Sårbehandling hest

Question 1

Hvilke 5 ting gør hesten unik i forhold til sår?

Answer 1

Sår opstår hyppigt fordi hesten går i panik hvis den sidder fast i stedet for at stå stille
Sår opstår oftes distalt på lemmerne hvor der ikke er nogen bløddele og hvor kontaminations risiko er stor (tæt på jorden).
Der ses ofte vævstab da hesten panikker
Der kan let ske beskadigels af vitale strukturer da der er mange seneskeder og led i området.
Der ses tendens til exerberent/excessivt granulationsvæv.

Question 2

Hvad skal du gøre når du kommer ud til en hest med et sår?

Answer 2

Førstehjælp: Almen klinisk undersøgelse. Hvis hesten er i shock skal du lave shock behandling. Hvis hesten er stabil skal du have anamnese. Sedation er nødvendig for god sårundersøgelse. Efter sedationen laver du klargøring af såret. HUSK ALTID AT SPØRGE TIL TETANUSPROFYLAKSE
Dette gøres ved:
at fylde det med gel
klippe rundt om såret
vaske omgivelserene med khlorhexidin sæbe
skylle såret gerne med let tryk fx gennem en kanyle med sterilt saltvand til HELT rent
Påtage handsker – gerne sterile – og lave en eksploration af såret. Først med fingrene senere med sonde.
Efter sodering kan det være nødvendigt med ynderligere undersøgelser for at vurdere hvilke strukturer der er involveret dette kan være:
- Tryktest
- Naiv røntgen
- kontrast røntgen
- ledvæskeanalyse
- untralyd
- arthroskopi – prøve udtages aseptisk. Hvis væsken ikke er så klar at du kan læse avis igennem den så er den inficeret. Lav da en BU dyrkning.
- blodprøver
Når du har lavet din fulde undersøgelse kan du stille din diagnose
Efter diagnosen kan du lave en prognose alt efter hvilken sårbehandling du vælger: heling pp, ps, forsinket suturering.

Question 3

Hvad er definitionen på et kompliceret sår?

Answer 3

Når det involverer: 
Knogler
Synovial strukturer
Sener og ligamenter
Er anatomisk vanskeligt

Question 4

Hvorfor er et sår involverende knoglevæv en kompliceret skade?

Answer 4

Fordi der ofte er blottet knoglevæv og dannelse af sekvester mister næring fra periosten. Desuden er der øget risiko for frakturer.

Question 5

Behandling af sår der involverer knoglevæv:

Answer 5

Agressivt

1) førstehjælp: hold vævet vådt enten ved at suturere hud ud over eller ved at lægge våde bandager
2) rengøring lege artis
3) sondering og undersøgelse for om andre strukturer fx sener og led er involveret
4) debridement af dødt knoglevæv så sekvester fjernes/forhindres.
5) Tag altid røntgen for heste med blottet knogle har ofte også frakturer eller overben som skal fjernes.
6) Suturering af hud til heling pr primam eller pr sekundam.

Question 6

hilke 4 prognoser er der tale om ?

Answer 6

Prognose quo ad vitam
Prognose quo ad tempus
Prognose quo ad restitutionem complectam
Prognose quo ad economitas

Question 7

Hvilke bakterier er oftest involveret i infektion af seneskede når der sker laceration herpå?

Answer 7

Enterobacter
Pseudomans
Step ssp
Staph ssp 
Anaerobe

Question 8

Behandling af såd med synovial skede er involveret.

Answer 8

Behandlig: Skal være aggressiv, man vil gerne igangsætte behandling før der kan nå at gå alt for voldsom infektion i såret. Lav synoviocentese til dyrkning.

1) sårdebridement og behandling: alt nekrotisk væv skal fjernes, men man skal beholde alt det væv der er levende.
2) Lavage: Enten though-ana-though (med steril isotont saltvand, og rigeligt af det. Gives ved tryk gennem en 30G kanyle) eller arthroskopi.
3) Giv AB: før dyrkning skal man bare give bredspektret. Efter dyrkning kan man vælge at skifte. Penicillin, aminoglycosider, cephalosporiner, Metronidazol systemisk og/eller aminoglycosider inftra articulært. Ellers så kan man også give det som regional infusion. Hvis man vælger at behandle intraarthekalt (i leddet) har det nogle fordele.
4) Giv NSAID men vær opmærksom på at det kan maskere symptomerne og det kan føre til øget bakteriervækst fordi inflamationafaktorerne er hæmmet. Men er godt fordi det hæmmer leddet nedbrydning og virker smertestillende.

Question 9

Hvad er fordelene ved at behandle intraathekalt?

