Sangramentos na 1ª metade da gestação Flashcards
1
Q
BORTAMENTO
A
- Interrupção da gestação antes que o produto conceptual tenha alcançado a viabilidade
- OMS: expulsão ou extração do feto antes de 22\20 semanas OU pesando menos que 500 g OU menor que 16,5 cm (acima desses parâmetros, deve-se fazer atestado de óbito)
- Uma em cada quatro mulheres terá um abortamento espontâneo
2
Q
Classificação abortamento
A
- Quanto à intenção:
- Espontâneo: sem ação deliberada
- Induzido: interferência intencional
- Quanto à cronologia:
- Precoce: até 12 semanas
- Tardio: 12-22semanas
2
Q
Etiologia do abortamento
A
- Cromossômica (mais precoce)
- Endócrinas
- Infecções
- Causas uterinas
- Fatores imunológicos
- Trombofilias hereditárias
- Drogas e agentes nocivos
- Trauma
3
Q
Alterações cromossômicas (AC)
A
- Abortamento primeiras 12 s
- !50-80%!
- Pode ser encaminhada para análise genética
- Diminuem com o evoluir da gestação
4
Q
Alterações endócrino metabólicas
A
- DM
- SOP: resistência insulínica e hiperinsulinemia
- Hipotireoidismo descompensado
- Hiperprolactinemia
5
Q
Infecção
A
- Maternas: decídua, placenta, membranas ovulares, produto conceptual
- ITU, vulvovaginites
6
Q
Causas uterinas - incompetência istmo-cervical
A
- Perda fetal recorrente no 2º tri
- INDOLOR
- Insuficiência do sistema de oclusão do colo uterino (estrutural ou funcional)
- Diagnóstico retrospectivo (na protusão e dilatação)
- Largura da região istmo > 8 mm
- Diagnóstico: passagem pelo colo de vela de Hegar nº 8 , dilatação do colo indolor
- Instrumental da curetagem para dilatar o colo
- Se passagem de uma vela nº 8 - IIC?
- USGTV: comprimento e forma colo, protusão de membranas pelo canal, dilatação cervical, encurtamento do colo
- Colo uterino normal:
- 14-22 sem: 35-40 mm
- 24-28 sem: 35 mm
- >32 sem: 30 mm - Colo < 25 mm + antecedente de IIC, ou < 20 mm
- Entre 25 cm e 35 cm: expectante
- Forma afunilada do colo
- Colo uterino normal:
- USGTV 16-24s - repetir a cada 2 semanas ou semanalmente
7
Q
Tratamento IIC
A
- Cerclagem uterina
- Preparo: US morfológica de 1º tri, tratar infecções, abstinência sexual
- Período ideal 12 e 16 s
- Cerclagem de emergência: 2º tri, modificações do colo (dilatação > 3 cm, apagamento cervical e membranas protrusas no canal) -> limite: 26 s
- Técnica Olatunbosune Dick (redução das membranas amnióticas) -> cerclagem em McDonald modificada por Pontes
- Fios da cerclagem: removidos após 36s ou em qualquer momento da gestação
- Complicações: afrouxamento da sutura, ocorrência de RPMO, corioamnionite, TPP e mais cesariana
8
Q
Alterações anatômica
A
- Malformações mullerianas (septo uterino, útero bicorno, unicorno e didelfo)
- Miomas: + submucosos
- Pólipos
- Sinéquias uterinas (traves fibróticas): infecções, abortos
9
Q
Fatores imunológicos
A
Causas autoimunes: SAAF
- Após descartar outras causas
- Anticorpos: ac anticardiolipina, ac anticoagulante lúpico, anti-beta 2 glicoproteína I
- Abortamento habitual
- Tratamento SAAF: HNF e HBPM (enoxparina), AAS (baixas doses)
Causas aloimunes: diferenças genéticas
- Resposta materna anormal para antígenos paternos
- Rejeição materna ao feto
- Imunoterapia para tratamento
10
Q
Trombofilias hereditárias
A
- Predispõem à trombose
- Deficiências da antitrombina e das proteínas C e S, mutações do gene da protrombina, do fator V de Leiden
11
Q
Drogas e agentes nocivos
A
- Tabagismo: danos placentários
- Álcool: efeito teratogênico
- Cafeína: consumo >= 500 mg/dia
12
Q
Trauma
A
- Queda ou trauma abdominal direto
- Consequências danosas em função do estado hemodinâmico materno
13
Q
FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO
A
- ameaça de abortamento
- abortamento em curso (completo ou incompleto)
- abortamento retido (gestação anembrionada)
- abortamento habitual (repetição)
- abortamento infectado
14
Q
Ameaça de abortamento
A
- 15 a 20% das gestações
- Pouco sangramento com ou sem dor em cólica
- B-hCG+
- EG: colo fechado, tamanho do útero compatível com o atraso menstrual
- US: BCE, saco gestacional regular
- Hematoma subcoriônico\ retroplacentário à US (não gera abortamento)
- Passar espéculo em gestantes que chegam sangrando -> USG
- DPP: só tem esse quadro se placenta estabelecida (>25\26\27s) - na 8ª\9ª\10ªs de gestação é só hematoma
- Sangramento discreto na 8ª a 9ªs -> é fisiológico
- Tratamento: repouso no leito até 12s ou mais, abstinência sexual, progesterona? (relaxamento)
