Sangramentos na 1ª metade da gestação

Question 1

BORTAMENTO

Answer 1

• Interrupção da gestação antes que o produto conceptual tenha alcançado a viabilidade
• OMS: expulsão ou extração do feto antes de 22\20 semanas OU pesando menos que 500 g OU menor que 16,5 cm (acima desses parâmetros, deve-se fazer atestado de óbito)
• Uma em cada quatro mulheres terá um abortamento espontâneo

Question 2

Classificação abortamento

Answer 2

• Quanto à intenção:
  
  • Espontâneo: sem ação deliberada
  • Induzido: interferência intencional
• Quanto à cronologia:
  
  • Precoce: até 12 semanas
  • Tardio: 12-22semanas

Question 2

Etiologia do abortamento

Answer 2

• Cromossômica (mais precoce)
• Endócrinas
• Infecções
• Causas uterinas
• Fatores imunológicos
• Trombofilias hereditárias
• Drogas e agentes nocivos
• Trauma

Question 3

Alterações cromossômicas (AC)

Answer 3

• Abortamento primeiras 12 s
• !50-80%!
• Pode ser encaminhada para análise genética
• Diminuem com o evoluir da gestação

Question 4

Alterações endócrino metabólicas

Answer 4

• DM
• SOP: resistência insulínica e hiperinsulinemia
• Hipotireoidismo descompensado
• Hiperprolactinemia

Question 5

Infecção

Answer 5

• Maternas: decídua, placenta, membranas ovulares, produto conceptual
• ITU, vulvovaginites

Question 6

Causas uterinas - incompetência istmo-cervical

Answer 6

• Perda fetal recorrente no 2º tri
• INDOLOR
• Insuficiência do sistema de oclusão do colo uterino (estrutural ou funcional)
• Diagnóstico retrospectivo (na protusão e dilatação)
• Largura da região istmo > 8 mm
• Diagnóstico: passagem pelo colo de vela de Hegar nº 8 , dilatação do colo indolor
  
  • Instrumental da curetagem para dilatar o colo
  • Se passagem de uma vela nº 8 - IIC?
• USGTV: comprimento e forma colo, protusão de membranas pelo canal, dilatação cervical, encurtamento do colo
  
  • Colo uterino normal:
    - 14-22 sem: 35-40 mm
    - 24-28 sem: 35 mm
    - >32 sem: 30 mm
  • Colo < 25 mm + antecedente de IIC, ou < 20 mm
  • Entre 25 cm e 35 cm: expectante
  • Forma afunilada do colo
• USGTV 16-24s - repetir a cada 2 semanas ou semanalmente

Question 7

Tratamento IIC

Answer 7

• Cerclagem uterina
  
  • Preparo: US morfológica de 1º tri, tratar infecções, abstinência sexual
  • Período ideal 12 e 16 s
• Cerclagem de emergência: 2º tri, modificações do colo (dilatação > 3 cm, apagamento cervical e membranas protrusas no canal) -> limite: 26 s
  
  • Técnica Olatunbosune Dick (redução das membranas amnióticas) -> cerclagem em McDonald modificada por Pontes
• Fios da cerclagem: removidos após 36s ou em qualquer momento da gestação
• Complicações: afrouxamento da sutura, ocorrência de RPMO, corioamnionite, TPP e mais cesariana

Question 8

Alterações anatômica

Answer 8

• Malformações mullerianas (septo uterino, útero bicorno, unicorno e didelfo)
• Miomas: + submucosos
• Pólipos
• Sinéquias uterinas (traves fibróticas): infecções, abortos

Question 9

Fatores imunológicos

Answer 9

Causas autoimunes: SAAF
- Após descartar outras causas
- Anticorpos: ac anticardiolipina, ac anticoagulante lúpico, anti-beta 2 glicoproteína I
- Abortamento habitual
- Tratamento SAAF: HNF e HBPM (enoxparina), AAS (baixas doses)

Causas aloimunes: diferenças genéticas
- Resposta materna anormal para antígenos paternos
- Rejeição materna ao feto
- Imunoterapia para tratamento

Question 10

Trombofilias hereditárias

Answer 10

• Predispõem à trombose
• Deficiências da antitrombina e das proteínas C e S, mutações do gene da protrombina, do fator V de Leiden

Question 11

Drogas e agentes nocivos

Answer 11

• Tabagismo: danos placentários
• Álcool: efeito teratogênico
• Cafeína: consumo >= 500 mg/dia

Question 12

Trauma

Answer 12

• Queda ou trauma abdominal direto
• Consequências danosas em função do estado hemodinâmico materno

Question 13

FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO

Answer 13

• ameaça de abortamento
• abortamento em curso (completo ou incompleto)
• abortamento retido (gestação anembrionada)
• abortamento habitual (repetição)
• abortamento infectado

Question 14

Ameaça de abortamento

Answer 14

• 15 a 20% das gestações
• Pouco sangramento com ou sem dor em cólica
• B-hCG+
• EG: colo fechado, tamanho do útero compatível com o atraso menstrual
• US: BCE, saco gestacional regular
• Hematoma subcoriônico\ retroplacentário à US (não gera abortamento)
• Passar espéculo em gestantes que chegam sangrando -> USG
• DPP: só tem esse quadro se placenta estabelecida (>25\26\27s) - na 8ª\9ª\10ªs de gestação é só hematoma
• Sangramento discreto na 8ª a 9ªs -> é fisiológico
• Tratamento: repouso no leito até 12s ou mais, abstinência sexual, progesterona? (relaxamento)

