Angor stable

Question 1

Décrire la clinique de l’angor stable ?

Answer 1

Survient exclusivement à l’effort, pour le même type d’effort.

Typiquement : douleur rétrosternale en barre, irradiant, constrictive, angoissante. Cède rapidement à l’arrêt de l’effort ou après prise de trinitrine sublinguale.

Il peut y avoir des présentation atypiques: épigastralgie ou limitée aux irradiations, blockpnée d’effort, palpitations d’effort, signes d’IVG possibles.

Dans tous les cas des signes qui apparaissent à l’effort et disparaissent à l’arrêt sont très évocateurs.

Question 2

A partir de combien de % de sténose une sténose est susceptible d’induire une ischémie d’effort ?

Answer 2

à partir d’une réduction de 70% du calibre de l’artère.

Question 3

Quelles sont les 4 classes de sévérité de l’angor ?

Answer 3

Classe 1 : activité quotidiennes non limitées, angor d’effort lors d’efforts soutenus prolongés.
Classe 2 : limitation discrète des activités quotidiennes : marche rapide ou en côte, en montagne, après le repas, par temps froid, émotions, au réveil.
Classe 3 : limitation importante de l’activité physique, angor au moindre effort.
Classe 4 : impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur.

Question 4

Quel est le bilan bio au diagnostique d’angor, en systématique ?

Answer 4

Glycémie
EAL
Créatinine
NFS

on fait un ECG aussi et une ETT

Question 5

Comment est l’ETT dans l’angor stable ?

Answer 5

Souvent normale ++

Question 6

Citer les 4 examens paracliniques fonctionnels ?

Answer 6

• ECG d’effort
• Tomoscintigraphie myocardique de perfusion d’effort ou équivalent (injection de Dypiridamole)
• Echo d’effort ou équivalent (écho de stress sous DOBUTAMINE)
• IRM de stress par injection de DOBUTAMINE pour analyser la cinétique ou d’ADENOSINE pour analyser la perfusion.

Question 7

Décrire l’ECG d’effort ?
Positivité?
Limites ?

Answer 7

Effort sur une byciclette ou tapis de course d’intensité croissant (charge en Watt et en MET).
Surveillance clinique, TA, ECG 12 dérivation.

Positive: si apparition d’un SOUS DECALAGE ST > 1 mm horizontal ou descendant associé ou pas à une douleur thoracique.

Limites: difficilement interprétable si l’ECG de base et anormal.

Question 8

Quels sont les critères d’arrêt de l’ECG d’effort ?

Answer 8

• Mauvaise tolérance clinique
• PAS > 210 mmHg
• ECG : troubles du rythme ventriculaire répétitifs
• Atteinte de la fréquence cardiaque maximale théorique: 220-AGE
• Résultat positif

Question 9

Décrire la Tomographie myocardique de perfusion d’effort ou équivalent (avec pyridamole)

Answer 9

Elle étudie la PERFUSION avec un traceur radioactif injecté en IV : THALLIUM 201

• juste après l’effort
• à 4 heure plus tard

Il se fixe au niveau du myocarde fonctionnel + ou - rapidement selon si la vascularisation est réduite ou pas.

On acquière les images avec une GAMMA CAMERA qui fait des coupes du VG longitudinale - transversale - sagittale.

LE VG est coupé en 17 segments : on regarde s’il sont normaux, ischémiques (résolutif après 4 h) ou nécrotiques.

Limite: si il existe un BBG l’interprétation est aléatoire.

Question 10

Décrie l’écho d’effort ou équivalent (écho de stress sous dobutamine)

Answer 10

On examine la cinétique et l’épaississement pariétal des segments.
On cherche une hypokinésie ou une baisse de l’épaississement à l’effort = suggère l’ischémie.

Limite: opérateur dépendant.
La sensibilité et spécificité sont proche de la scinti.
Non radioactif.
Moindre coût.

Question 11

Décrire l’IRM de stress?

Answer 11

on injecte de la DOBUTAMINE pour voir la cinétique

on injecte de l’ADENOSINE pour voir la perfusion.

Question 12

Citer les 2 examens d’imagerie coronarienne ?

Answer 12

Coronarographie

Coroscanner

Question 13

Décrire coronarographie ?

Answer 13

Sur table d’angiographie avec un capteur rotatif
Sous AL
Ponction artérielle
le KT est poussé jusqu’à l’ostium coronaire.
Administration de dérivés nitré (vasodilatateurs) puis administration de produit de contraste iodé de façon sélective.

Limites: complications rénale (hydrater avant si IRC), vasculaire (hématome), anaphylactiques, infectieuses, emboliques, rythmiques.

Il y a moins de complications avec un abord radial que fémoral.

Question 14

Décrie le test fonctionnel réalisable en coronarographie ?

Answer 14

Si on est incertain quant à l’angor : on fait un test fonctionnel invasif : en étudiant la FFR: fractionnal Flow Reverse.

On met un guide avec un capteur de pression qui est poussé au dela de la sténose.
On met des dérivés nitrés et de l’adénosine qui sont vasodilatateurs: reproduisent l’effort.
On mesure FFR qui est le rapport de la pression distale sur la pression proximale.
On dit que l’épreuve est positive si < 0,8.

Question 15

Décrie le coroscanner ?

