, mientras que los que evalúan el efecto de la dirección del bisel han dado resultados dispares.167-169 En cuanto a la composición, la viscosidad de los distintos anestésicos locales es aproximadamente equivalente, pero es inferior a la del contraste, lo que puede subestimar la propagación (es decir, una mayor viscosidad se asocia a una menor propagación).170
¿Cuáles son las recomendaciones para el uso de la sedación en los bloqueos facetarios de diagnóstico o pronóstico?
En general, concluimos que la sedación no debe administrarse de forma rutinaria para las inyecciones facetarias de diagnóstico o pronóstico en ausencia de indicaciones razonables. Cuando se utilice la sedación, se debe informar a los pacientes sobre el mayor riesgo de un bloqueo falso positivo, y se deben administrar las dosis más bajas de sedantes de acción corta, idealmente sin opioides; evidencia de grado B, nivel de certeza de bajo a moderado.55
¿Cuáles son los beneficios potenciales de la estimulación motora antes de la ablación por radiofrecuencia?
Mejora de la eficacia La estimulación motora se realiza normalmente a una frecuencia de 2 Hz. Existen dos usos potenciales para la prueba motora: (1) identificar la estimulación del multifido u otros músculos paraespinales que indiquen una colocación correcta23 y (2) identificar la contracción muscular distal cuando la aguja se encuentra en peligrosa proximidad a la rama ventral o al nervio espinal. En una auditoría prospectiva realizada por Dreyfuss et al,23 la estimulación del músculo multifido sin estimulación sensorial dio lugar a una tasa de éxito del 87% a los 12 meses de la RFA. Un estudio retrospectivo realizado por Koh et al269 ofrece un apoyo cauteloso a la afirmación de que la estimulación motora puede utilizarse para garantizar la proximidad al nervio objetivo. Estratificaron a 68 pacientes que se sometieron a RFA de la rama medial lumbar en tres grupos: espasmos completos provocados (observación de la contracción del músculo paravertebral en todos los niveles), espasmos parciales provocados (contracciones del músculo paravertebral observadas en uno o dos niveles) o ningún espasmo provocado. En los grupos ‘sin espasmos’, ‘espasmos parciales’ y ‘espasmos completos’, la duración media del beneficio fue de 4,6, 5,8 y 7,0 meses, respectivamente, siendo la proporción de procedimientos exitosos a los 6 meses estadísticamente mayor en el grupo ‘espasmos completos’ que en el grupo ‘sin espasmos’.
¿Cuáles son las recomendaciones para el tratamiento con RFA en pacientes con dispositivos eléctricos implantados?
Los equipos sanitarios responsables del manejo del dispositivo implantado (por ejemplo, neurología, cardiología, medicina del dolor) deben ser consultados con respecto al procedimiento de RFA planificado. Si se realiza la RFA, los dispositivos eléctricos implantados, como los neuroestimuladores, deben programarse a una salida de cero voltios y apagarse antes del procedimiento, y se deben discutir con el paciente los riesgos de daño al dispositivo. En el caso de los marcapasos y los desfibriladores, se debe consultar al equipo de cardiología y al fabricante del dispositivo antes de la RFA de la rama medial de la articulación facetaria, y se deben seguir sus recomendaciones (por ejemplo, programar el marcapasos en modo asíncrono). No utilizar sedación o hacerlo con precaución permitirá al médico comunicarse eficazmente con el paciente y detectar cualquier posible lesión del sistema nervioso central o descompensación cardiovascular en una fase temprana. Un neuroestimulador desactivado debe encenderse tras el procedimiento de RFA y reprogramarse a los ajustes previos al procedimiento; recomendación de grado C, bajo nivel de certeza.91
¿Cuál es la justificación de la estimulación sensorial durante la ablación por radiofrecuencia?
