Sangramentos da 1° e 2° metades da gravidez Flashcards
PRINCIPAIS CAUSAS SANGRAMENTOS DA 1° METADE DA GRAVIDEZ
1) ABORTAMENTO
=> Interrupção <20/22 sem ou 500g
=> PRECOCE (<12 sem) ou TARDIO (12-22 sem)
=> ESPONTÂNEO x PROVOCADO - Provocados legais: Risco materno (qualquer semana) / Anencefalia (>12 sem) / Estupro (<20 sem)
=> ESPORÁDICO - CAUSA MAIS COMUM: TRISSOMIA DO 16 / Aneuploidias
=> HABITUAL:
- 2/3 ou mais perdas
- Incompetência istmocervical (Tardio, Indolor, Colo curto, Perdas progressivamente mais precoces): Circlagem entr 12-16 sem por TÉCNICA DE MC DONALD
- Sd do Anticorpo antifosfolípideo (Colo normal; Anticardiolipina, Anticoagulante lúpico e Anti-beta2 glicoproteína positivos; Tromboses) — AAS e Heparina
=> APRESENTAÇÃO CLÍNICA E CONDUTA EM ABORTAMENTO: Colo aberto (Incompleto, Inevitável, Infectado) – ESVAZIAMENTO /// Colo fechado (Completo, Ameaça, Retido [ESVAZIAMENTO: <12sem = AMIU/Curetagem / >12sem = Curetagem sem feto e Misoprostol=>Curetagem se com feto)
2) DOENÇA TROFOBLÁSTICA
=> Proliferação anormal do trofoblasto:
- Maligna: Mola hidantiforme Completa x Parcial
- Benigna: Mola invasora; Coriocarcinoma; Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário
=> MOLA COMPLETA TEM MAIOR RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
=> QUADRO CLÍNICO: Sangramento de repetição / Vesículas / Hiperêmese / Hipertireoidismo / Útero muito aumentado / Pré Eclâmpsia Precoce
=> USG: Flocos de neve
=> TRATAMENTO: Vácuo aspiração + Histopatológico // Histerectomia se >40a e prole constituída // Não mexe em anexo
=> CONTROLE DE CURA: BetaHCG semanal até 3 negativos => Mensal até 6 meses /// SUGESTÃO DE MALIGNIZAÇÃO: Aumento de BetaHCG em 3 dosagens / 4 dosagens platô / 6 meses ainda positivo / Metástases // SE MALIGNIZAR: QUIMIOTERAPIA
3) GRAVIDEZ ECTÓPICA
=> Implantação fora do útero / Local mais comum: Trompa (Região Ampular)
=> FATORES DE RISCO: Cirurgia prévia na trompa / Ectópica prévia / DIP / Endometriose / DIU / Tabagismo
=> QUADRO CLÍNICO: Atraso menstrual; Dor abdominal; Sangramento discreto /// ECTÓPICA ROTA: Choque; Sinal de Blumberg; Sinal de Proust
=> USG COM ÚTERO VAZIO COM BetaHCG>1500
=> TRATAMENTO: Expectante (BetaHCG declinante) // Medicamentoso com Metotrexato IM DU ou múltiplas (Trompa íntegra; Sem BCF; Massa < 3.5-4.0 cm; BetaHCG<5.000) // Cirúrgico conservador (Salpingostomia laparoscópica) // Cirúrgico Radical (ECTÓPICA ROTA - tirar trompa)
SANGRAMENTOS DA 2° METADE DA GRAVIDEZ
1) DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
i) Quadro Clínico: Dor / Taquissistolia / HIPERTONIA UTERINA / Sofrimento fetal agudo / Sangramento escuro (20% é oculto) / Hemoâmnio => Não precisa de USG
ii) Fatores de Risco: has / Trauma / Idade >35a / Polidramnia / Gemelaridade e Drogas
iii) Diagnóstico: SOMENTE CLÍNICO
iv) Conduta: Realizar AMNITOMIA + Massagem + Ocitocina => Misoprostol /// Se não resolver: Sutura de B-Lynch / Ligamento da a. hipogástrica ou uterina / Histerectomia
=> Feto vivo: Parto pela via mais rápida (cesárea) /// Pode ser vaginal se tiver dilatação + critérios para fórcipes (colo pérvio)
=> Feto morto: Via vaginal de preferência /// Cesárea se demorar muito
v) Complicações: Útero de Couvelaire (Apoplexia uteroplacentária)
2) PLACENTA PRÉVIA: Placenta próxima ou sobre orífico interno do colo confirmada após 28 sem (3° trimestre)
