SCA ST +

Question 1

Clinique de l’occlusion coronarienne aigue ?

Answer 1

La douleur persiste à la prise en charge médicale.
Douleur prolongée > 30minutes,
Résistante à la trinitrine.

Typiquement: angineuse, rétrosternale, en barre, constrictive, intense, irradie dans les avant bras les mâchoires, parfois les épaules le dos. Survient au repos d’emblée ou au décours d’un effort.
Souvent avec des signes neurovégétatifs: sueurs, éructations, nausées vomissements.
N’est pas influencée par la respiration ou la mobilisation des jambes.

Atypique: peut être une douleur de l’épigastre qui oriente à tort vers une origine digestive surtout quand elle s’associe à des nausées ou vomissements.

Absente: fréquent chez le diabétique : l’IDM est découvert tardivement, sur un ECG, une écho ou une complication tardive.

Question 2

Quel délais pour réaliser l’ECG ?

Answer 2

10 minutes !

Avec les dérivations postérieures V7 V8 V9

Question 3

Que voit on sur l’ECG ?

Answer 3

Un sus décalage ST convexe vers le haut qui débute au point J englobe l’onde T ( onde de Pardee)

Le SUS ST doit être :

• supérieur ou égal à 1mm en dérivation frontales : DI, VL, DII, DIII, VF ET supérieur ou égal à 2mm en précordiales V1-V6
• retrouvé dans AU MOINS 2 dérivations contigues.

On voit un sous décalage en miroir du segment ST : c’est un signe indirect inconstant, observé dans les dérivations opposées à celles au niveau desquelles est enregistré le sus décalage ST

Question 4

Quels sont les territoires selon l’ECG ?

Answer 4

Antérieur: antéro septal V1 V2 V3, antérieur étendu V1 à V6, DI, VL.
Latéral: haut : DI VL, bas: V5 V6
Inférieur :DII DIII AVF
Basal ou postérieur: si suspicion d’DIM postérieur: V7 V8 V9
Précordiale: V3R V4R en cas d’IDM inférieur pour diagnostiquer une extension de l’DIM au VD

Question 5

Un BBG récent à une valeur de SUS ST ?

Answer 5

VRAI il peut le masquer

le BBD n’interfère pas dans le diagnostic de SCA.

Question 6

Une douleur thoracique > 30 minutes et des modifs ECG récentes suffisent à poser le diagnostic d’IDM ST + ?

Answer 6

OUI

Question 7

Quand doser les troponines ?

Answer 7

Inutile au stade du diagnostic mais elle sera systématiquement élevée dans les heures qui suivent l’hospitalisation.

Question 8

Quand faire une ETT?

Answer 8

Si les modifications ECG ne sont pas typiques, si complications, permet d’éliminer un diagnostic différentiel.

La mise en évidence d’anomalies de la cinétique segmentaire du VG dans le contexte clinique justifie une angiographie rapide.

Question 9

Quels sont les diagnostics différentiels ?

Answer 9

Péricardite, EP, dissection aortique, pathologies sous diaphragmatiques : cholecystite aigue, ulcère perforé ou pancréatite aigue.
Et surtout:
- MYOCARDITE AIGUE: DT, modif ECG avec SUS-ST et augmentation des troponines.
La coro permet d’éliminer une occlusion ou une sténose coronarienne critique.
IRM conforte le diagnostique en montrant un réhaussement tardif dans les zones non systématisées et plutôt en SOUS EPICARDIQUE.

• Le TAKO-TSUBO ou cardiomyopathie de stress:
  Douleur thoracique, modifications ECG (sus ST qui évolue dans 48h vers des ondes T négatives profondes et symétrique, le plus souvent en précordial avec des ondes Q transitoires en antéroseptal).
  Augmentation modérée des troponines.
  ETT: akinésie voire dyskinésie touchant l’apex: ballonisation apicale et région médio ventriculaire.
  Coro: pas d’occlusion ni sténose.
  IRM : pas de réhaussement tardif.
  Facteur déclenchant: stress, touche plus les femme post MNP.
  Evolution : majorité des cas: récupération spontanée en quelques jours ou semaines.

