Sepse Flashcards
O que é choque?
É um de hipoperfusão orgânica efetiva generalizada
A perfusão efetiva de um órgão ou tecido depende de quais fatores?
Fluxo sanguíneo total para este órgão;
Distribuição adequada do fluxo sanguíneo para o órgão de forma que todas as células recebam um suprimo adequado de oxigênio;
Choque é sinônimo de hipotensão arterial?
Não, choque é sinônimo de hipoferfusão tecidual
Todo paciente hipotenso encontra-se chocado?
Não
Em quais pacientes o paciente chocado pode apresentar PA > 90 mmHg?
Hipertensos;
Idosos com aterosclerose cerebral;
Quais são os tipos de choque?
Hipovolêmico;
Cardiogênico;
Distributivo;
Obstrutivo;
como ocorre o choque hipovolêmico?
Devido à redução do volume sanguíneo em relação ao espaço vascular total, levando à queda das pressões e volumes de enchimento diastólica ventricular;
Como ocorre o choque cardiogênico?
Devido à falência da bomba cardíaca, seja pela perda contrátil, seja por um problema estrutural intracardíaco, levando aos aumentos das pressões e volumes de enchimento ventricular;
Como ocorre o choque obstrutivo?
Devido a um fator estrutural extracardíaco que dificulte a circulação de sangue
Como ocorre o choque distributivo?
Devido à perda do controle vaso motor e ao distúrbio micro circulatório, levando a vasodilatação arteríolas e venular inapropriadas, após a reposição de fluidos, evolui para um estado de alto débito cardíaco e baixa resistência vascular sistêmica
Quais são os tipos de choque distributivos?
Séptico;
Sirético;
Anafilático;
Neurogênico;
Do que depende a PAM?
DC X RVS
O que determina a RVS?
É determinada pelo tônus muscular das arteríolas, de modo que a vasoconstrição arteríolas aumenta a RVS, enquanto a vasodilatação arteriolar reduza a RVS
Quem funciona como o grande armazenador de sangue no sistema cardiovascular?
Veias
Qual a consequência da venoplegia?
Diminuição do volume do sangue que chega ao coração direito, pois o sangue se acumula nas veias, levando à diminuição do débito cardíaco
Qual a consequência para o debito cardíaco da venoconstrição?
Aumento do débito cardíaco
O que determina o débito cardíaco?
Pré carga;
Pós carga;
Contratibilidade miocárdica;
Frequência cardíaca;
O que a pré carga representa?
Representa o retorno venoso que, em ultima analise, determina o débito sistólico
O que a pós carga representa?
Dificuldade imposta à ejeção ventricular, determinada pela própria RVS, pela impedância da aorta e pela geometria ventricular;
Qual a consequência do aumento da pós carga?
Reduz o débito sistólico
A contratibilidade é uma característica ___________ do músculo cardíaco, independentemente da _______ ou _________.
Intrínseca;
Pré carga;
Pós carga;
O que é o cateter de Swan-Ganz?
Trata-se de um cateter introduzido por uma veia profunda até as artérias pulmonares.
Quais as medidas do cateter de Swan-Ganz?
Pressão da artéria pulmonar (PAP);
Pressão venosa central (PVC);
Pressão capilar pulmonar (PCP);
Pressão de oclusão da artérias pulmonar (PAOP)
Qual local é medida a PVC?
Átrio direito
Qual local é medida a PCP?
Artéria pulmonar
A PCP reflete as pressões do que?
Pressões de enchimento do corações esquerdo
A PVC reflete as pressões de enchimento do quê?
Coração direito
Quais os dois grandes grupos em que os choques podem ser classificados?
Hiperdinâmicos e hipodinâmicos
O que significa um choque hipodinâmico?
Relacionado ao baixo débito e aumento da RVS
O que significa um choque hiper dinâmico?
Relacionados ao alto débito e redução da RVS
Quais são os tipos de choques hipodinâmicos?
Hipovolêmico;
Cardiogênico;
Obstrutivo;
Quais os tipo de choque hiper dinâmico?
