Schizofreni Flashcards
Definition Schizofreni
Saknar patognoma symtom. Karaktäriseras av en symtombild med:
- Positiva symtom
- Negativa symtom
- Kognitiva symtom (svårt att avgränsa i praktiken)
Epidemiologi
- Livstidsprevalens 1%
- Något vanligare hos män än kvinnor
- Insjuknande ålder män: 20-25 år
- Insjuknande ålder kvinnor: 25-30 år, liten incidensökning vid 45 års ålder
Riskfaktorer
- Familjär förekomst, 10 gånger ökad risk för förstagradssläktningar (dvs 5-10%)
- Manligt kön
- Hög ålder hos far vid konceptionen
- Infektioner under graviditet
- Svält under graviditet
- Födsel februari-mars
- Födsel i urbaniserat område
- Obstretiska komplikationer
- Skalltrauma
- Cannabisbruk
- Migration
Det finns en genetisk koppling mellan schizofreni och bipolär sjukdom.
Etiologi
I många fall finns en genetisk sårbarhet, flera gener bidrar, oklart nedärvningsmönster.
Patofysiologi
Komplex och ej helt klar lagd.
Dopaminhypotesen:
-överaktivitet i mesolimbiska banor ger positiva symtom
-under aktivitet i mesokortikala banor ger negativa och kognitiva symtom
En rad olika neurotransmittorer via receptorer i flera banor modulerar dopaminaktiviteten:
-serotonin
-glutamat
-GABA
-acetylkolin
Noradrenalin - tros vara minskat och bidra till anhedoni.
Klassifikation
Fem undergrupper
- Paranoid schizofreni (domineras av vanföreställningar)
- Desorganiserad/hebefren schizofreni
- Kataton schizofreni
- Odifferentierad/blandad
- Residual schizofreni - symtomen har avtagit
Debut
Premorbida tecken
- uppmärksammas först vid anhöriganamnes vid insjuknande, framkommer ett mönster under barndomen med tillbakadragenhet, få/inga vänner, få/inga sociala/fritidsaktiviteter och så småningom tilltagande intresse för abstrakta/existensiella/övernaturliga idéer och tankar.
Prodomalfas/prodomalsyndrom
-varar månader till år och går successivt över i ett första skov
-präglas av tilltagande motivationsbrist, inaktivitet, social isolering, sjunkande skol-/yrkesprestation, nedstämdhet, oro, avflackat känsloliv.
Förlopp
Skovvist förlöpande med progredierande funktionsnedsättning efter varje skov
- Första skovet kan komma spontant efter en tids prodomalsyndrom eller utlösas av stessorer, även droger
- Efter första skovet följer inte sällan en lugnare period som kan vara upp till flera år, oftast följt av fler skov med ytterligare funktionsnedsättning. Funktionsnedsättningen särskiljer schizofreni från affektiva tillstånd med psykoser.
- Förloppet under de första 5 åren är indikativt för det långsiktiga förloppet.
Positiva symtom
- Perceptionsstörningar (hallucinationer)
- Avvikande tankeinnehåll
- Desorganiserat tal eller tankeförlopp
- Idiosynkratiskt tal
- Avvikande affekter
- Fenomenologiska aspekter
- Desorganiserat tal eller katatont beteende
Negativa symtom
-Avolition (viljelöshet, passivitet, bidrar till isolering)
-Affektiv avflackning (ger inte adekvat känslouttryck, utslätad mimik, ter sig i varierande grad oförmögen att känna/uttrycka känslor)
-Anhedoni (oförmåga att känna glädje, lust eller njutning)
-Alogi (uttalad fåordighet)
-Nedsatt förmåga till socialt samspel
Kognitiva symtom
-Nedsatt problemlösningsförmåga
-Uppmärksamhetssvårigheter
-Minnessvårigheter (ffa nedsatt arbetsminne)
-Nedsatt processhastighet
-Konkret tänkande - nedsatt abstraktionsförmåga
-Samvarierar och interagerar med övriga symtomkategorier
Hallucinationer
En sensorisk upplevelse som uppkommer utan yttre stimuli.