El éxito de la RFA de los nervios de la rama medial lumbar depende de la correcta identificación de los pacientes cuyo dolor está mediado a través de los nervios de la rama medial y de la provisión de una lesión térmica que coagule adecuadamente los nervios, impidiendo así la conducción de la información nociceptiva a lo largo de los mismos. Para este segundo punto, es fundamental que la cánula de RF esté lo suficientemente cerca de los nervios objetivo para que se produzca la ablación. Además, para evitar o minimizar las complicaciones, el procedimiento debe evitar la coagulación de la rama ventral u otras estructuras no deseadas. Aunque algunos médicos creen que estos objetivos pueden lograrse mediante la colocación adecuada de la aguja en el objetivo anatómico previsto basándose en puntos de referencia fluoroscópicos, otros abogan por el uso de pruebas sensoriales y/o motoras además de los puntos de referencia anatómicos para lograr una colocación óptima. La justificación de esto se basa en las variaciones anatómicas de la ubicación de las ramas mediales y las múltiples ramas articulares que emanan de cada nervio.261 265-267
¿Cuáles son algunas preocupaciones con respecto a la validez de la prueba sensorial durante la ablación por radiofrecuencia?
Esto es particularmente cierto ya que se sabe que la forma de la lesión se extiende circunferencialmente a lo largo de la punta activa. En este sentido, una técnica de colocación subóptima de la aguja (trayectoria perpendicular en lugar de paralela) puede dar lugar a una estimulación sensorial adecuada, mientras que la lesión puede ser insuficiente para la coagulación del nervio y el alivio del dolor. Un estudio prospectivo en 61 pacientes que se sometieron a RFA facetaria lumbar después de un bloqueo positivo no encontró correlación entre el umbral sensorial promedio y los resultados del tratamiento.268 Sin embargo, los autores concluyeron que, dado que las pruebas sensoriales se optimizaron para cada paciente ajustando el electrodo en múltiples planos antes de la lesión, los resultados no deben malinterpretarse en el sentido de que las pruebas sensoriales no deben realizarse. Más bien, las pruebas sensoriales son sólo uno de los muchos factores que incluyen la edad, el sexo, la genética, la sedación y los analgésicos basales y las comorbilidades (por ejemplo, la diabetes) que podrían afectar a la percepción sensorial de la rama medial.
¿Cuáles son las recomendaciones para la estimulación sensorial y motora antes de la RFA?
En resumen, recomendamos la estimulación sensorial cuando se anticipan lesiones individuales; grado C, bajo nivel de certeza. Cuando se planean lesiones múltiples, la evidencia para la estimulación sensorial no es concluyente; grado I, nivel de certeza moderado. En cuanto a la estimulación motora, consideramos que puede ser beneficiosa tanto para la seguridad como para la eficacia; grado B, bajo nivel de certeza.87
¿Qué deben discutir los médicos con sus pacientes con respecto a los efectos a largo plazo de la RFA?
El comité recomienda una conversación exhaustiva con los pacientes sobre el impacto a corto y largo plazo de la RFA de la articulación facetaria lumbar en la anatomía de la columna vertebral. Se debe explicar a los pacientes que los cambios morfológicos en los músculos de la columna vertebral no darán lugar a resultados clínicos adversos en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, recomendar regímenes de fisioterapia dirigidos a restaurar la función de los músculos paraespinales antes y después de la RFA puede mejorar los resultados; recomendación de grado C, bajo nivel de certeza.90
¿Qué es la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT)?
Las técnicas de imagen se han utilizado para identificar marcadores radiológicos de las articulaciones facetarias lumbares dolorosas. En estudios anteriores, la respuesta a las inyecciones intraarticulares de la articulación facetaria o al bloqueo de la rama medial ha servido como estándar de oro para confirmar que las articulaciones facetarias lumbares potencialmente dolorosas identificadas radiológicamente eran fuentes de lumbalgia. La modalidad de imagen más ampliamente investigada utilizada para detectar articulaciones facetarias potencialmente dolorosas es la SPECT, una técnica de imagen de medicina nuclear que requiere la administración intravenosa de un radioisótopo emisor de rayos gamma e implica una exposición a la radiación considerable en comparación con las radiografías convencionales. Mediante detectores externos, se adquieren proyecciones bidimensionales en múltiples planos y se reconstruyen para formar una imagen tridimensional. La cantidad de emisiones detectadas del radionúclido proporciona una medida de la actividad biológica; por lo tanto, las exploraciones SPECT pueden identificar la inflamación activa que involucra la faceta y otras articulaciones. La gammagrafía es una técnica similar que también requiere la administración de un radioisótopo emisor de rayos gamma y utiliza detectores externos, pero sólo se genera una imagen bidimensional. Los estudios anteriores en los que se utilizó la SPECT, la gammagrafía o la TC en conjunción con inyecciones intraarticulares confirmatorias de la articulación facetaria o el bloqueo de la rama medial han reportado resultados mixtos con respecto a su correlación y valor predictivo.53 61-68
¿Qué se utilizó como estándar de oro en estudios anteriores para confirmar las articulaciones facetarias lumbares potencialmente dolorosas?
