Depression Flashcards
Definiera “förstämningssyndrom”
Samlingsnamn för unipolära depressioner och bipolära syndrom som domineras av depressiva episoder
Definiera “depressiv episod”
Hette tidigare egentlig depression. Depressiva symtom under merparten av tiden under minst 2 veckor. Innebär lidande/funktionsförlust för patienten. Viktigt att utesluta att det beror på något annat (läkemedel, droger, bristtillstånd).
Definiera “ihållande, låggradig depression”
Låggradig depression under mer än 2 år. I DSM-V slogs begreppen kronisk egentlig depression och dystymi ihop.
Prevalens depression
5-8%, högre bland äldre och somatiskt sjuka. Vanligt med samsjuklighet (NPF, ångest, EIPS).
Livstidsrisk män 23%, kvinnor 36%.
Hur påverkar herediteten depressionsrisken?
Stor hereditet, cirka 2-3 gånger ökad risk om föräldrar haft depression. Forskning visar att det inte beror enbart på gener utan är en kombination av gener och miljöfaktorer.
Biologisk sårbarhet som ökar depressionrisken
Kan påverkas av t ex stress och sömnproblem.
-Förändring i monoaminsyntesen
-Förändring i HPA-axeln
-Förändring i immunsystemet
-Neurodegenerativa processer
-Missbruk
-Kvinnligt kön
-Hög ålder
Läkemedel som medför risk för depression
T ex kortison, interferon, vissa betablockerare och eventuellt p-piller.
Även missbruk!
Psykosociala komponenter vid depressionsutveckling
- Krisreaktion kan övergå i depression
- Tidigare svåra livshändelser tros öka risken senare i livet
- Separation från förälder, vanvård och/eller sexuella övergrepp i barndom tros öka risken för depression senare i livet.
- Personlighet tros spela roll (betinga uttrycksformen, kan påverkas av tidigare episoder, kan vara extremvariant av personlighetsdrag)
Somatiska orsaker till depression
- Stroke
- Kardiovaskulär sjukdom
- Cancer (t ex hjärntumör)
- Endokrinologiska sjukdomar (tyroidea, hyperparathyreoidism, hyper-/hypokalcemi, cushings sjukdom).
- Parkinsonssjukdom
- Infektioner
- Bristtillstånd (anemi, B12-brist)
Skyddande faktorer
- Fysisk aktivitet
- Socialt stöd
- Känsla av sammanhang
Patofysiologi vid depression
Strukturella förändringar i hjärnan har setts vid ihållande depression.
- Hippocampusatrofi medför t ex minnesstörningar.
- Påverkad nervsignallering kan påverka sömn, emotioner, stress, kognition m.m.
-Försämrad neuroplasticitet: recidiverande depression pga konsolidering av felaktiga emotionella loopar.
-Förändring i uttryck och nedsatt känslighet hos serotoninreceptorer
- SSRI kan delvis återställa plasticitet via uppreglering av BDNF
Ange diagnoskriterier för depression
Minst 2 v, förklaras ej bättre av något annat, ger signifikant lindande/funktionsförlust.
Huvudkriterier: nedstämdhet eller minskad glädje/minskat intresse.
Bikriterium: aptitförändring, sömnstörning, psykomotorisk hämning alt agitation, brist på energi, skuldkänslor/låg självkänsla, minskad koncentration, återkommande tankar om döden.
Minst 5 kriterier varav minst 1 huvudkriterium krävs för diagnos.
Tolkning MADRS
Ej diagnostiskt verktyg.
0-14 ingen/mkt lätt depression
15-20 mild depression
21-34 måttlig depression
35-54 svår depression
Labbprover vid depression (utesluta somatiska orsaker)
Hb, LPK, SR, CRP, Leverstatus
S-Ca (hyperparathyroidism/hypercalcemi)
Thyroidea
B12 och folsyra (bristtillstånd)
Viktiga saker att ta ställning till vid bedömning av depression
- Depressionsdjup, suicidrisk
- Samsjuklighet, psykisk/somatisk sjukdom SÄRSKILT bipolärt sjukdom
- Tidigare behandling, åsikter/erfarenhet/tankar om behandling?