-Kan upplevas från samtliga sinnen (hörsel, syn, lukt, smak, taktil)
-Vanligast med hörselhallucinationer, karaktären kan vara kommenterande eller imperativ (fråga om vilka röster, vad de säger och om de uppmanar till skada).
-Synhallucinationer i tidigt skede talar snarare för organisk genes än primär psykiatrisk genes. Viktigt att utesluta differentialdiagnoser.
Avvikande tankeinnehåll
-Vanföreställningar: en uppfattning som är orimlig för de flesta, inte delas av patientens omgivning (kultur/subkultur) och inte låter sig korrigeras. Kan vara bisarr/icke-bisarr, grandios, paranoid, religiös, somatisk, sekundär till hallucinationer.
-Hänsyftningsidéer: man upplever sig få riktade dolda budskap eller signaler från t ex tv/radio.
-Tankepåsättning: upplevelsen av att ens tankar kommer utifrån som ett tvång.
-Tankeutbredning: upplevelsen av att ens tankar tänks samtidigt av andra som eko eller radioutsändning.
-Idiosynkratiskt tänkande: ologiska och egensinnade slutsatser.
Desorganiserat tal och tankeförlopp
Ett desorganiserat tal ses som ett uttryck för desorganiserad tankeprocess.
-Tangiellt tankeförlopp: svarar på en fråga med ett närliggande ämne eller spinner vidare på nya besläktade ämnen utan att komma tillbaka till den ursprungliga frågan.
-Cirkumstentiellt tankeförlopp: överinkludernade, tar med oväsentliga detaljer, återkommer så småningom till ursprungsfråga
-Lösa associationer: kopplar ihop ämnen utan relation
-Perseveration: återkommer till stamma ämne ständigt
-Varierande svarslatens: talar för inre upplevelse som upptar patientens uppmärksamhet t ex rösthallucination
-Tankestopp: plötsligt avbrott mitt i en mening, patienten ter sig perflex om man frågar vad som hände
-Neologismer: nybildande av ord
-Idiosynkratiskt tal: ett “eget” och avvikande användande av ord där pat tillskrivit ord annan betydelse
-Ordsallad är det mest desorganiserade talet
Fenomenologiska aspekter
Hos de flesta finns en normal undermedveten självklar uppfattning att man är en egen, avgränsbar individ med egna tankar och handlingar som man styr. Denna kan suddas ut hos individer med psykossjukdom. Är viktigt att värdera i den psykiatriska diagnostiken.
Desorganiserat eller katatont beteende
Desorganiserat: Bisarrt eller avvikande icke-målinriktat beteende.
Katatont: Stupor, agitation, växlande.
Diagnoskriterier enligt DSM V
Minst 2 symtom varav 1 är:
-Vanföreställningar
-Hallucinationer
-Desorganiserat tal
Övriga:
-Negativa symtom
-Påtagligt desorganiserat eller katatont beteende
Ska ha varat under minst 1 mån (kortare vid framgångsrik beh) och orsaka funktionsförlust inom ett eller flera områden, sjukdomstecken ska finnas under minst 6 mån (prodomalfas gills ej) samt får ej förklaras bättre av substanser eller annan psykiatrisk/somatisk sjukdom.
Diagnostik
-Utförlig anamnes inkl hereditet, utlösande faktorer.
-Somatisk undersökning med differentialdiagnostik: rutinprover, drogscreening, DT-hjärna, EEG, ev LP neuronala-AK
-EKG inför läkemedelsbehandling
Psykiatriska differentialdiagnoser
-Schizofreniformt syndrom: som schizofreni men duration <6 mån, kan ha flera episoder men aldrig över 6 mån
-Schizoaffektivt syndrom: Sammanhängande sjukdomsperiod med som uppfyller A-kriterier under förstämningsförskjutning. Psykotiska symtom ska föreligga även vid eutymi.
-Neuropsykiatriska sjukdomar
-Personlighetssyndrom
-Affektiv sjukdom med psykotiska symtom
-Vanföreställningssyndrom
Övriga differentialdiagnoser
-Substansutlöst psykos (cannabis, amfetamin, PCP, LSD m fl)
-Organisk genes: epilepsi, CNS-tumör, -trauma, -infektion, stroke, systemsjukdomar som SLE, huntington.