Distributivo;
Qual a cadeia de eventos da queda do DC?
Queda da PAM, com estímulo aos baroceptores determinando uma hiperativação neuro-humoral, representada pelo sistema nervoso simpático e medula adrenal.
Por que há aumento da produção de catecolaminas quando o DC se reduz?
Aumentam a contratibilidade e frequência cardíaca, promovem vasoconstrição arteriolar e venosa
Qual o resultado da ativação do eixo da adrenalina e noradrenalina com a queda do DC?
Elevação da RVS pela vasoconstrição, evitando queda da PAM;
Elevação do DC, pelo efeito direto das catecolaminas no coração e pelo aumento do retorno venoso (venoconstrição)
Quando o choque se instala?
Quando algum dos mecanismos compensatórios forem insuficientes, sendo incapazes de manter uma pressão arterial mínima para garantir a perfusão dos órgãos e tecidos
Quais os primeiro órgãos a sofrerem isquemia?
Pele;
Subcutâneo;
Musculoesquelético;
Vísceras;
O que é um DC normal?
4,5 a 6,5 L/min
Quantos é uma RVS normal?
500 - 1500
Quanto é uma PCP normal?
4 - 12 mmHg
Qual é o valor normal da PAP média?
10 - 20 mmHg
qual é o valor de uma PVC normal?
1-5 mmHg
Onde é medido a PCP?
Ramos distais da artéria pulmonar
Onde é medida a PAP?
Corpo principal da artéria pulmonar
Onde é medida a PAOP?
Ramos distais da artéria pulmonar
Quais parâmetros avaliam o lado esquerdo do coração
PAOP e PCP
Quais parâmetros refletem o lado direito do coração?
PVC e PCP
Quais parâmetros do cateter de Sawn-Ganz estão alterados no choque hipovolêmico?
Redução da PVC, PAP diastólica e da PCP (tudo diminuído)
Como está o débito cardíaco no choque séptico?
Primeiro momento, diminuído.
Após a reposição volêmica, aumentado
O que ocorre no choque séptico para que se aumente o DC?
Intensa vasodilatação sistêmica que compromete os leitos arteriais e venosos;
Má distribuição do fluxo a nível micro vascular;
Porque há má distribuição do fluxo micro vascular no choque séptico?
Ocorre uma dilatação inapropriada de vasos arteriovenulares que desviam o sangue dos capilares.
A constrição dos esfíncteres pós capilares, em conjunto com o aumento das permeabilidade do endotélio, provoca um extravasamento de fluidos para o espaço intersticial, a qual associa-se a outras perdas liquidas.
Um sistema venoso dilatado aliado à perda de fluidos do intravascular acarreta numa redução significativa do retorno venoso e portando do débito cardíaco.
Após a reposição volêmica, o retorno venoso é corrigido, permitindo a expressão completa da natureza do choque séptico, com aumento do DC e RVS bastante deprimida
Como está a RVS no choque séptico?
Diminuído (vasodilatação)
Como está a PCP no choque séptico após o volume?
Aumentado
Por que no choque séptico há aumento das pressões de enchimento ventricular?
Devido a presença dos fatores de depressão miocárdica da sepse
Quais são os exemplos de alterações micro vasculares no choque séptico?
Vasodilatação inapropriada de microshunts arteriovenulares;
Obstrução de capilares por plugs celulares (leucócitos; hemácias; plaquetas) ou trombócitos;
Constrição do esfíncter pós capilar;
Aumento da permeabilidade endotelial;
Quais são os primeiros indícios de que um paciente está em choque?
Aumento dos níveis de lactato (>2,5mM);
Aparecimento de uma déficit de base;
Por que há aumento dos níveis de lactato no choque séptico?
Devido a liberação de H+ que se liga ao lactato acumulado pela respiração anaeróbica, formando ácido láctico que ganha o espaço extracelular
Qual é o grande produtor de lactato?