- Har du allians med patienten
Indikationer för akut remiss till specialist
- Hög suicidrisk
- Psykotiska syndrom
- Blandat skov eller switch till mani/hypomani vid SSRI
Melankolisk depression
Undergrupp till egentlig depression, svår form.
Utöver vanliga kriterier 1 av dessa:
1. Anhedoni
2. Avsaknad av reaktion vid normalt njurbara stimuli (inte ens kortvarig förbättring)
Samt tre av följande:
1. Distinkt sänkt grundstämning, karaktäriserad av djup förtvivlan, hopplöshet, missmod eller tomhet
2. Värst under morgonen
3. Störd dygnsrytm med tidigt uppvaknade (minst 2 h innan normalt)
4. Uttalad psykomotorisk hämning eller agitation
5. Signifikant viktnedgång
6. Uttalade eller överdrivna skuldkänslor
Atypisk egentlig depression
Mindre vanlig form av egentlig depression. Utöver vanliga kriterier:
1. Reaktivt stämningsläge (förbättras kortvarigt med positiva livshändelser)
Minst följande av 2 kriterier:
1. Aptit-/viktökning
2. Hypersomni
3. Blytyngdskänsla i armar och ben
4. Känslighet för avvisande vilket resulterar i signifikant social eller arbetsmässig funktionsnedsättning
Får inte uppfylla kriterier för melankoliskt syndrom eller depression med katatoni
Säsongsbunden depression
- Ofta under vintern, blir sedan bättre
- Präglas mer av trötthet, ökat sömnbehov, minskat intresse och apititökning
Postpartumdepression definition och prevalens
- Debuterar 4-6 v efter förlossning
- Drabbar >10% av alla mammor
Riskfaktorer postpartumdepression
- Tidigare depression och mycket PMS-depressivitet
- Eventuellt sociala faktorer
Postpartum depression diagnos
- Samma kriterier som depression
Behandling postpartumdepression
- Psykoterapi (ffa vid postpartum blues vilket är en beteckning för kortvarig episod med depressiva symtom kortare tid efter förlossning)
- Läkemedel och ECT vid svårare depression
Differentialdiagnoser
- Somatisk sjukdom
- Utmattningssyndrom
- Bipolär sjukdom (viktigt att utesluta)
- PTSD
- Missbruk
- Demens
- Ångestsyndrom
Behandlingsstrategi och mål
- Undersök och behandla somatiska orsaker
- Målet med behandling är att uppnå symtomfrihet och full funktionsförmåga (god diagnostisk, samordning, flera terapistrategier)
- Information: förlopp (SSRI) + biverkningar
- Icke-beroende ångestdämpande lm kan skrivas ut initialt vid insättning av SSRI
Behandling vid lindrig depression/subdromala persistenta symtom
- Uppföljning 1-3 v (läkarbesök)
- Konkret problemlösning, livsstilsintervention (mat, sömn, arbete,stress, motion). Fysisk aktivitet
- Korttidspsykoterapi
- Ställningstagande till SSRI: tidigare anamnes på svår depression? dystymi (symtom över 2 år), utebliven förbättring och kvarvarande symtom
Behandling vid medelsvår/måttlig depression
KBT (eller eventuell annan psykoterapi)
- om otillräcklig effekt efter 6-8 v kombinera med SSRI
SSRI
- Telefon/ssk-uppföljning inom 1 v
- återbesök om 3-4 v om otillräcklig effekt dosökning
- återbesök efter 6-8 v, om otillräcklig effekt ev tillägg av Mirtazapin
Fysisk aktivitet
- guidad konditionsträning i grupp kan användas för att förstärka effekt av lm och terapi
Behandling vid svår depression
- Börja direkt med läkemedel
- I andra hand ECT
- Anafranildropp kan vara alternativ till ECT
- rTMS (repetetiv transkraniell magnet stimulering)
- Kräver ofta inneliggande vård
- Ska ej behandlas med KBT (ingen effekt)
