SCA non ST Flashcards
Clinique d’un SCA non ST ?
Douleur habituellement transitoire, parfois récidivante.
L’ECG ne montre pas de sus ST.
Peut être typiquement angineuse mais les formes atypiques sont fréquentes surtout chez sujet âgé, femmes et diabétique.
Diagnostic évoqué sur un terrain à risque avec absence de cause extracardiaque.
L’examen clinique est habituellement normal.
Identifie possiblement d’autres localisations d’athérome,.
Quand évoquer l’instabilité ?
L’instabilité peut être d’emblée évoquée devant:
- angor spontané prolongé > 20 min, régressif spontanément ou après absorption de trinitrine sublinguale (en particulier nocturne++)
- angor d’effort inaugural et apparu il y a moins d’un mois (angor de novo)
- aggravation récente d’un angor jusque là stable (angor d’effort ancien) mais qui survient depuis peu pour des efforts moins importants ou qui cède plus lentement à l’arrêt de l’effort ou après prise de trinitrine sublinguale (angor crescendo)
- angor apparaissant dans le mois suivant un IDM.
L’augmentation de la troponine permet de différencier le SCA non ST (tropo +) de l’angor instable (tropo -) ?
VRAI
En combien de temps l’ECG doit être fait après le premier contact médical lorsque le patient se présente à un service d’urgence?
En moins de 10 minutes. 12 dérivations.
Il est enregistré en général alors que le patient n’est plus symptomatique, il faut le refaire dès qu’une nouvelle douleur ou systématiquement dans les heures suivant l’admission.
Comment est l’ECG ?
per critique, inter critique et post critique
PER CRITIQUE: Si il est enregistré pendant la douleur : on voit un SOUS ST horizontal ou descendant, supérieur ou égal à 1 mm dans au moins 2 dérivations contigues.
On peut avoir une inversion transitoire de l’onde T quand elle dépasse 1 mm soit apparition de grandes ondes T négatives, soit au contraire pseudo-normalisation d’une onde T préalablement négative.
INTERCRITIQUE : il peut être normal sans exclure le diagnostic.
POST CRITIQUE:
- sous décalage ST > 1mm dans plusieurs dérivation est en faveur du diagnostic après avoir éliminer une origine non ischémique comme une HVG
- une onde T négative profonde et symétrique dans les dérivations antérieures traduit une sténose sévère de l’IVA.
Quand doser les troponines ?
A l’admission et 3 heures plus tard.
une élévation suivie d’une décroissance est en faveur d’un SCA.
Quand faire une ETT ?
En urgence quand le diagnostic est incertain, surtout si la douleur persiste sans modifications ECG.
Elle permet d’identifier une éventuelle dissection aortique, épanchement péricardique, ou dilatation des cavités cardiaques droites (EP)
Indication du ttt anti thrombotique ?
dès que le diagnostic de SCA est posé ou si très fortement suspecté.
il faut dépister une contre indication formelle ou relative avant et avoir une NFS.
(score de risque hémorragique CRUSADE sont de peu d’utilité en pratique).
Où hospitaliser ?
En unité de soin intensifs spécialisée : USIC cardio
Quels sont les 4 niveaux de complications vitales ?
Très haut risque :
- OAP ou choc
- angor réfractaire, persistant ou récidivant malgré ttt médical optimal
- troubles du rythme ventriculaire dangereux ou arrêt cardiaque
- SUS ST paroxystiques ou modif récidivant du segment ST ou de l’onde T.
- -> coro dans les 2 heures
Haut risque:
- élévation e décroissance de la troponine
- modification du segment ST ou de l’onde T
- score GRACE > 140 (prend en compte: sous ST, troponine, âge, fréquence cardiaque, PAS, créat, signes d’IVG, survenue d’un arrêt cardiaque).
- -> coro dans les 24h
Risque intermédiaire:
- terrain à risque: diabète, IRénal, ICardiaque ou FEVG< 40% (ETT), antécédent d’ICP ou de pontage coronarien, IDM récent < 1 mois.
- score GRACE intermédiaire 109-140
- -> coro dans les 72h
Bas risque : patients non classé ci dessus. Prise en charge ambulatoire
Quelle est la PEC d’un point de vue médicamenteux?
- ASPIRINE d’emblée dose de charge : 150-300mg puis entretien de manière indéfinie à 75-100mg.
- Inhibiteur des récepteurs P2Y12 prescrit pour 12 mois. (clopidogrel prasugrel ticagrelor)
- anticoagulation initiée en l’absence de risque hémorragique excessif dès le diagnostic évoqué et interrompue après revascularisation (HNF avec objectif de TCA de 1,5 à 2,5 fois la normale, Fondaparinux)
- anti ischémiques:
Dérivés nitrés IV à visée antalgique
BBloquants prescrit si tachycardie en l’absence d’hypotension artérielle et de manifestations d’insuffisance cardiaque ou après évaluation de la fonction VG en ETT.
Inhibiteurs calciques: DHP -dipines (jamais seules) ou DHP si CI aux BB.
Particularité de prescriptions des inhibiteurs de récepteurs P2Y12?
Prasugrel et ticagrelor sont réservés aux patients qui ont une élévation de la troponine.
Prasugrel réservé aux patients qui vont avoir une ICP.
Ticagrelor et clopidogrel proposés en amont de la coronarographie et chez ceux qui ont une contre indication à la coro.
Délais de la coronarographie et de l’ICP ?
Elles sont envisagées :
- en urgence < 2 heures chez les patients à haut risque
- dans les 24h suivant l’admission chez les patients à haut risque
- dans les 72 h chez les patients à risque intermédiaire
En discussion chez les patients à bas risque pour lesquels il est préférable de proposer préalablement une évaluation fonctionnelle par un test d’effort avec imagerie.
Chez les patients à faible risque la double anticoagulation plaquettaire : aspirine + inhibiteur de P2Y12 est indiquée ?
FAUX pas indiquée.