Musculoesquelético
Quais são os hormônio contra-regulatórios da insulina que senão liberados no estresse isquêmico e inflamatório?
Cortisol;
Adrenalina;
Glucagon;
Por que encontramos hiperglicemia nas fases inicias do choque?
Devido a glicogenólise e gliconeogênese promovidas pelos hormônio contrarreguladores da insulina.
Por que há hipocalemia no choque?
Pois a adrenalina age sobre os receptores beta-2 do musculoesquelético, promovendo o influxo de potássio
Como esta o SRAA no choque?
Aumentado, auxiliando as catecolaminas a proteger a hemodinâmica do paciente devido ao efeito vasoconstritor e retorno de sal e água da angiotensina e aldosterona;
O que é a oferta de oxigênio (DO2)?
A quantidade de O2 que chega aos tecidos na unidade de tempo
Do que depende a DO2?
DC;
Hb;
SatO2;
Uma queda expressiva da DO2 indica o que?
Choques hipodinâmicos;
O que é consumo tecidual (VO2)?
Mede a quantidade de 02 extraída pelos tecidos na unicidade de tempo
O que é a taxa de extração tecidual de oxigênio (TEO2)?
É o percentual do 02 ofertado aos tecidos que é efetivamente extraído
O que é uma TEO2 considerada normal?
25 a 35%
Como está a TEO2, no choque hipovolêmico?
Maior TEO2, devido a diminuição da DO2
O que acontece a medida que a DO2 vai caindo?
A DO2 chega em ponto máximo no qual a TEO2 torna-se máxima, que a partir daí qualquer valor adicional da DO2 levara a uma redução proporcional do consumo da VO2
Como está a TEO2 no choque séptico?
Abaixo de 0,25
O que é a dependência patológica da DO2?
A dependência patológica da oferta de oxigênio (DO₂) ocorre quando os tecidos perdem a capacidade de adaptar o consumo de oxigênio (VO₂) a uma redução na DO₂. Em condições normais, mesmo com diminuição na DO₂, o organismo mantém o VO₂ constante ao aumentar a extração de oxigênio pelos tecidos, um mecanismo denominado “reserva de extração de O₂”. No entanto, em situações patológicas, como no choque séptico, a microcirculação e o metabolismo celular são comprometidos, reduzindo a eficácia dessa compensação. Como resultado, o VO₂ torna-se diretamente dependente da DO₂, levando à hipóxia tecidual, acidose láctica e disfunção orgânica. Essa condição reflete uma falência metabólica, onde a oferta insuficiente de O₂ agrava o desequilíbrio energético celular, contribuindo para a progressão do quadro clínico
Qual ‘é o mecanismo do êxito letal no choque?
Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sisemas (DMOS)
Qual é um dos mediadores inflamatórios mais importantes do choque?
Fator de necrose tumoral - alfa (TNF-alfa)
Qual o resultado da produção de TNF-alfa no choque?
Estimula a invasão de leucócitos ao tecido, ao aumentar a formação de neutrófilos na medula óssea e ao mesmo tempo promover a expressão endotelial de moléculas de adesão leucocitárias
Quem são os responsáveis pela lesão tecidual direta no choque séptico?
Neutrófilos
Além do TNF-alfa, quais outras Interleucinas estão envolvidas na exacerbação do processo inflamatório no choque?
IL-1;
IL-6;
IL-8;
Por que no choque há um estado pró-coagulante?
Devido à redução dos níveis de proteínas anticoagulantes, como a proteína C e S, e a antitrombina. Concomitante a um aumento do inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1
Por que há distúrbios micro circulatórios no choque séptico?
Devido há ativação de plaquetas e dos fatores de coagulação, encontrado em fases avançadas de todos os tipos de choque, justificando a formação de microtrombos na rede capilar
Qual a consequência do aumento do NO no choque séptico?
Vasodilatação;
Diminuição da contratilidade cardíaca;
Qual a consequência que o tratamento de uma hipoxia prolongada pode causar?