15
Q
Abortamento em curso
A
- Sangramento moderado ou intenso, cólica forte
- EF: anemia, taquicardia e hipotensão
- EE: sangramento ativo, com restos dos produtos
- ETG: orifício interno do colo dilatado
- US: saco gestacional baixo
- Completo (sangramento já cessou, ou pouco, sem dor)
- 1º tri: expulsão completa dos produtos
- Colo uterino se fecha rápido
- Útero menor que IG
- B-hCG - ou caindo
- US: sem conteúdo uterino. Endométrio até 15 mm - expectante
- Incompleto (continua sangrando, cólicas, B-hCG - ou em queda)
- Já saiu uma parte do produto, mas ainda tem restos
- > 10s : eliminação parcial dos produtos
- Sangramento vaginal persistente, intermitente
- Volume uterino < que o esperado para a IG
- EE: sinais de dilatação
- ETG: orifício interno do colo uterino pérvio. Colo aberto ou fechado
- US: conteúdo amorfo e heterogêneo, restos ovulares. Espessura endometrial > 15mm - curetagem ou aguardar até 8s se estável
16
Q
Abortamento retido
A
- útero não percebeu que a gestação parou, diagnóstico é USG, geralmente assintomáticas
- Missed abortion: morte < de 20s + retenção do produto conceptual
- < 10s, pode acontecer a expulsão espontânea
- > 22 s, geralmente curetagem
- Cessação dos sintomas gravídicos
- Pouco sangramento vaginal
- Volume uterino menor que a IG
- B-hCG - ou em queda
- Colo uterino fechado
- US: morte do produto conceptual = ausência de BCF em embriões com CCN >= 7 mm (sem BCF - repete em 2s)
- Gestação anebrionada: não se desenvolve e\ou é absorvido
- US: sem embrião, com diâmetro interno médio do SG > ou = a 25 mm
- Gestação inicial não evolutiva ao US:
- Sem BCF após 2s de USGTV com saco gestacional sem vesícula vitelínica
- Sem BCF após 11 dias de USGTV que visibilizou saco gestacional com vesícula vitelínica - Repetir USGTV com 1 semana
17
Q
Abortamento habitual (repetição)
A
- 3 ou mais abortamentos espontâneos
- 1 a 2% das mulheres
- Risco de recorrência: 0,3 a 0,4%
- Causas: genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosas, imunes,
fator masculino e inexplicado - Alteração cromossômica no casal e a presença de anticorpos antifosfolípides
- 41% embrião aneuploide
- 25% indeterminada
- 10% alterações cromossômicas
- 9% SAAF
- 6% alterações endócrinas metabólicas
- 5% alterações anatômicas
- 4% outros
Causas masculinas
* Aumento da fragmentação do DNA do espermatozoide
* Tabagismo
* Idade avançada
* Varicocele
18
Q
Abortamento recorrente inexplicado
A
- 50% dos casos
- Mudar o estilo de vida: tabagismo, álcool e cafeína, atividade física, peso
19
Q
Abortamento infectado
A
- Ligado à ilegalidade - inadequado
- Relação com infertilidade no futuro
- Colo aberto, febre, dor, sangramento fétido
- Clindamicina + gentamicina
- Bactérias aeróbias e anaeróbias
- Endomiometrite, anexite, pelviperitonite, peritonite generalizada, sepse, insuficiência renal e coagulopatia
- QC depende do grau de comprometimento
- ETG: colo pérvio e doloroso
- EE: pus no canal, lacerações
- Tratamento clínico/cirúrgico: tratar hipovolemia, infecção (ampicilina, gentamicina e metronidazol) e reparar as lesões
- Tratamento cirúrgico:
- Restos ovulares no usg - curetagem -> compensar hemodinamicamente primeiro
- Laceração cervical = rafia
- Revisão canal vaginal
- Perfuração uterina = laparotomia
- Histerectomia: se disseminação refratário
20
Q
FATORES DE RISCO PARA ABORTAMENTO
A
- Idade materna < 17 e > 35
- Antecedentes de aborto
- Fatores externos
21
Q
TRATAMENTO ABORTAMENTO
A
- Conduta expectante: abortamento precoce - US endométrio <15mm (completo)
- Medicamentoso: Misoprostol - precoce ou tardio
- Cirúrgico: curetagem uterina > 12s
- AMIU (aspiração manual intrauterina) - melhor pra < 12s
- Aspiração elétrica à vácuo
22
Q
Aborto legal
A
- Salvar a vida da gestante: Não é necessário:
- Autorização judicial
- Boletim de ocorrência
- Comunicação ao CRM
- Estupro: sem autorização judicial
- Anencefalia
- Falha de fechamento do tubo neural
- Precisa de um exame de imagem frontal e lateral
- Fatal em 100% dos casos
- Não há IG máxima para solicitar a antecipação
23
Q
Resumo - abortamento
A
- Ameaça: colo fechado, BCE+ e conduta sintomática
- Completo: colo fechado, útero vazio, nenhum conduta
- Retido: colo fechado, BCE- e CCN>=7mm, esvaziar útero
- Incompleto: colo aberto, restos ovulares, esvaziar
- Inevitável: colo aberto, BCE +-, esvaziar
- Infectado: colo aberto, restos ovulares, esvaziar + ATB