Återfallsförebyggande behandling
- Vid allvarlig eller återkommande depression är återfallsrisken hög, då finns behov av profylax med exvis SSRI
- Indikation för långtidsprofylax är att patienten drabbats av två eller flera episoder under en 5-årsperiod
- ALLTID efter ECT-behandling
Riskfaktorer som förstärker indikationen för långtidsprofylax
- Sen debut (>60-år)
- Tidig debut (<20 år)
- Täta recidiv
- Snabba insjuknanden
- Allvarliga episoder (inkl hög suicidrisk)
SSRI
- verkningsmekanism
- insättning
- Förstahandsval vid läkemedel mot depression (Escitalopram, Sertralin)
- Hämmar återupptagning av serotonin i synapsen
- Börja på låg dos och trappa upp långsamt (5-10 d)
- Informera om ev initial försämring, förväntad effekt, tidsperspektiv)
- Behandling ska fortsätta minst 6 månader efter att symtomen försvunnit
Biverkningar av SSRI
- Hyponatremi hos äldre
- Ej övergående: nedsatt libido, emotionell avtrubbning, förlängd QTc-tid
- Övergående (1-2 v): illamående, huvudvärk, dimsyn, diarré, urinretention, sömnstörning, ökad ångest
- Kan ge utsättningsbiverkningar
Mirtazapin verkningsmekanism
Noradrenergt och specifikt serotonergt antidepressivt läkemedel (NaSSA). Centralt verkande alfa2-antagonist, vilken ökar neurotransmissionen av båda signalämnena. Mirtazapin blockerar 5HT-2 och 5HT-3 vilket ger ökad 5HT-1 (=ökat serotonin).
Vanliga biverkningar Mirtazapin
Ökad aptit/viktuppgång, trötthet, sedering, huvudvärk, muntorrhet.
När är Mirtazapin indicerat i monoterapi?
- Alkoholproblem och depression
- Stora sömnproblem
- Låg frekvens av sexuella biverkningar
- Ingen initial ångestförstärkning
SNRI - verkningsmekanism och indikation
Påverkar serotonin och noradrenalin, har ofta en svagt hämmande effekt på dopaminupptaget.
Kan ges direkt vid svår depression.
Vanliga biverkningar SNRI
Minskad aptit, hypertoni, tinnitus, förvirrat tillstånd, hjärtklappning, förstoppning, menstruationsrubbningar.
Venlafaxin (Efexor)
NA-effekt vid högre doser
Toxisk vid intoxikation (hög risk serotonergt syndrom)
Duloxetin (Cymbalta)
SNRI
Mindre risk för hypertension än Venlafaxin
Illamående - tas med måltid
Andra biverkningar: förstoppning, muntorrhet, trötthet, sömnsvårigheter
Bupropiron (Voxra)
Noradrenalin och Dopamin återupptagningshämmare (NDRI).
- Tredje handspreparat
- Vid otillräcklig effekt av SSRI, vid uttalad anhedoni
- Få, ffa sexuella, biverkningar
Valdoxan (agomelanin)
Agonist till melatoninreceptorerna M1 och M2 samt antagonist till 5HT2C.
- Tredjehandspreparat
- Ny och mindre beprövad
- Vid samtidig sömnstörning
Övriga antidepressiva läkemedelsalternativ
TCA (tricykliska antidepressiva)
MAO-hämmare
NA-återupptagningshämmare
Komplikationer till depression
Suicid
Förkortad livslängd
- Patienter som behandlas mot affektiv sjukdom har betydligt kortare förväntad livsläng (för män 17,3 färre levnadsår, för kvinnor 13,6 år)
-Ökad risk för somatisk sjukdom som hjärtkärl, osteoporos och cancer
Uppföljning depression
-Beror på depressionsdjup och vårdnivå, suicidrisken är avgörande
-Snabb uppföljning inom 1-2 v
-Byt preparat vid besvärliga biverkningar
- Om ingen respons (<20%) på MADRS-S efter 2-3: compliance? preparatbyte?
-Vid partiell effekt efter 3-4 v: höj dosen och följ upp. Om ej effekt höj dos/byt preparat/lägg till preparat