Quando perfundimos um tecido depletado previamente em ATP, podemos aumentar mais ainda a lesão a suas células, pós o O2 fornecido acaba sendo transformado em radicais livres altamente citotoxicos
Quais são as manifestações clinicas dos choques hipodinâmicos?
Palidez cutâneo - mucosa;
Sudorese fria e pegajosa;
Taquicardia;
Taquipneia;
Oligúria;
Hipotensão arterial;
O que é sepse?
Presença de disfunção de órgão ameaçadora à vida, sendo ocasionado por uma resposta inflamatória desregulada do hospedeiro à infecção
A partir do que se avalia a sepse?
SOFA
Como se caracteriza uma disfunção de órgãos de acordo com o SOFA?
Mudança aguda no escore SOFA > 2
O que é choque séptico?
Persistência de hipotensão e lactato sérico elevado, apesar de uma ressuscitação volêmica adequada em paciente com sepse. Estes paciente necessitam obrigatoriamente do uso de amigas vasopressoras para manter uma PAM ≥ 65 mmHg
Quais são os sistemas que o SOFA avalia?
Urinário;
Respiratório;
Hematológico;
Hepático;
Cardíaco;
Neurológico;
O que é usado para avaliar o sistema urinário no SOFA?
Creatinina e débito urinário
O que é usado para avaliar o sistema respiratório no SOFA?
PaO2/FiO2
O que é usado para avaliar o sistema hematológico no SOFA?
Plaquetas
O que é usado para avaliar o sistema hepático no SOFA?
Bilirrubina
O que é usado para avaliar o sistema cardíaco no SOFA?
PA
O que é usado para avaliar o sistema neurológico no SOFA?
Escala de Coma de Glasgow
Quais são os parâmetros do Quick SOFA (qSOFA)?
FR > 22 irpm;
Alteração do estado mental (ECG < 15);
PAS ≤ 100
Além da hiperlactatemia, qual outra alteração laboratorial é possível encontrar no choque séptico?
Leucocitose com desvio à esquerda
Há diferença clínica entre o choque séptico causado por bactérias gram-positvas e gram-negativas?
Não
Quais são sinais de mau prognóstico no paciente com choque séptico?
Hipotermia;
Leucopneia < 4.000 célular/mm3
O que define a DMOS?
Presença de 3 ou mais comprometimentos orgânicos
Para que ocorra isquemia cerebral, qual o valor que a PAM deve estar?
PAM < 50 - 55 mmHg
Quais são os fatores depressores do miocárdio na sepse?
TNF-alfa
Qual a resposta cardíaca mais comum ao choque?
Taquicardia, aumento da contratilidade e arritmogênese devido à ativação do eixo neuro-homronal
Qual a resposta mais comum do choque relativa aos pulmões?
Taquipneia e hiperpneia, propiciada pela ativação direta de receptores do interstício pulmonar ou pela acidose metabólica
Qual é uma das disfunções orgânicas respiratórias mais temidas na sepse?
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Qual tipo de bilirrubina está aumentada no choque?
Direta
Quais são as medidas gerais na abordagem do choque?
Oxigênio;
Veia;
Monitor;
Quais exames iniciais se deve fazer no paciente com sepse?
Tipagem sanguínea;
Bioquímica;
Hemograma;
Gasometria arterial;
Enzimas cardíacas;
Lactato;
PCR;
Quando o individuo em sepse deve receber ventilação mecânica?
Quando há sinais de insuficiência ventilatória:
Esforço ventilatória;
Respiração agônica;
Redução do nível dê consciência;
Qual o valor da SatO2 que paciente em sepse devem estar submetidos?
92%
Qual é o primeiro passa no tratamento do choque séptico?
Reposição de fluidos;
Como se avalia a resposta aos fluidos?
Por meio do débito urinário através de um cateter de Foley
Quando as aminas vassopressoras estão indicadas?
Em todos os casos de choque refratário à reposição volêmica ou outras medidas iniciais, quando a PÁS estiver abaixo de 80 mmHg ou PAM invasiva < 65 - 70 mmHg
Qual é a ação das aminas vasopressoras?