Answer 15

Angioscanner + ECG de surface qu’on réalise après avoir éventuellement ralentit le rythme cardiaque par BETA BLOQUANTS.

Il permet d’identifier la sténose et analyser la plaque d’athérome.

Le PCI est injecté en IV et on reconstruit les images.

Limites:

• Difficile d’interprétation si la FC est trop rapide ou irrégulière (FA) ou si calcification des artères coronaires.
• On ne peut pas analyser les artères de petits calibre.
• Irradiation.

Question 16

Quels sont les critères qui font classer un Angor de “haut risque” ?

Answer 16

Haut risque = > 3% de risque annuel de décès.

• ANgor classe 3 ou 4
• FEVG < 40%
• epreuve d’effort précocement positive < 6 min
• ischémie d’effort étendue à > 10% du VG

Question 17

Quels traitements anti HTA sont préconisés pour corriger les FDR ?

Answer 17

1er : IEC ou ARA 2

2ème : Beta Bloquant

Question 18

Est-ce qu’on met une statine en systématique dans l’angor d’effort si dyslipidémie ?

Answer 18

OUUI : avec un objecti de LDL-C < 0,7 (2016) ou < 0,55 (2019).

Question 19

Quel est le ttt médic de la crise angineuse ?

Answer 19

TRINITRINE SUBLINGUALE : vasodilatateur, effet en quelques secondes.

EI: céphalées, hypotension (il faut conseiller de s’assoire lors de la prise)

Question 20

Quels sont les médicaments anti ischémique au long cours ?

Answer 20

• Béta bloquants
• Inhibiteurs calciques (DHP -dipines : sélectifs des vaisseaux ne sont pas bradycardisant / non DHP: vérapamil dilitiazem: action sur le cœur et les vaisseaux : sont bradycardisants).
• Ivabradine: ttt de l’angor stable de l’adulte en rythme SINUSAL avec une FC d’au moins 70 bpm ou plus.
  (elle n’est plus remboursée et alerte sur le risque).
  Elle réduit la FC au repos et à l’effort par effet direct sur le nœud sinusal.
  EI : phosphènes.
• Dérivés nitrés à LP:
  Per os ou en timbre transdermique 18h/j
  Ils favorisent la libération de NO (vasodilatateur) au niveau coronarien et veineuse.
  CI en association des médicaments des troubles de l’érection !
  Principaux EI: céphalées, échappement thérapeutique.
• Mlsidomine (idem que dérivés nitrés)
• Nicorandil: activateur des canaux potassiques ATP dépendants. Vasodilatateur à effet protecteur myocardique vis à vis de l’ischémie. EI : ulcérations péribuccales, intestinales, péri orales.

Question 21

Quels sont les 2 AAP utilisés dans l’angor stable ?

Answer 21

• ASPIRINE 75-100mg
• Inhibiteurs de P2Y12 : thiénopyridines : antagoniste des récepteurs de splaquettes de l’ADP : CLOPIDOGREL indiqué que si CI à l’aspirine ou en association durant 6 ois après une revascularisation par Stent actif.

Question 22

Quels son les 2 types de revascularisation ?

Answer 22

• Intervention coronaire percutanée ICP ou angiopalstie coronaire.
• Pontage coronarien.

Question 23

Qu’est-ce qu’un stent actif ?

Answer 23

Stent enduit d’un ttt antimitotique pour réduire le risque de resténose secondaire à une cicatrisation exubérante;

Question 24

Avec quelle artère on fait des pontages coronariens ?

Answer 24

Avec l’artère mammaire interne (branche de la sous clavière) on implante son extrémité distale sur l’artère coronaire en aval de la sténose.

Les pontages aorto coronaire: consistent à suturer un conduit sur l’aorte et en aval de la sténose. Le conduit peut être une veine saphène du mollet ou une artère radiale.

Question 25

Quand faut il mieux faire un pontage plutôt qu’une ICP ?

Answer 25

Quand les lésion sont diffuses et incluent le tronc coronaire gauche++ et l’IVA proximale++ sous réserve que le lit d’aval soit accessible.

Question 26

Quelles indications pour la coronarographie ?

Answer 26

en vue d’une revascularisation, quand le diagnostic est posé, après des test fonctionnels ou d’emblée si angor sévère classe 3 ou 4 ou si FEVG altérée.

Question 27

Quand est-ce qu’on préfère une ICP par rapport à un pontage ?

Answer 27

quand la lésion n’est pas sur l’IVA proximale.

Question 28

Décrire l’angor de PRINZMETAL ?

Answer 28

C’est l’angor vasospastique.
Les douleurs surviennent au repos, souvent la nuit ou au petit matin, parfois après un effort.
Le mécanisme est un spasme de l’artère coronaire qui peut survenir sur une artère saine ou athéromateuse, entraînant une occlusion totale ou partielle de l’artère.

L’ECG peut montrer au moment de la douleur un sus-décalage ST transitoire ou un sous décalage suivant que le spasme est occlusif totalement ou partiellement.

Il peut s’accompagner d’arythmie ventriculaires.

Le spasme coronarien peut être mis en évidence à la coronarographie ou être provoqué par l’injection IV d’un vasoconstricteur (métylergométrine) si les artères sont idemnes de sténoses significatives.

Le traitement de la crise repose sur la trinitrine sublinguale.
Le traitement de fond est l’administration d’inhibiteurs calciques et dérivés nitrés.