Sangramentos Segunda Metade da Gestação Flashcards
Causas de sangramento na segunda metade da gravidez? (3)
1) Descolamento prematuro de placenta
2) Placenta prévia
3) Roturas
Descolamento prematuro de placenta (DPP), por definição, ocorre após…
20 semanas
Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Classificação? (4)
- Grau 0: assintomático
- Grau I: leve
- Grau II: intermediário
- Grau III: grave (IIIA -> sem coagulopatia/ IIIB -> com coagulopatia)
DPP
Classificação: grau 0?
Assintomático
DPP
Classificação: grau 1?
Leve
DPP
Classificação: grau II?
Intermediário
DPP
Classificação: grau III?
Grave
(IIIA -> sem coagulopatia/ IIIB -> com coagulopatia)
O principal fator de risco para DPP é…
HAS
DPP
Fatores de risco? (6)
TÁ COm DPP
1) Trauma
2) Anos (> 35 anos)
3) Corioamnionite
4) Drogas (cocaína e tabagismo)
5) Polidramia e gemelar (distensão uterina)
6) Pressão alta (HAS) = principal fator de risco
DPP
Fisiopatologia?
Placenta descola -> coágulo retroplacentário; consome fator coagulação
…. sangue irrita o miométrio
- Taquissistolia
- Hipertonia
DPP
Clínica? (8)
1) dor abdominal
2) Sangramento súbito
3) HAS
4) Hipertonia uterina (“útero lenhoso”)
5) Sofrimento fetal agudo
6) Hemoâmnio
7) Hemorragia oculta
8) CIVD
V ou F?
A “bolsa tensa”ao toque vaginal é um achado indireto de hipertonia uterina.
Verdadeiro
No DPP, o sofrimento fetal ocorre por ____ (aumento/redução) da superfície placentária funcional, além de ____ (aumento/redução) da perfusão uterina devido à hipertonia.
Redução; redução.
DPP
Principal achado ultrassonográfico?
Hematoma retroplacentário
DPP
Caracterize o sangramento. (2)
1) Sangue escuro (hematoma)
2) Oculto em 20% do casos
DPP
Diagnóstico?
Clínico
USG não é sensível para visualizar o coágulo retroplacentário e o tempo necessário aumenta a mortalidade fetal.
DPP
O que é determinante na conduta?
Avaliar se feto vivo ou morto.
DPP
Primeira conduta independente da vitalidade fetal?
Amniotomia (sempre).
1) Diminui velocidade de descolamento
2) Diminui pressão no hematoma
3) Diminui infiltração miometrial
4) Diminui tromboplastina para a mãe (diminui CIVD)
DPP com feto vivo
Conduta?
Parto.
1) Via + rápida: cesariana (maioria)
2) Se iminente: parto vaginal
DPP com feto morto
Conduta?
Parto vaginal
(se demorar: cesariana)
V ou F?
No DPP com feto vivo deve-se tentar o parto vaginal para evitar cesárea em uma gestante com possibilidade de CIVD.
Falso.
No DPP com feto morto deve-se tentar o parto vaginal para evitar cesárea em uma gestante com possibilidade de CIVD.
DPP com feto morto
Sinônimo?
DPP grave
DPP
Complicações? (3)
1) Útero de Couvelaire
2) Síndrome de Sheehan
3) CIVD
Útero de Couvelaire
Infiltração sanguínea miometrial, com desorganização de fibras musculares e atonia/ hipotonia uterina.
Útero de Couvelaire
Sinônimo?
Apoplexia Uteroplacentária
Útero de Couvelaire
Achado à macroscopia?
Sufusões hemorrágicas (sangue infiltrado na parede uterina)
Útero de Couvelaire
Condutas, em ordem de prioridade? (6)
MORREU
1) Massagem uterina
2) Ocitocina
3) Rafia de B-Lynch
4) Rafia vascular (a. hipogástricas e uterinas)
5) Embolização de artérias uterinas
6) “Útero pra fora” (histerectomia)
Em relação ao termo “prévio(a)”, em obstetrícia, deve-se pensar em…
Espaço entre a apresentação fetal e o colo uterino.
