Sangramentos Primeira Metade da Gestação Flashcards
Principais causas de sangramento na primeira metade da gravidez? (3)
1) abortamento
2) Doença Trofoblástica Gestacional
3) Ectópica
Abortamento
Interrupção da gestação < 20/22 semanas ou PN </= 500g
Abortamento
Causas? (6)
1) Anomalias cromossômicas
2) Anomalias uterinas
3) Alterações endócrinas
4) Doenças maternas
5) Infecções
6) Tabagismo
Abortamento precoce
</= 12 semanas
Abortamento tardio
> 12 semanas
Em quais situações o aborto provocado é permitido? (3)
1) Risco de morte para a mãe
2) Estupro (<20 sem)
3) Anencefalia (>12 sem)
Abortamento recorrente
3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos
Abortamento esporádico
Causa mais comum?
Aneuploidias (trissomias - 16)
Abortamento recorrente
Causas mais comuns? (2)
1) Incompetência istmocervical
2) Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAAF)
Incompetência istmocervical
Principais características? (4)
1) aborto tardio
2) Feto vivo e morfologicamente normal
3) colo curto
4) dilatação indolor
Incompetência istmocervical
Causas? (3)
1) conização
2) curetagens
3) amputações cervicais
Incompetência istmocervical
Conduta?
Circlagem à McDonald com 12 a 16 semanas de IG.
Na Incompetência istmocervical, em quais momentos a circlagem deve ser desfeita? (2)
1) 36 semanas IG (trinta e 6clagem)
2) Início de trabalho de parto
Síndrome anticorpo antifosfolipídio (SAAF)
Características? (6)
1) colo normal
2) Lúpus presente
3) tromboses
4) feto morto
5) aborto precoce OU tardio
6) anticorpos (+) em 2 dosagens (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-beta-2-glicoproteína)
Síndrome anticorpo antifosfolipídio (SAAF)
Anticorpos? (3)
1) Anticardiolipina
2) Anticoagulante lúpico
3) Anti-beta-2-glicoproteína
Síndrome anticorpo antifosfolipídio (SAAF)
Tratamento? (2)
1) Eventos obstétricos: AAS + heparina profilática
2) Eventos trombóticos: AAS + heparina terapêutica
Abortamento incompleto
Tríade clássica?
1) colo aberto
2) útero menor que o esperado
3) endométrio >/= 15mm (restos ovulares)
Abortamento inevitável
Colo aberto + útero compatível com embrião
Abortamento infectado
Colo aberto + febre/odor/leucocitose
Abortamento completo
Colo fechado + útero menor/vazio
Ameaça de abortamento
Sangramento + colo fechado + criança bem
Abortamento retido
Colo fechado + embrião morto + útero compatível com a idade gestacional
Principal conduta diante de suspeita de abortamento + colo fechado?
USG (ameaça x retido)
Principal conduta diante de suspeita de abortamento com colo aberto?
Esvaziamento (incompleto e inevitável)
Abortamento infectado
Condutas? (2)
Esvaziamento + ATB (clinda+genta)
Ameaça de abortamento
Condutas? (2)
Repouso relativo + anagésicos
Formas de esvaziamento uterino propostas para terapêutica de abortamento?
1) </= 12 semanas: AMIU (Aspiração Manual Intra-Uterina) ou curetagem
2) > 12 semanas: curetagem (s/ feto) ou misoprolol +/- curetagem (c/ feto)
No abortamento, quando podemos indicar curetagem como forma de esvaziamento uterino?
Em todos os casos.
(preferir AMIU em < 12 semanas)
No abortamento, quando devemos indicar AMIU (aspiração manual intra-uterina) como forma de esvaziamento uterino?
</= 12 semanas
“aMIU no útero MIÚdo”
No abortamento, quando devemos indicar misoprolol como forma de esvaziamento uterino?
> 12 semanas, com feto presente
Conduta diante de gestantes com alto risco de parto prematuro?
Progesterona 100mg via vaginal 1x/dia de 24-34 semanas IG
Doença trofoblástica gestacional
Proliferação anormal do trofoblasto (benigna x maligna)
Doença trofoblástica gestacional
Formas benignas? (2)
Mola hidatiforme completa e incompleta
Doença trofoblástica gestacional
Formas malignas? (3)
1) Mola invasora
2) Coriocarcinoma
3) Tumor trofoblástico do sítio placentário
Mola hidatiforme
Predomina em qual faixa etária?