-Autoimmunencefalit (NMDA-r)
-Delirium
Långsiktig icke-farmakologisk behandling
Social ordning: god sömn, fysisk aktivitet och undvikande av stressorer
Sociala insatser: tät samverkan med socialtjänst, stöd i ekonomi, stöd i hemmet eller särskilt boende.
Psykoterapi: KBT, gruppterapi.
Rehabilitering: arbetsterapibedömning, anpassad återgång i arbetet.
Akut farmakologisk behandling
Sederande:
- Olanzapin
- Bensodiazepiner
För sömn:
- Z-preparat, antihistaminer
Första handsval vid akut nydebuterad schizofreni
-Risperidon eller Aripiprazol
Faktorer som spelar roll för val av farmakologisk behandling
-Biverkningar/tidigare effekt av preparat
-Patientberoende: symtom, svårighetsgrad, ålder, vikt, befintliga läkemedel, somatisk och psykiatrisk samsjuklighet
-Läkemedelsegenskaper: receptorprofil, farmakokinetik, förväntade biverkningar, ev interaktioner.
Principer avseende underhållsbehandling
-Återfallsprofylax
-Monoterapi är att föredra
-Depotinjektioner vid dålig compliance
Komplikationer
-Ofta somatisk samsjuklighet, mer än 15 års kortare förväntad livslängd
-ökad förekomst av kardiometabol sjukdom, stor andel rökare
-metabola biverkningar av läkemedel
-söker inte sjukvård i samma utsträckning som resten av befolkningen
-svårigheter att tolka och beskriva somatiska symtom
- Cirka 5% suiciderar, 20-50% genomför suicidförsök. Viktigaste riskfaktorerna är pågående depressiv episod, tidigare s-försök och låg läkemedelscompliance.
Faktorer som talar för god prognos
- Sen debut
- Tydlig utlösande faktorer
- Akut debut
- Positiva symtom
- Hög funktion innan debut
- Affektiva symtom
- Gott socialt stöd
Faktorer som talar för sämre prognos
- Tidig debut
- Inga tydliga utlösande faktorer
- Manligt kön
- Smygande debut
- Negativa symtom
- Låg funktion innan debut
- Dåligt socialt stöd
- Många skov
- Lång tid innan behandling
Typiska antipsykotika/första generationens antipsykotika
Haldol (haloperidol), Cisordinol (Zuklopentixol).
- Uppnår effekt genom D2-blockad i mesolimbiska banor
- D2-blockad i mesokortikala banor riskerar att ge förvärrade negativa/kognitiva symtom
-D2-blockad i nigrostriatala banor kan ge extrapyramidala biverkningar (stelhet, kramper, parkinsonism, tardiv dyskinesi). OBS! Akut dystoni -> ge akineton
- D2-blockad tuberoinfudulärt kan ge prolaktinstegring
Atypiska antipsykotika
Risperidon, Olanzapin, Quetiapin, Klozapin, Abilify, Reagila.
- Effekt på positiva symtom genom blockad av D2 i mesolimbiska banor
- Tillägg av 5HT-blockad (ssk 5HT2A), ger nedströms domaminmodulering i mesokortikalt vilket lindrar negativa symtom.
- Även modulering nigrostrialt samt tuberoinfundulärt vilket minskar biverkningarna
-Betydande skillnader i receptorprofilen: “-don”-gruppen ger med D2-blockad, “-pin” ger mer 5HT-blockad, även mer sedering. “-pin” har störst metabola biverkningar.
Klozapin
- Atypisk antipsykotika
- Bäst effekt men biverkning i form av risk för agranulocytos varför det inte är första handsval
- Enda som skyddar mot suicid
- Uttalade metabola biverkningar
Partiella agonister
- Atypiska antipsykotika: Abilify och Reagila
- Partiell D2-agonism istället för ren D2-antagonism
- Samma positiva egenskaper som övriga atypiska antipsykotika
- Agerar bromspedal avseende dopamin i mesolimbiska banor men gaspedal i de övriga banorna, således bäst biverkningsprofil av alla antipsykotika. Tackvare olika känslighet i olika banor.
- Vanligt med akatisi.