Placenta prévia
Placenta próxima ou sobre orifício interno cervical após 28 semanas
Placenta prévia
Sinônimo?
Inserção viciosa da placenta
Placenta prévia
Diagnóstico após qual IG?
28 semanas
(devido ao fenômeno de migração placentária)
Placenta prévia
Tipos? (3)
1) Marginal (na margem do colo)
2) Parcial (cobre parte do colo)
3) Total (cobre todo o colo)
Placenta de inserção baixa
Aquela que não atinge o orifício interno do colo uterino, mas se localiza até 2 cm dele (existência controversa).
(está perto, mas não atinge sequer a margem do colo)
Placenta prévia
Indicação absoluta de cesariana?
Placenta prévia total
Na placenta prévia ____ (parcial/total) pode-se tentar o parto vaginal.
Parcial
Placenta prévia
Fatores de risco? (6)
“plACEMTA”
1) Age (idade > 35 anos)
2) Cicatriz uterina
3) Endometrite
4) Multiparidade
5) Tabagismo
6) Aumento da massa placentária (ex: gemelar)
Placenta prévia
Fatores de risco em comum com DPP? (3)
TAG
1) Tabagismo
2) Age (> 35 anos)
3) Gemelaridade
Placenta prévia
Características do sangramento? (6)
PRÉVIA
1) Progressivo
2) Recorrente
3) Espontâneo
4) Vermelho vivo
5) Indolor
6) Ausência de hipertonia ou sofrimento fetal
Placenta prévia
Diagnóstico?
Ultrassonografia (+/- especular)
Placenta prévia
O que não fazer no exame físico?
Toque vaginal (risco de sangramento vultuoso)
Na placenta prévia, o diagnóstico é feito pelo USG, em que a via transvaginal é ____ (indicada/proscrita), mesmo com o toque vaginal sendo ____ (indicado/proscrito).
Indicada; proscrito
Placenta prévia
Conduta de acordo com a IG?
1) A termo: interromper gestação (o próximo sangramento pode ser grave)
2) Pré-termo: avaliar intensidade de sangramento
Placenta prévia
Conduta, se feto a termo?
Interrupção da gravidez (pelo sangramento ser de repetição e progressivo).
Placenta prévia
Conduta, se feto prematuro?
1) Sangramento intenso: interrupção
2) Sangramento escasso: “espectante”+ corticoide
Placenta prévia marginal
Via de parto?
Avaliar parto vaginal (depende do sangramento).
Placenta prévia parcial
Via de parto?
Geralmente cesariana
Placenta prévia total
Via de parto?
Cesariana (indicação absoluta)
Placenta prévia
Complicações? (5)
BAHIA
1) Bebê prematuro
2) Apresentação não-cefálica
3) Hemorragia pós-parto (restos + atonia)
4) Infecção puerperal (restos)
5) Acretismo placentário
Acretismo placentário
Achados durante o trabalho de parto?
Placenta prévia + dificuldade de extração placentária
A intensidade do sangramento define a conduta no(a) ____ (placenta prévia/DPP), enquanto a viabilidade fetal define a conduta no(a) ____ (placenta prévia/DPP).
Placenta prévia; DPP
Acretismo placentário
Quando suspeitar?
Placenta prévia + cesárea anterior (quanto maior o número, maior o risco)
Acretismo placentário
Quando solicitar RMN no pré-natal?
Placenta prévia atual E duas cesáreas prévias E USG normal.