> 40 anos
(extremos de idades, mas mais em > 40 anos)
Mola hidatiforme completa
Taxa de malignização?
20%
Mola hidatiforme parcial
Taxa de malignização?
5%
Na mola hidatiforme _____ (completa/parcial) não há embrião.
Completa
“não há embrião, é COMPLETAmente mola”
Na mola hidatiforme _____ (completa/parcial) há embrião.
Parcial (há embrião)
Na mola hidatiforme _____ (completa/parcial) o material genético é diploide.
Completa (diploide: 46 XX)
Na mola hidatiforme ____ (completa/parcial) o material genético é triplóide.
Parcial (triplóide: 69 XXY)
Doença trofoblástica gestacional
Fatores de risco? (5)
IMITA
1) Idade > 40 anos
2) Mola anterior
3) Inseminação artificial
4) Tabagismo
5) Abortamentos prévios
Doença trofoblástica gestacional
Achado ultrassonográfico?
“Flocos de neve”/”Nevasca”/”cachos de uva”
Doença trofoblástica gestacional
Tratamento? (2)
1) esvaziamento uterino + histopatológico
2) Histerectomia (se prole definida E mulher > 40 anos)
V ou F?
Na mola hidatiforme, em caso de esvaziamento uterino com colo fechado, pode-se utilizar misoprolol.
Falso.
Na mola hidatiforme, em caso de esvaziamento uterino com colo fechado, não pode-se utilizar misoprolol, pois ele aumenta o risco de embolização e hemorragia. É preferível a utilizaçãode dilatador cervical.
Doença trofoblástica gestacional
Conduta em relação aos anexos?
Não fazer anexectomia!
Os cistos teca-luteínicos presentes no ovário ocorrem devido à hiperestimulação hormonal, portanto regridem com o tratamento!
Periodicidade da coleta de beta-hCG para controle de cura da Doença trofoblástica gestacional?
1) Semanal/quinzenal até 3 resultados negativos
2) Mensal até 6 meses
USP-SP (ZUGAIB): ao invés de controle semanal, o controle é quinzenal - após controle negativo, segue-se com controle mensal.
Na Doença trofoblástica gestacional, quais os sítios metastáticos + comuns quando ocorre malignização?
Pulmão e vagina
Na Doença trofoblástica gestacional, quais os achados de controle de cura que sugerem malignização? (4)
- 3 dosagens do beta-hCG com aumento (em 2 semanas)
- 4 dosagens do beta-hCG com platô (+/- 10%)
- 6 meses beta-hCG ainda (+)
- Metástases
(conduta: QT)
Doença trofoblástica gestacional
Quimioterápico de escolha?
Metotrexato
Na Doença trofoblástica gestacional, qual a principal medida a ser realizada durante o controle de cura?
Anticoncepção eficaz (exceto DIU)
Se não fizermos isso, caso a paciente engravide, não saberemos se a elevação do beta-hcg é decorrente da gravidez ou de uma malignização.
Gravidez ectópica
Implantação ovular fora da cavidade uterin
Gravidez heterotópica
Implantação no útero (tópica) + fora do útero (ectópica).
Gravidez ectópica
Local mais comum?
Tubas uterinas (95-97%):
1) Região ampular em 80% dos casos
2) Região ístmica em 12% dos casos
Gravidez ectópica
Fatores de risco? (8)
1) doença inflamatória pélvica
2) aderências
3) endometriose
4) DIU (aumenta risco relativo)
5) Cirurgia tubária prévia
6) reprodução assistida
7) tabagismo
8) gestação ectópica anterior
Gravidez ectópica
Tríade clínica clássica?
Atraso menstrual + dor abdominal + sangramento
Gravidez ectópica
Achados clínicos que indicam rotura? (3)
1) choque
2) Sinal de Blumberg
3) Sinal de Proust (dor à palpação de fundo de saco).
Gravidez ectópica
Achados de exames complementares? (2)
1) Útero vazio no USG + beta-hcg > 1500
2) beta-hcg (+) + abdome agudo
Gravidez ectópica
Fenômeno que pode estar presente?