En estudios anteriores, la respuesta a las inyecciones intraarticulares de la articulación facetaria o al bloqueo de la rama medial ha servido como estándar de oro para confirmar que las articulaciones facetarias lumbares potencialmente dolorosas identificadas radiológicamente eran fuentes de lumbalgia.23
¿Cuál es la recomendación para el uso de un medio de contraste durante los bloqueos de la rama medial?
En los casos de inyecciones epidurales, los resultados son contradictorios en cuanto a la correlación entre la propagación del medio de contraste y la propagación del anestésico local y el bloqueo sensorial.307 308 La incidencia de la captación vascular puede ser lo suficientemente alta como para afectar a los resultados en los ensayos clínicos pequeños que pretenden determinar la eficacia (bloqueos falsos negativos) y, por lo tanto, se recomiendan volúmenes bajos (<0,3 ml) de contraste. Sin embargo, la inyección de contraste, especialmente gadolinio en aquellos con alergia al contraste yodado, no está exenta de riesgos.309 310 Dado que el efecto anticipado será mucho menor en los ensayos pragmáticos más grandes y en los pacientes individuales, su uso puede no ser necesario en todas las circunstancias (es decir, los riesgos y costos pueden superar los beneficios).96
¿Cuáles son algunos de los inconvenientes de utilizar la TC para identificar el dolor facetario?
La TC no se recomienda en la evaluación diagnóstica del dolor facetario.27
¿En qué se diferencia el diseño de los ensayos clínicos de los objetivos de los médicos en la práctica clínica?
Un concepto clave de los ensayos clínicos es que la metodología debe ser contingente a la pregunta que se responde (por ejemplo, estudios en animales para determinar la seguridad, la dosificación o los parámetros del tratamiento; fase III para determinar la eficacia).304 En consecuencia, el diseño de los estudios de las articulaciones facetarias, incluidos los criterios de selección, debe adaptarse al objetivo del estudio. Los estudios generalmente buscan ampliar nuestros conocimientos en un área determinada (es decir, no buscan volver a probar o volver a litigar hechos establecidos), pero un área gris de controversia en el teatro de tratamiento del dolor intervencionista es que hay desacuerdo sobre lo que está establecido. Por ejemplo, mientras que la mayoría de los médicos intervencionistas están de acuerdo en la eficacia de la RFA de la articulación facetaria, no existe tal consenso en la comunidad médica general. Esto puede llevar a diferencias en la interpretación de la literatura intervencionista existente, y a que los médicos del dolor eviten realizar estudios de eficacia pura más adelante en la vida de un procedimiento, siendo esa brecha llenada por no intervencionistas que no están tan atentos a los matices que podrían mejorar los resultados del tratamiento. Esto se pone de manifiesto en una revisión sobre las inyecciones epidurales de esteroides que encontró que tanto los ensayos clínicos como las revisiones basadas en la evidencia dirigidas por médicos que realizan el procedimiento son mucho más propensos a producir conclusiones positivas que los realizados por no intervencionistas.305 Existe un acuerdo generalizado en diseñar los estudios para optimizar la probabilidad de responder a la pregunta que se plantea, y que los estudios diseñados para un propósito no deben utilizarse para extraer conclusiones sobre otros (es decir, los estudios de efectividad comparativa con criterios de selección liberales no deben utilizarse para evaluar la eficacia).24 25 27
¿Cuáles son las recomendaciones para el punto de corte del alivio del dolor para designar un bloqueo como positivo?