Question 10

PEC du SUS ST :

Une fois que le diagnostic à été posé (douleur + signes ECG) quel traitement médic mettre en place ?

Answer 10

TTT antithrombotiques:
- ASPIRINE
- INHIBITEUR DU RECEPTEUR P2Y12 :
(Prasugrel et Ticagrélor préféré si intention d’ICP)
(Clopidogrel si intention de Fibrinolyse)
- Bolus héparine IV : HBPM u HNF (pas de fondaparinux)

TTT associés

• BETA BLOQUANTS ( a introduire dans les 24h): limitent l’extension de la nécrose, réduit incidence des tb du rythme. Prescrits PER OS (prudence si nécrose étendu ou insuffisance cardiaque). Voie IV contre indiquée si hypotension ou choc ou insuffisance cardiaque.
• STATINES FORTE DOSE, objectif 0,7 g/L
• IEC ou ARA2: doit être débuté dans les 24h à dose progressives.
• INHIBITEUR DES RECEPTEURS AUX MINERALOCORTICOIDES: EPLERENONE antialdostérone qui doit être introduite précocement en cas d’IDM étendu (FEVG<40%) ou signes d’insuffisance cardiaque cliniques.

Anti douleur:
- Chlorydrate de morphine SC 5 mg
Anxiolytique:
- BZP
Oxygène: que si hypoxémie (sp02< 90% ou Pa02 < 60mmHg)

Question 11

Quels sont les ttt médic à ne pas utiliser ?

Answer 11

Les dérivés nitrés
Les inhibiteurs calciques
Les antiarythmique tels que l’amiodarone.

Question 12

Une fois qu’on a administrer les ttt juste après le diagnostic de SCA ST+, quelle est la stratégie de reperfusion ?

Answer 12

Dépend du temps de l’accès à la salle de cardio interventionnelle:

• Délai inférieur ou égal à 120 minutes : faire une ICP primaire.
• Délai de > 120 minute: faire une fibrinolyse IV

Question 13

Dans le cas où la salle de cardio est > 120 minutes, on a fait une fibrinolyse : la décrire, quel signes de succès ?

Answer 13

La fibrinolyse: elle réduit la taille du thrombus fibrinocruorique.

CI si risque hémorragique identifié (atcd hémorragique ou AVC, traumatisme récent, chirurgie récente, âge >= 75 ans, traitement anticoagulant en cours).

Elle peut être faite par le médecin du SMUR et ensuite on amène direct à la salle de cardio interventionnelle.

Les signes de reperfusion sont:
- une disparition de la douleur rapide
- un retour à la ligne isoélectrique du ST
avec parfois une bradycardie u un trouble du rythme ventriculaire transitoire détectés par l’ECG nécessitant parfois une cardioversion.

Taux de succès : elle permet une désobstruction de l’artère occluse une fois sur deux après 90 minutes de traitement.

Question 14

Une fois la fibrinolyse réalisée que faire ?

Answer 14

S ‘il y a des signes de reperfusion : on fait l’ICP dans les 24h suivant l’admission.

S’il y a pas de signes de reperfusion on fait une ICP de sauvetage dès l’arrivée.

Question 15

Décrire l’ICP ?

Answer 15

Désobstruction mécanique de l’artère occluse et traitement de la lésion athérothrombotique.

Prothèse endocoronarienne (stent actif) avec accès par artère radiale (moins de complications hémorragiques).

Reperfusion dans 90% des cas.
Critère de succès: restauration d’un flux coronarien normal.

Question 16

V ou F : la double AAP (aspirine et inhibiteur de Rc P2Y12) sera continuée pendant 12 mois post IDM ?

Answer 16

VRAI sauf si fdr d’hémorragie.

On met des IPP en systématique ! Car vu antiaggregation

Question 17

Dans quel service transferer le patient après la reperfusion ?
Quelle est la surveillance ?
Comment doit être le patient ?

Answer 17

EN USIC.
Surveillance de complications précoces, rythmiques, évaluation des séquelles.
LE patient doit être alité !
- clinique PA et auscultation /jours
- ECG: monitorage continu et ECG x 2/jours si douleur récidive
- Bio: Tropo, glycémie, créat, NFS /jours
- Echocoeur: ETT le jour de l’admission et en fonction de l’évolution.