Answer 9

Det ene er at man kan holde en høj koncentration i længerede tid netop det sted der er brug for det. Derudover kan man opnå koncentrationer som ligger over det terapeutiske koncentrationer lokalt men uden systemisk påvirkning.

Question 10

Hvilke tre måder kan man behandle et sår involverende synovial skeden med AB?

Answer 10

1) Systemisk
2) Intraarticulært
3) Regional perfusion

Question 11

Metoder til indgivning af AB intrearthekalt er:

Answer 11

1) gentagen indgift (husk aseptisk prep før hver gang du stikker ind i leddet)
2) infusion ved kateter
3) inpregneret kollagen som ligges ind i leddet (gentamycin) Frigives over 3 dage
4) AB perler.

Question 12

Hvad opnås ved regional perfusion af AB?

Answer 12

10-100 gange MIC

Question 13

Hvad er bivirkningerne ved regional perfusion af AB

Answer 13

Man må ikke blande antibiotika, der kan ses cellulitis og necrose omkring indstiksstedet og evt kar sclerosering.

Question 14

Hvor længe behandles med AB ved synovial skede invoverende sår på benet?

Answer 14

Ved led kontamination =5 dage, ved led infektion = 10 dage.

Question 15

Hvilke konsekvenser har det hvis man efterlader inflammationsprodukter (rester af dødt væv og bakterier) i leddet?

Answer 15

Det giver destruktion af brusken gennem proteinaser og collagenaser. Det giver adhærencer gennem dannelse af mere fibrin og granulationsvæv.

Question 16

Hvilke to former for debridement findes der?

Answer 16

Through and through lavage: fordel – nemt og billigt, ulempe – mange led udposninger kan ikke nås og er ikke ret effektivt.
Arthroskopisk debridement: fordel – du får virkelig syn for sagen og kan få det hele med, ulempe – det er et kirurgisk indgreb og det kræver hesten kan gå i anæstesi, derudover er det meget dyrt og kræver særlig expertise.

Question 17

prognose ved sår der involverer synovial strukturer.

Answer 17

Prognose: 
Generelt god hvis man får det hele med. 80% ved arthroskopi blev raske, ca. 50% kom fuldt tilbage til konkurrence kapacitet. 
Reduceres af følgende faktorer: 
-	stigende varighed
-	involvering af knogler og sener
-	positivt dyrkningsvar
-	vedvarende abnormal ledvæske 
-	stigende krav til hestens præstation.

Question 18

Hvad ligger dorsalt på carpus/tarsus som kan beskadiges ved sår distalt på benet?

Answer 18

Extensor senerne samt carpal/tarsalknoglerne og deres led senen til muskulus extensorius longus og muskulus extensorius laterarlis.
Gaffelbåndes omslyngende grene (nok mere på siden).

Question 19

Hvad ligger palmart/plantart på benet som kan beskadiges ved sår på benet?

Answer 19

Flexorsenerne: den overfladiske og dybe bøjesene.
Bursa podotrochlearis og ballen.
Den distale seneskede til bøjesenerne.

Question 20

Behandling:

- Læsion i strækkesenen

Answer 20

Læsioner i strækkesenen heler relativt nemt af sig selv og skal ikke sutureres.

1) Sårundersøgelse og sondering
2) Suturering komplet eller partielt af hud ikke senen, hvis der ikke er helt hud nok brug partiel med afspændende suturmønster fx far-near-near-far eller brug gummislange og knapper el andet i madras sutur.
3) Immobilisering i fuld extension i 2-4 uger i skinde eller i gips.

Question 21

Behandling:

- Læsion i bøjesenerne

Answer 21

Læsioner i bøjesenerne er en specialist opgave og kræver sammensyning (tenorraphi) somme tider efter noget tid med åben sårbehandlig. Noget skal man dog gøre i felten:

1) Sårundersøgelse og debridement
2) Bandagering
3) Skinne eller gips af foden i flexeret tilstand
4) Henvisning til hospital – til tenorrhaphi.

Question 22

Prognose for behandling af laceration af hhv strække og bøjesener:

Answer 22

Strækkesener: 60%hvis begge strækkesener og 80% hvis kun den stor (longus)
Bøjesener: Variereinde resultater, men kun omkring 15% med komplet restitution. De fleste kunne bruges til hyggeridning eller avl.

Question 23

Behandling af sår der involverer kæben:

Answer 23

Først renses munden for alt der måtte sidde af foderrester og debris og der bør laves en grundig sårundersøgelse. Lokaliser bruddet og graden af instabilitet i bruddet. Tetanus profylaksis. Husk at mundhulen er et komtamineret område lige gyldigt hvad og scrubs er ikke specielt nyttige.
Hvis bruddet er rent (ikke komminut) kan man lave bruddet ved intra oral cerclage ”wiring”. Komminut frakturer har det med at kollapse hvis du bare sætter wires i og strammer til indsæt da en afstiver så det kommer stabilitet i bruddet.