Question 15

Abortamento em curso

Answer 15

• Sangramento moderado ou intenso, cólica forte
• EF: anemia, taquicardia e hipotensão
• EE: sangramento ativo, com restos dos produtos
• ETG: orifício interno do colo dilatado
• US: saco gestacional baixo
• Completo (sangramento já cessou, ou pouco, sem dor)
  
  • 1º tri: expulsão completa dos produtos
  • Colo uterino se fecha rápido
  • Útero menor que IG
  • B-hCG - ou caindo
  • US: sem conteúdo uterino. Endométrio até 15 mm - expectante
• Incompleto (continua sangrando, cólicas, B-hCG - ou em queda)
  
  • Já saiu uma parte do produto, mas ainda tem restos
  • > 10s : eliminação parcial dos produtos
  • Sangramento vaginal persistente, intermitente
  • Volume uterino < que o esperado para a IG
  • EE: sinais de dilatação
  • ETG: orifício interno do colo uterino pérvio. Colo aberto ou fechado
  • US: conteúdo amorfo e heterogêneo, restos ovulares. Espessura endometrial > 15mm - curetagem ou aguardar até 8s se estável

Question 16

Abortamento retido

Answer 16

• útero não percebeu que a gestação parou, diagnóstico é USG, geralmente assintomáticas
• Missed abortion: morte < de 20s + retenção do produto conceptual
• < 10s, pode acontecer a expulsão espontânea
• > 22 s, geralmente curetagem
• Cessação dos sintomas gravídicos
• Pouco sangramento vaginal
• Volume uterino menor que a IG
• B-hCG - ou em queda
• Colo uterino fechado
• US: morte do produto conceptual = ausência de BCF em embriões com CCN >= 7 mm (sem BCF - repete em 2s)
• Gestação anebrionada: não se desenvolve e\ou é absorvido
  
  • US: sem embrião, com diâmetro interno médio do SG > ou = a 25 mm
• Gestação inicial não evolutiva ao US:
  
  • Sem BCF após 2s de USGTV com saco gestacional sem vesícula vitelínica
  • Sem BCF após 11 dias de USGTV que visibilizou saco gestacional com vesícula vitelínica - Repetir USGTV com 1 semana

Question 17

Abortamento habitual (repetição)

Answer 17

• 3 ou mais abortamentos espontâneos
• 1 a 2% das mulheres
• Risco de recorrência: 0,3 a 0,4%
• Causas: genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosas, imunes,
  fator masculino e inexplicado
• Alteração cromossômica no casal e a presença de anticorpos antifosfolípides
• 41% embrião aneuploide
• 25% indeterminada
• 10% alterações cromossômicas
• 9% SAAF
• 6% alterações endócrinas metabólicas
• 5% alterações anatômicas
• 4% outros

Causas masculinas
* Aumento da fragmentação do DNA do espermatozoide
* Tabagismo
* Idade avançada
* Varicocele

Question 18

Abortamento recorrente inexplicado

Answer 18

• 50% dos casos
• Mudar o estilo de vida: tabagismo, álcool e cafeína, atividade física, peso

Question 19

Abortamento infectado

Answer 19

• Ligado à ilegalidade - inadequado
• Relação com infertilidade no futuro
• Colo aberto, febre, dor, sangramento fétido
• Clindamicina + gentamicina
• Bactérias aeróbias e anaeróbias
• Endomiometrite, anexite, pelviperitonite, peritonite generalizada, sepse, insuficiência renal e coagulopatia
• QC depende do grau de comprometimento
• ETG: colo pérvio e doloroso
• EE: pus no canal, lacerações
• Tratamento clínico/cirúrgico: tratar hipovolemia, infecção (ampicilina, gentamicina e metronidazol) e reparar as lesões
• Tratamento cirúrgico:
  
  • Restos ovulares no usg - curetagem -> compensar hemodinamicamente primeiro
  • Laceração cervical = rafia
  • Revisão canal vaginal
  • Perfuração uterina = laparotomia
  • Histerectomia: se disseminação refratário

Question 20

FATORES DE RISCO PARA ABORTAMENTO

Answer 20

• Idade materna < 17 e > 35
• Antecedentes de aborto
• Fatores externos

Question 21

TRATAMENTO ABORTAMENTO

Answer 21

• Conduta expectante: abortamento precoce - US endométrio <15mm (completo)
• Medicamentoso: Misoprostol - precoce ou tardio
• Cirúrgico: curetagem uterina > 12s
• AMIU (aspiração manual intrauterina) - melhor pra < 12s
• Aspiração elétrica à vácuo

Question 22

Aborto legal

Answer 22

• Salvar a vida da gestante: Não é necessário:
  
  • Autorização judicial
  • Boletim de ocorrência
  • Comunicação ao CRM
• Estupro: sem autorização judicial
• Anencefalia
  
  • Falha de fechamento do tubo neural
  • Precisa de um exame de imagem frontal e lateral
  • Fatal em 100% dos casos
  • Não há IG máxima para solicitar a antecipação

Question 23

Resumo - abortamento

Answer 23

• Ameaça: colo fechado, BCE+ e conduta sintomática
• Completo: colo fechado, útero vazio, nenhum conduta
• Retido: colo fechado, BCE- e CCN>=7mm, esvaziar útero
• Incompleto: colo aberto, restos ovulares, esvaziar
• Inevitável: colo aberto, BCE +-, esvaziar
• Infectado: colo aberto, restos ovulares, esvaziar + ATB