En resumen, este comité recomienda que una reducción del dolor > 50% se considere un bloqueo positivo, aunque reconocemos que se deben realizar estudios para determinar si los puntos de corte más bajos pueden resultar óptimos. Aunque hay estudios que demuestran que los pacientes con un alivio ≥80% tienen más probabilidades de tener una respuesta positiva a la RFA que los que tienen menos alivio, una proporción significativa de los pacientes que alcanzan un umbral del 50% pero <70% u 80% de alivio se beneficiarán de la RFA. En ausencia de opciones de tratamiento fiables para los pacientes que obtienen un alivio ≥50% pero <80%, el comité opta por maximizar el acceso a la atención en un contexto clínico. Los resultados secundarios, como el uso de medicación, las actividades durante la duración del bloqueo y la satisfacción, pueden tenerse en cuenta a la hora de decidir si se procede o no a la RFA (es decir, una reducción del dolor del 50% que se atribuya a una disminución de los niveles de actividad, a la sedación residual o a un aumento del consumo de analgésicos no debe considerarse un bloqueo positivo). También es posible que la futura modelización clínica de la predicción dé lugar a diferentes valores de corte para diferentes escenarios clínicos; recomendación de grado B, nivel de certeza moderado.70
¿Cuál es el fundamento del uso de bloqueos múltiples antes de la ablación por radiofrecuencia?
El número de bloqueos que deben realizarse antes de la RFA de la rama medial lumbar es objeto de gran controversia. En las únicas directrices propugnadas por las organizaciones de dolor, la SIS y la ASIPP abogan por dos bloqueos antes de la RFA, y esta última concluye que la evidencia de la precisión diagnóstica es pobre (<75% de alivio) a limitada (≥75% de alivio) cuando se utilizan bloqueos únicos.1 16 La justificación para realizar bloqueos controlados con placebo, o bloqueos de anestésicos locales “ciegos” comparativos, en los que se utilizan dos anestésicos locales con diferente duración de acción para los bloqueos en dos ocasiones distintas, y se necesita un alivio más prolongado del agente de acción más prolongada para el diagnóstico, es que reduce el efecto placebo. Sin embargo, el efecto placebo es sólo una de las varias causas de los bloqueos falsos positivos, entre las que se encuentran la fuga del inyectado a las estructuras adyacentes generadoras de dolor, como los músculos y el espacio epidural; el uso excesivo de anestesia superficial; el uso de sedación y la no participación en las actividades normales después de la inyección.14 99 132
¿Cuáles son las ventajas relativas de no realizar bloqueos antes de la ablación por radiofrecuencia?
Este indica que, con las tasas de reembolso de Medicare notificadas, la realización de MBB lumbar pronóstico disminuirá el número total de respondedores y aumentará los costos, y que los bloqueos múltiples darán lugar a un número aún menor de respondedores y a costos más altos. Sin embargo, en los casos en los que se desee maximizar el valor predictivo positivo de la MBB, incluidos los estudios diseñados para evaluar la eficacia de la RFA y los procedimientos de artrodesis facetaria no probados, los bloqueos múltiples podrían estar indicados, ya que excluyen eficazmente los falsos positivos.73
¿Cuáles son las recomendaciones para el número de bloqueos pronósticos que deben realizarse antes de la ablación por radiofrecuencia?
El comité recomienda un solo bloqueo. Encontramos evidencia moderada de que los bloqueos dobles dan como resultado una mayor tasa de éxito posterior para la RF de la rama medial, pero que el uso de un paradigma de bloqueo cero da como resultado el mayor número total de pacientes con una respuesta positiva a la RFA. Esto ha llevado a algunos, incluido este comité, a un compromiso clínico de aceptar los resultados de un solo MBB para identificar a los candidatos a la denervación, con algunos datos que sugieren que las tasas de respuesta al tratamiento con RF más altas se producen en aquellos que informan de un mayor grado de alivio con un solo bloqueo. En una era de medicina personalizada, el comité cree que las variables conocidas deben utilizarse para adaptar la atención a las necesidades del paciente individual y a los objetivos del entorno de la práctica; recomendación de grado C, nivel de certeza de bajo a moderado.76
¿Qué orientación se ofrece sobre la orientación de los electrodos durante la ablación por radiofrecuencia?
