Septembre 2010

Question 1

Algorithme de prise en charge virologique d’un patient chez qui vous découvrez pour la première fois une sérologie VHC positive :

Answer 1

• Demander un second prélèvement pour confirmer la séropositivité VHC à l’aide d’une technique différente
• Si séropositivité VHC confirmée (qui témoigne seulement d’un contact avec le VHC), demander une recherche (qualitative suffit) de l’ARN du VHC par RT-PCR dans le sang :
  a) si absence d’ARN du VHC dans le sang : il s’agit d’une infection ancienne guérie, donc on s’arrête là
  b) si présence d’ARN du VHC dans le sang (=virémie) : le diagnostic d’hépatite C actuelle (très probablement chronique) est établi, donc se pose la question du traitement :
  Traitement standard actuel = bithérapie Interféron pégylé + Ribavirine
• Dans le bilan décisionnel quant à la mise sous traitement, faire pratiquer un génotypage du VHC
• S’il s’agit d’un génotype 2 ou 3 = génotype de bon pronostic de réponse au traitement (≈80% réponse virologique prolongée),on peut décider de traiter quel que soit l’état du foie (en général 6 mois de traitement)
• S’il s’agit d’un génotype 1 (ou 4, 5 ou 6 = non-2 non-3) = génotype de mauvais pronostic de réponse au traitement (2 log à S12, arrêter le traitement (car prédictif d’absence de réponse virologique prolongée ; le patient risque d’avoir seulement les effets secondaires — très lourds — du traitement)
  b) si virémie indécelable à S12 ou tout au moins réduction de la charge virale supèrieure a 2 log, poursuivre le traitement (car prédictif d’obtention de réponse virologique prolongée)
• Dans tous les cas de traitement quel que soit le génotype, suivre l’efficacité
  virologique du traitement sur la virémie (= ARN du VHC dans le sang)
• Il existe 4 modes d’évolution sous traitement :
  a) réponse virologique : négativation de la virémie
  b) non-réponse : jamais de négativation de la virémie
  c) échappement virologique : négativation puis virémie à nouveau positive alors que le patient est toujours sous traitement
  d) rechute virologique : virémie négative pendant toute la durée du traitement puis à nouveau positive dans les 6 mois qui suivent l’arrêt du traitement
• L’objectif du traitement est d’obtenir une réponse virologique prolongée (synonyme acceptable : réponse virologique soutenue)
• Définition réponse virologique prolongée : virémie indécelable (absence d’ARN du VHC dans le sang) 6 mois après l’arrêt du traitement
• La réponse virologique prolongée signe l’éradication virale (= guérison)
• Cet algorithme est amené à évoluer en fonction des résultats des essais cliniques (par exemple, valeur prédictive de la négativation de la virémie à S4 de traitement)