(o risco é tão grande que o USG normal não descarta)
Placenta acreta
Estende-se até camada esponjosa do endométrio
Acreta: Esponjosa
Placenta increta
Estende-se até miométrio
“Increta -> Invade o útero”
IM: Increta Miométrio
Placenta percreta
Estende-se até serosa
“Percreta -> Perfura o útero”
Placenta acreta
Conduta? (2)
1) Tentativa de extração manual
2) Histerectomia em casos de insucesso
Placenta increta e percreta
Conduta?
Histerectomia
V ou F?
No acretismo placentário a conduta padrão é a histerectomia. A tentativa de preservação uterina é plausível somente na forma acreta.
Verdadeiro
Quais as “roturas”causadoras de sangramento de segunda metade? (3)
1) Rotura de seio marginal
2) Rotura de vasa prévia
3) Rotura uterina
Rotura de seio marginal
Sangramento de extrema periferia do espaço interviloso
Rotura de seio marginal
Clínica? (4)
1) Sangramento indolor, vermelho vivo
2) Batimento cardíaco normal
3) Tônus normal
4) Placenta normoinserida
“clínica de placenta prévia mas com USG normal”
Rotura de seio marginal
Diagnóstico definitivo?
Histopatológico (retrospectivo)
Rotura de seio marginal
Conduta?
Expectante
(excelente prognóstico e não modifica a via de parto)
Rotura de vasa prévia
Rotura de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação fetal e o colo uterino
V ou F?
A rotura de vasa prévia é a única etiologia de sangramento de segunda metade da gestação em que o sangue tem origem fetal.
Verdadeiro
Rotura de vasa prévia
Fatores de risco? (3)
1) Inserção velamentosa do cordão (principal)
2) Placenta bilobada (2 lobos)
3) Placenta sucenturiada (pequena “placenta acessória”)
V ou F?
Pacientes com placente prévia ou com gestação gemelar, apresentam maior risco de rotura de vasa prévia.
Verdadeiro
Rotura de vasa prévia
Clínica? (2)
1) Sangramento vivo após amniorrexe
2) Sofrimento fetal
Rotura de vasa prévia
Conduta?
Cesariana imediata
Rotura uterina
Fatores de risco? (5)
1) Multiparidade
2) Manobra de Kristeller
3) Cicatriz uterina
4) Parto obstruído (ex: DCP)
5) Malformação uterina
Síndrome de Bandl-Frommel
Iminência de rotura uterina
Sinal de Bandl
Anel palpável separando corpo do seguimento uterino inferior
Sinal de Frommel
Distensão palpável do ligamento redondo
Palpação, em abdome inferior, de cordões fibrosos bilaterais que caminham para um anel que separa o corpo do segmento inferior do útero, devo pensar em….
Iminência de rotura uterina (sinais de Bandl e Frommel)
Rotura uterina consumada
Clínica/sinais? (3)
1) Dor lancinante seguida por “período de acalmia”(cessam as contrações)
2) Sinal de Clark
3) Sinal de Reasens
Sinal de Clark
Crepitação abdominal (enfisema subcutâneo) após rotura uterina consumada.
“quando palpa faz clark, clark, clark”
Sinal de Reasens
Subida da apresentação fetal (feto livre na cavidade) após rotura uterina consumada.
“Reasens(‘Reaven’) = subida”
Rotura uterina iminente
Conduta?
Laparotomia + cesariana imediata
V ou F?
A rotura uterina é de péssimo prognóstico para o feto, raramente ocorrendo o óbito fetal.
Falso.
A rotura uterina é de péssimo prognóstico para o feto, comumente ocorrendo o óbito fetal.
Rotura uterina consumada
Conduta?
(lesão pequena x extensa)
1) lesão pequena: histerorrafia
2) lesão extensa: histerectomia
Em todo sangramento, a qualquer momento da gestação, deve-se avaliar a possibilidade de…
Incompatibilidade do sistema Rh
Fácil palpação de partes fetais em uma gestante, pensar em… (2)
1) Rotura uterina
2) Gravidez ectópica abdominal