Vasoconstrição, aumentando a RVS e, portanto, a PAM
Quais são as aminas vasopressoras?
Dopamina;
Noradrenalina;
Quais são as aminas inotrópicas?
Dobutamina;
Dopamina;
Noradrenalina;
Adrenalina;
Onde a dopamina atua?
Agonistas dos receptores dopaminérgicos do tipo D2
Qual o efeito da dopamina?
Vasodilatação renal e esplâcnica.
Qual a ação da noradrenalina?
Catecolamina: atua nos receptores alfa adrenérgicos
Qual a ação da noradrenalina?
Vasoconstritora e venoconstritora
Qual é a amina de escolha na manutenção da pressão arterial e perfusão no choque séptico?
Noradrenalina
A noradrenalina promove qual efeito do DC?
Não promove queda no DC, devido ao fraco efeito nos receptores beta do coração
A noradrenalina aumenta a FC?
Não
Em choque hipovolêmico, a noradrenalina não pode ser usada por que?
Maior incidência de isquemia renal
Quando a adrenalina pode ser usado?
Choque cardiogênico ou choque séptico refratário
Onde a dobutamina age?
Receptores beta-1 do miocárdio
Qual o efeito da dobutamina?
Redução das pressões de enchimento ventricular, reduzindo a pós carga e otimizando a pré carga
Para qual tipo de choque a dobutamina está indicada?
Choque cardiogênico
Qual efeito predomina na dobutamina?
Inotrópico
Em qual choque a vasopressina é normalmente usada?
Séptico
Quais os tipos de choque de acordo com o tipo de hipóxia?
Hipofluxo;
Anêmica;
Hipoxêmica;
Tecidual citotóxica;
Lesões intracranianas, no geral, causam choque?
Não
Qual o choque associado ao trauma de crânio?
Hipovolêmico
Quais são as fases da administração de fluido no choque ?
Resgate/ressuscitação;
Otimização;
Estabilização;
Avaliação;
Quais são os parâmetros de avaliação da fluido - responsividade?
Aumento do VS;
Aumento do DC de 10 a 15%;
O que é o ponto de inflexão?
Ponto da curva de Frank-Starling no qual não adianta dar mais volume que além de não melhorar, piora a condição do paciente
Qual manobra ajuda a ver se o paciente é responsivo aos fluidos?
Elevação passiva das pernas;
Prova de volume;
Um paciente ser fluido responsivo, necessariamente indica necessidade de volume?
Não
Quais são os tipos de fluidos?
Cristalóides;
Coloides;
Quais são os tipos de cristalóides?
Hipotônico; isotônico e hipertônico
Quais são os cristalóides hipotônico?
Soro Fisiológico 0,45%;
Soro Glicosado 5%;
Quando os cristalóides hipotônicos devem devem ser utilizados?
Desidratações hipertônicas
Qual o tipo de cristalóides mais usado?
Isotônicos
Por que devemos tomar cuidado com os cristalóides hipotônico em pacinete neurológicos?
Devido ao risco de edema cerebral
Quais os tipos de cristalóides isotônicos?
Soro Fisiológico 0,9%;
Soluções balanceadas;
Quais são os cristalóides isotônicos balanceados?
Ringer Lactato;
Plasmalyte;
Quando é preferível se administrar SF 0,9% do que soluções balanceadas (RL)?
Pacientes neurológicos críticos
Qual o risco da administração de SF 0,9%?
Acidose hipercloremica
Quais são os cristalóides hipertônicos?
Salina 3%;
Salina 5%;
Salina 7%;
Como os fluidos coloides agem na reposição volêmica?
Devido ao seu peso molecular elevado, eles permanecem mais tempo no intravascular, aumentando a pressão oncótica.
Quais são as soluções coloides?
Albumina;
Aminohidroxietil;
Gelatina;
Dextran;
Qual a complicação da noradrenalina?
Hipoperfusão mesentérica e renal;
Arritmias;