Question 24

Cerclage behandling af 3 forskellige brud:

Answer 24

Hvis lokaliseret til en eller to incisiver bruges de hosliggende insiciver til at sætte cerclager omkring
Hvis lokaliseret i laden mellem insiciver og molarer bruges molarer og insiciver som cerclage støtte.
Hvis bruddet involverer begge mandibelgræne kan man lave en skinne (Ubar brace) der går hele vejen fra molarer i den ene side foran insiciver til molarer i den anden sidde og fæstne med cerclager i mellem molarer og insiciver.

Question 25

hvorfor ikke lave implatations kirurgi på kaben ved brud herpå?

Answer 25

Man foretrækker ikke skruer og plader fordi knoglevævet er ret porøst og skruer let falder ud, tænderne stikker dybt ned i knoglen og du risikerer at beskadige pulpa, øget infektionsrisiko ved denne form, det er et meget invasivt indgreb for noget der findes en nemmere løsning på.

Question 26

Prognose ved sår, der involverer kæben:

Answer 26

Som regel godt funktionelt og pænt kostmetisk.

Question 27

Fremgangsmåde ved sår på thorax

Answer 27

Kan involvere ribben og kan penetrere til pleurahulen og give pneumothorax.

1) klip og rens aseptisk
2) Manual exploration af såret (OBS aseptisk teknik for man ved aldrig om vi kommer ind i pleurahulen). Vigtigt at undersøgelsen foregår i et stille rum så man kan høre om der siver luft ind/ud af thorax/såret.
3) Parakliniske test med røntgen, UL, thoroscopi.
4) Hvis der er penetartion til pleura hulen ilægges et dræm med det samme så man kan få luft ud.
5) Bredspektret AB skal gives til en hest med pleura penetrerende sår.
6) Sårbehandling skal være passende til såret og evt pålægges en stent.
7) Thorachoskopi eller thorachocentese kan laves til at diagnosticere pleuritis sekundært til thoraks læsioner.

Question 28

HVad er særligt ved sår i axillen?

Answer 28

Der ses ofte subkutanøs emfysem fordi når hesten bevæger sit ben fremad fanges der luft inde i axillen og det presses ud i det omkringliggende væv.
Sårundersøgelse og behandling som normalt.

Question 29

Fremgangsmåde ved sår på abdomen

Answer 29

Kan være svære at diagnosticere, da der er mange lag.

1) klip og vaskes aseptisk. Altid aseptisk teknik (peritoneal hulen kan være involveret)
2) Undersøg såret evt. ved at lave den initelle åbning lidt større så du kan komme ind til alle de dybe lag.
3) Abdominocentese, for at se om peritonealhulen er involveret.
4) Hvis ikke penetraion til peritoneum bør såret debrideres og sutureses i alle lag. OBS dead space – det kan blive nødvendig med ilæggelse af dræn.
5) Man kan forsøge at pålægge bandager, hvis man er nervøs for det hernierer. Det er ikke indikeret at lægge mesh/masker/suturer for at minimere deadspace, men det kan inplanteres efter heling hvis der stadig er risiko for herniering. Generelt er det kun et problem hvis der kommer meget stort ødem til området. AB kan være indikeret
6) Hvis penetration gives bredspektert AB og der sendes prøve til dyrkning for resistens. Derefter transporteres dyret til et hospital hvor der vil være faciliteter til at lave laborotomi.

Question 30

Hvilke avancerede diagnostiske væktøjer har vi til videre udredning af et sår og evt involvering af vitale strukturer?

Answer 30

• Tryktest. Isoton saltvand sprøjtes ind i leddet. Hvis der kommer væske ud et andet sted fra er det fordi der er hul i leddet og væsken presses ud af denne kommunikation med dit sår.
• Naiv røntgen – som normalt – se efter frakturer og sekvester
• kontrast røntgen – kontrast ind i leddet så kan du se om der er penetration ud af leddet. Eller bedre at putte kontrast ind i en stikkanal i såret og se om det når helt ind i leddet. Du kommer på den måde ikke til at sprøge noget unødvendigt ind i leddet.
• Ledvæskeanalyse – farve og bakterie undersøgelse – afgør om der er infektion i leddet. Udtages altid efter aseptisk foreberedelse af området og man bruger aseptisk teknik. Rør ikke ved kanylen – specifikt ikke ved spidsen. Brug en kanyle som passer til leddet størrelse og som er lang nok til at nå helt ind gennem ledkapslen.
• untralyd
• arthroskopi – kan både være diagnostisk og terapeutisk – fjernelse af debridement.