Con base en las descripciones anatómicas y la literatura disponible, se recomienda la colocación casi paralela de los electrodos tradicionales (por ejemplo, no refrigerados internamente y variaciones diseñadas para aumentar el área de la lesión) para aumentar la probabilidad de RFA del nervio de la rama medial al aumentar el margen de error; evidencia de grado B, bajo nivel de certeza (Figura 1).83
¿Cuáles son las razones para considerar el tamaño de la lesión en la denervación facetaria lumbar?
Para realizar eficazmente la RFA de las ramas mediales y las ramas dorsales que inervan las articulaciones facetarias lumbares, es de vital importancia que los médicos comprendan los principios electrofisiológicos, los aspectos técnicos y anatómicos de la RFA.14 218-220 Existen retos de procedimiento para la RFA lumbar basados en la necesidad de equilibrar la limitación del tamaño de las lesiones térmicas para evitar lesionar los tejidos no objetivo y la mejora del tamaño de la lesión para aumentar la probabilidad de capturar las fibras nerviosas objetivo de pequeño diámetro. El diámetro de las ramas mediales lumbares es <2 mm y el diámetro transversal de la rama dorsal L5 se ha medido en 0,5 mm.221 222
¿De qué depende el éxito de la ablación por radiofrecuencia (RFA) de los nervios de la rama medial lumbar?
El éxito de la RFA de los nervios de la rama medial lumbar depende de la correcta identificación de los pacientes cuyo dolor está mediado a través de los nervios de la rama medial y de la provisión de una lesión térmica que coagule adecuadamente los nervios, impidiendo así la conducción de la información nociceptiva a lo largo de los mismos.84
¿Cuál es la justificación para considerar el volumen de la inyección?
La propagación del líquido después de la inyección en un espacio anatómico puede verse afectada teóricamente por varios parámetros, incluida la viscosidad del líquido, la velocidad de inyección, la dirección de la punta del bisel y el volumen del líquido, que pueden interactuar entre sí.55
¿Deben repetirse los bloqueos de diagnóstico?
Los autores de estas directrices no encontraron suficiente información en las fuentes proporcionadas para responder a esta pregunta.18
¿Qué tipo de estudios se utilizaron para recopilar datos para estas directrices?
Los motores de búsqueda utilizados durante la composición de las distintas secciones incluyeron MEDLINE, Embase, Google Scholar y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, además del examen de las secciones de referencias de todos los manuscritos. No hubo limitaciones en cuanto al idioma o al tipo de artículos utilizados para elaborar las directrices, de modo que se consideraron los estudios experimentales para las secciones sobre exploración física y parámetros técnicos, y los informes de casos para las secciones relativas a la mitigación de riesgos y complicaciones. Las palabras clave utilizadas para abordar los temas de las directrices se adaptaron a las preguntas individuales e incluyeron “faceta”, “lumbalgia”, “cigapofisaria”, “cigapofisaria”, “radiofrecuencia”, “denervación”, “ablación” y “artritis”. Las conclusiones de cada tema se calificaron en una escala de la A a la D, o como insuficientes, según las directrices de calificación de la evidencia de la US Preventative Services Task Force, y el nivel de certeza se calificó como alto, medio o bajo (tablas 1-3).29 Este sistema, que se ha modificado para su uso en las directrices de manejo del dolor intervencionista elaboradas por la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor, la Academia Americana de Medicina del Dolor, la Sociedad Americana de Anestesiólogos, la Sociedad Americana de Médicos Intervencionistas del Dolor (ASIPP) y la Sociedad Internacional de Neuromodulación,30-33 se eligió sobre otros debido a su flexibilidad,34 35 que permite recomendaciones de alto grado en ausencia de estudios de alto nivel de calidad I, que son difíciles de llevar a cabo para los procedimientos invasivos.36