Reação de Arias-Stella
Mulher engravida -> estímulo hormonal para que o endométrio se prepare para a gravidez. No caso de uma gravidez ectópica -> produção hormonal é fraca -> não é capaz de sustentar o endométrio -> sangramento discreto
A única ectópica que pode cursar com hemorragia vaginal intensa é a…
Ectópica cervical
Gravidez ectópica
Critérios necessários para conduta expectante? (3)
1) ectópica íntegra
2) estabilidade hemodinâmica
3) diminuição do beta-hcg progressiva
“sem complicações e está resolvendo sozinha”
Gravidez ectópica
Critérios necessários para conduta medicamentosa? (3)
ABC
1) Ausência de BCF
2) Beta-hcg < 5000
3) Comprimento < 3,5 cm
Gravidez ectópica
No que consiste a terapêutica medicamentosa?
MTX injetável local ou sistêmico
Na gravidez ectópica, como é realizado o controle de tratamento após administração de MTX?
Comparar beta-hcg quarto e sétimo dia
1) se cair pelo menos 25% acompanhamento semanal
2) < 15%: nova dose de MTX
Gravidez ectópica
Indicação de tratamento cirúrgico conservador?
Ectópica íntegra + desejo de gestar
Gravidez ectópica
Tratamento cirúrgico conservador proposto?
Salpingostomia laparoscópica
Gravidez ectópica
Indicação de tratamento cirúrgico radical?
Ectópica rota ou prole completa
Gravidez ectópica
Tratamento cirúrgico radical proposto?
Salpingectomia laparoscópica (estável) OU laparotomia + salpingectomia (instável)
Se a USG não estivesse disponível, qual a estratégia para descartar o diagnóstico de prenhez ectópica? (2)
1) Repetir beta-hcg: se duplicar (ou mínimo > 66%) em 48h, sugere gestação normal
2) Progesterona > 25 ng/ml, o diagnóstico de ectópica também se torna pouco provável
Doença hemolítica perinatal
Tipo mais comum ?
Incompatibilidade ABO
Principais características da doença hemolítica por incompatibilidade ABO? (3)
1) não exige exposição prévia
2) proteção parcial para incomp. Rh
3) Não há profilaxia
Doença hemolítica perinatal
Tipo mais grave?
Incompatibilidade Rh (+ grave)
V ou F?
O coombs indireto deve ser dosado de rotina em toda gestante Rh negativo.
Verdadeiro
(se negativo -> repetir mensalmente a partir de 28 semanas)
Periodicidade de solicitação do Coombs indireto para mãe Rh negativo?
28, 32, 36 e 40 semanas
(a cada 4 semanas após a 28 semana)
Conduta diante de Coombs indireto positivo e titulação < 1:16 (</= 1:8)?
Repetir mensalmente
Conduta diante de Coombs indireto positivo e titulação < 1:16 (</= 1:8)?
Investigar feto (iniciar com Doppler ACM)
Situação clínica em que não há sensibilização para incompatibilidade Rh, mesmo com mãe Rh negativo?
Fator DU positivo
Situação clínica que predispõe a doença hemolítica por incompatibilidade ABO?
Mãe O+ e RN A ou B.
outras situações incomuns:
Mãe B/ RN A
Mãe A/ RN B
Situação clínica que predispõe a doença hemolítica por incompatibilidade Rh?
Mãe Rh(-) DU(-)/ Pai Rh(+)/ Feto Rh(+)
Variante DU: se ele vier (+) -> paciente comporta-se como Rh+ e não entraria no protocolo
Primeiro passo na investigação da anemia fetal (>/= 1:16)?
Doppler de artéria cerebral média
Achado ao doppler de ACM que determina investigação de anemia fetal com cordocentese?
Vmáx de pico sistólico > 1,5
se V>1,5 -> sugere hemólise significativa -
> encaminhar para cordocentese (padrão ouro para diagnóstico e tratamento)
Indicações de imunoglobulina anti-D para mãe? (4)
1) sangramento
2) exame invasivo fetal
3) parto e nas primeiras 72h pós-parto
4) 28 semanas
(apenas se Coombs indireto negativo)
Padrão-ouro para diagnóstico e tratamento da anemia fetal?
Cordocentese
A imunoprofilaxia DHP será efetiva quando… (2)
1) Coombs indireto positivar (caso não positive fazer mais uma dose)
2) Teste de Kleihauer negativar (pesquisa de hemácias fetais na mãe)