i) Classificação: Inserção baixa / Marginal / Parcial / Total (Cesárea)
ii) Fatores de Risco: Idade >35a / Tabagismo / Gemelar / Multiparidade / Cesárea / Curetagem
iii) Quadro Clínico: Sangramento progressivo, de repetição (Corticoide se <34sem), espontâneo e vermelho vivo / Indolor / Ausência de hipertonia e de sofrimento fetal agudo
iv) Diagnóstico: NÃO FAZER TOQUE / Fazer exame especular => USGTV (confirma e classifica)
=> Mulher com 2 cesáreas ou mais: Ressonância para diagnosticar ACRETISMO se USG normal
v) Conduta: CESÁREA sempre (algumas exceções na marginal e na parcial)
=> Gestação a termo: Interrupção da gestação
=> Prematura: Se sangramento intenso = Interrupção // Se sangramento discreto: Expectante
vi) Complicações: Prematuridade / Apresentações anômalas / Hemorragia pós parto / Infecção puerperal / Acretismo (agarramento anormal na parede uterina => talvez Histerectomia)
2.1) ACRETISMO PLACENTÁRIO
i) Definição: Inserção anormal da placenta na parede uterina
ii) Diagnóstico: USGTV (confirma e classifica)
=> Mulher com 2 cesáreas ou mais + Placenta prévia: Ressonância para diagnosticar ACRETISMO se USG normal]
=> Dificuldade de extração de placenta pós parto
iii) Classificação e Conduta:
- Acreta: Fixada até camada esponjosa do endométrio => Maioria das vezes Histerectomia
- Increta: Invade miométrio => Histerectomia
- Percreta: Invade serosa => Histerectomia
3) ROTURAS
i) Rotura de seio marginal
- Quadro clínico: Indolor, espontâneo, vermelho vivo, tônus normal, sem sofrimento fetal
- Diagnóstico: USGTV para diferenciar de placenta prévia => USG normal /// Diag. definitivo: Histopatológico
- Conduta: Acompanhar trabalho de parto
ii) Rotura de vasa prévia: Rotura de vasos desprotegidos do cordão umbilical que estão entre a apresentação e o colo
- Quadro clínico: Sangramento APÓS amniorrexe + Sofrimento fetal agudo
- Diagnóstico: Clínico
- Conduta: Cesárea o mais rápido possível
iii) Rotura uterina
- Iminência de rotura: Sinal de Brandl-Frommel (Anel separa corpo do segmento + Ligamento redondo distendido)
- Rotura consumada: Sinal de Clark (Enfisema subcutâneo) e Sinal de Reasens (Subida da apresentação fetal) // Fácil palpação de parte fetal
- Conduta:
=> Iminência: Cesárea
=> Consumada: Histerorrafia ou Histerectomia
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL POR INCOMPATIBILIDADE RH
1) RISCO: Mãe Rh negativo com variante DU negativo + Pai Rh positivo + Feto Rh positivo
2) SENSIBILIZAÇÃO: Sensibiliza na 1° gravidez de feto Rh positivo mas não tem doença => Nas próximas gestação tem DHP
3) SEGUIMENTO DE GESTANTE RH NEGATIVO:
i) SE Coombs indireto negativo => Repetir mensalmente após 28 semanas
ii) SE Coombs indireto positivo (não faz imunoglobulina) => Avaliar titulação: <1:16 = Titulação mensal // >1:16 OU história de DHP = Investigar anemia fetal
iii) Investigação de anemia fetal: Doppler de ACM (Avaliar Vmáx do pico sistólico) => SE Vmáx de pico sistólico >1.5 => Cordocentese (padrão-ouro)
4) CONDUTA
i) Imunoglobulina anti D - Quando fazer?
- SE: Sangramento / Exame invasivo fetal / Após parto de RN Rh+
- ROTINA: 28° semana de gestação se mãe Rh negativo e pai Rh positivo
- Após o parto SOMENTE SE Coombs indireto ainda negativo
=> Após imunoglobulina Coombs vai positivar temporariamente
