Gravidez ectópica

Question 1

Gravidez ectópica

Answer 1

• Gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade corporal do útero
  -95-98% dos casos: tuba uterina;
  
  • 70-80% ampular;
  • 12% ístmica;
  • 6-11% infundibular;
  • 2-3% intersticial
• Ovariana: 1-3%
• Abdominal e de cérvix uterina: < 1%
• Em cicatriz de cesárea: > 1%
• Gravidez ectópica pós-fertilização assistida: intersticial 7,3%, cervical 1,5% e heterotópica (tópica e ectópica) ou combinada 11,7%

Question 2

ETIOLOGIA GRAVIDEZ ECTÓPICA

Answer 2

• Fatores que causam lesão tubária ou alteração no transporte ovular
• DIP: infecções por Clamidia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (alterações e obstrução tubária; diminuição dos cílios; aglutinação das dobras da mucosa com estreitamento da luz; microdivertículos e destruição das fimbrias)
• Endometriose
• Tabagismo
• Uso de DIU: 50% de chance de ser ectópica caso falhe (levonogestrel) e 1:16 (cobre)
• Cirurgia tubária prévia: salpingostomia, reanastomose, fimbrioplastia e lise de aderências.
• Gravidez posterior a falha na esterilização tubária
• Antecedente gravidez ectópica: risco de 6 a 8

Question 3

ETIOLOGIA GRAVIDEZ ECTÓPICA

Answer 3

• Estado da tuba contralateral, o tipo de tratamento
  (salpingectomia, salpingostomia, metotrexato), laparotomia ou laparoscopia e esterilidade anterior ao evento
• Procedimentos ligados à reprodução assistida
  
  • O aumento de estrogênio (efeito das drogas indutoras de ovulação) interferência no mecanismo de transporte tubário (alteração da motilidade tubária - retenção)
• Na fertilização in vitro: o uso de volume excessivo de meio de transferência injetado no útero
• Anticoncepção de emergência: o levonogestrel - alteração da motilidade tubária, que causa retardo na chegada do ovo ao endométrio
• Início precoce da atividade sexual
• Antecedente de múltiplos parceiros sexuais
• Tabagismo: efeitos da nicotina na atividade ciliar e na motilidade tubária

Question 4

Anamnese

Answer 4

• Tríade clássica: dor abdominal, sangramento vaginal e atraso ou irregularidade menstrual\amenorreia
• Outros locais de dor: abdome superior, região lombar, região cervical e escápula (sinal de Laffont)

Question 5

Exame físico

Answer 5

• Variam de acordo com o estado hemodinâmico da paciente
• Exame físico normal ou instabilidade hemodinâmica
• Sinal de Cullen (equimose periumbilical): volumosa hemorragia intra-abdominal →sinal raro
  
  • Dor localizada em um dos quadrantes (GE íntegra) ou difusa (GE rôta)
• Sinais de irritação peritoneal: distensão, sinal de Blumberg e diminuição ou parada dos RHA
• ETG: sangramento vaginal em pequena quantidade, escuro, com coágulos e restos de decídua. Colo uterino amolecido. Exame do fundo de saco posterior doloroso (sinal de Proust), grito de Douglas

Question 6

Exames complementares

Answer 6

• B-HCG sérico (>1500 -> achar saco gestacional, se < 1500 repetir) + usg + HMG
• US pélvica ou transvaginal: espessura diminuída; ausência saco gestacional no interior da cavidade uterina ou pseudo saco gestacional (mascarando a gestação ectópica).
• Visualização de embrião com BCF fora cavidade uterina → sinal de certeza
• Anel tubário: imagem anexial paraovariana semelhante a saco gestacional
  -Formação anexial (massa heterogênea) sólida ou complexa: sugestão forte
• Líquido livre em cavidade abdominal
• Massa anexial paraovariana heterogênea não cística: imagem ecográfica com maior acurácia no diagnóstico de gravidez tubária
• Zona discriminatória: B-hCG de 2.000 mUl/ml (6/8 semanas) e ausência de saco gestacional intrauterino
• Métodos invasivos:
• culdocentese, a curetagem uterina e a laparoscopia(líquido livre cavidade pélvica)
• Culdocentese(insere uma agulha maior no fundo de saco): sangue escuro, não coagulável →hemoperitôneo
• Diagnóstico diferencial: rotura cisto ovariano, abortamento (sangue mais vivo), salpingite e afecções intestinais

Question 7

TRATAMENTO

Answer 7

• Cirúrgico
  
  • Radical (salpingectomia) ou conservador (salpingostomia ou ressecção parcial)
    
    • Salpingectomia: laparotomia, laparoscopia, ou por colpotomia
    • É cirurgia ideal: promove hemostasia adequada e garante a remoção completa do tecido trofoblástico
  • Cirúrgico conservador: paciente com desejo reprodutivo, massa anexial <= 5 cm no seu maior diâmetro, a
    gravidez ectópica deve ser íntegra e é preciso haver estabilidade hemodinâmica
• Salpingostomia por via laparoscópica (padrão ouro)
• Curetagem dos anexos por laparoscópica ou laparotomica
• Ressecção segmentar (salpingectomia parcial)
• Ordenha tubária
• Metotrexato
• Expectante: raramente, B-hCG baixo, estável

Question 8

Tratamento - Gravidez ectópica persistente

Answer 8

• Consequência da remoção incompleta do tecido trofoblástico após cirurgia conservadora (salpingostomia)
• Cirurgia radical x cirurgia conservadora
• O prognóstico de uma futura gestação após episódio de gravidez ectópica - antecedentes e estado da tuba contralateral
• Imagem de embrião com atividade cardíaca e valores de B-hCG superiores a 5.990 mUl/mL mostraram-se preditoras de penetração completa do trofoblasto na parede tubária
• Laparotomia x laparoscopia
  Laparotomia é mais efetiva na retirada do tecido trofoblástico
• Laparoscopia: menor tempo cirúrgico, menos perda sanguínea, menor
  tempo de internação, menor tempo de analgesia e de convalescença.
• Técnica fácil, segura e de menor custo
• Contraindicação absoluta laparoscopia: instabilidade hemodinâmica paciente
• Instabilidade: laparotomia com salpingectomia
• Contraindicação relativa laparoscopia: gravidez ectópica intersticial, massa com mais de 5cm, B-hCGsérico superior 20000mUl/ml, e obesiidade