Question 18

En l’absence de reperfusion : comment régresse le sus ST et la douleur ?

Answer 18

Ils régressent lentement en 12 heures.

Question 19

Quel signe ECG apparait après l’IDM ?

Answer 19

Onde Q de nécrose > 0,04s et >= 1mm) : signe direct de nécrose constituée.
Elle apparait après 6 à 12 heures
Elle n’est pas systématique et n’a pas de valeur pronostique

Question 20

Comment évolue la tropo après l’IDM ?

Answer 20

Elle persiste durant 15 jours environ.

Question 21

En l'absence de complications :
Le patient peut s'assoir au bord du lit à partir de quand ?
Quand peut il marcher ?
Sortir ?
Durée de l'arrêt de travail ?

Answer 21

sans complications:
Il peut s’assoir à partir de la 12ème heure suivant son admission en USIC et il peut déjeuner par ses propres moyens.
Il peut marcher dès le 2ème jour. et marcher en côte les suivants.
Sortie envisagée entre le 3ème et 5ème jour et éventuellement centre de réadaptation à l’effort.

ATravail pour 1 mois.
Prise en charge à 100%

Question 22

Décrire les complications précoces de l’IDM ST + ?

Answer 22

• Troubles du rythme et de conduction =
  Ventriculaire
  Supraventriculaires
  De conduction: BAV transitoire dans le SCA ST+ inférieur et répond à l’Atropine. BAV définitif dans le SCA ST+ antérieur (parfois pose de pacemaker).
  Bradycardie sinusale: hypertonie vagale répond à l’atropine et au remplissage.
• Complications hémodynamiques:
  IVG
  Choc cardiogénique (s’installe en 24-48h)
  IVD
• Complications mécaniques:
  Rupture de la paroi libre du VG
  Rupture septale : CIV, souffle en rayon de roue
  Rupture de pilier mitral
• Complications thrombotiques :
  Thrombose veineuse et EP
  Thrombus intra VG et embolies systémiques
• Péricardite précoce: inflammatoire
• Récidive ischémique : réocclusion de l’artère désobstruée ou ischémie controlatérale à la nécrose.

Question 23

Quelles sont les complications tardives des SCA ST + ?

Answer 23

Péricardite tardive : Syndrome de Dressler survient à la 3ème semaine. épanchement péricardique + pleural + arthralgies + hyperthermie + SIB.

Insuffisance ventriculaire gauche

Troubles du rythme ventriculaire tardifs

Question 24

Suivi:
Quelle place pour les antiagrégants plaquettaires en post SCA ? post ICP dans l’angor stable ? Post pontage dans l’angor stable ?

Answer 24

Suite d’un SCA ST+ ou ST- : la double AAP doit se faire pendant 1 an sauf en cas de risque hémorragique où la durée peut être réduite à 6 voir 3 mois. l’Aspirine seule est ensuite prescrite au long cours.

Suite à la mise en place d’un Stent actif dans l’angor stable : on met la double AAP pendant 6 à 12 mois (durée plus courte si risque hémorragique)

Suite à un pontage dans l’angor stable: Aspirine seule

On peut prescrire un IPP si atcd d’ulcère ou d’hémorragie digestive.

Question 25

Donc quel traitement est typiquement prescrit en post IDM ?

Answer 25

B : bétabloquant
A: Antiaggrégant plaquettaire (12 mois double AAP)
S: Statine forte dose
I: IEC
C: Contrôle des fdr

Question 26

On peut poser un DAI en post IDM ?

Answer 26

Oui si il y a une indication, pour prévenir les troubles du rythme quand la FEVG < 35%.
On le pose au moins 6 semaines après l’IDM.

Question 27

Que comprend la surveillance cardiologique ?

Answer 27

A chaque visite:
Interrogatoire si d’insuffisance cardiaque, examen clinique cherche des souffles, ECG

De temps en temps:
Echocoeur pour réévaluer FEVG
Recherche d’ischémie myocardique par un examen fonctionnel
Répétition de la coronarographie en cas de suspicion d’ischémie récidivante ou résiduelle.