Sangramentos

Question 1

Qual a conduta frente a uma mola hidatiforme?

Answer 1

Vácuo-aspiração uterina

Solicitar tipagem sanguínea (fazer imunoglobulina se Rh-)

Question 2

O que é a mola hidatiforme e qual a diferença entre mola parcial e completa?

Answer 2

A mola hidatiforme é uma proliferação tumoral do trofoblasto. É completa quando um espermatozóide fecunda um oócito anucleado, gerando tecido aploide, e parcial quando dois espermatozóides fecundam um oócito normal, gerando um tecido triploide. Neste segundo caso, tecido fetal pode ocorrer.
A mola completa tem mais risco de ter sequelas trofoblásticas (neoplásicas).

Question 3

Quais são os fatores de risco para mola hidatiforme?

Answer 3

Extremos da idade reprodutiva e história prévia.

Question 4

Qual o quadro clínico da mola hidatiforme? Qual exame devemos pedir na suspeita?

Answer 4

Sangramento vaginal na primeira metade da gestação
Hiperêmese (pelo nível elevado de beta-hCG)
Altura uterina além da esperada para IG
Hipertireoidismo (beta-hCG tem a mesma subunidade do TSH)
Ausência de BCF na mola completa
Pode ter DHEG antes de 20 semanas
Cistos tecaluteínicos
Devemos solicitar USG para confirmar diagnóstico.

Question 5

Qual o sinal ultrassonográfico da mola hidatiforme?

Answer 5

Sinal de “tempestade de neve” ou “flocos de neve”

Question 6

Qual deve ser o acompanhamento de uma paciente com mola hidatiforme?

Answer 6

Acompanhar o beta-hCG -> tende a negativar em 8-10 semanas

evitar gestação por 1 ano

Question 7

Quais são os tipos de neoplasia trofoblástica gestacional e qual seu tratamento?

Answer 7

São a mola invasora, coriocarcinoma, e tumor do sítio placentário (mais raro e de pior prognóstico). O coriocarcinoma tem alto poder metástatico (miométrio, pulmão, SNC, fígado). 25% dos coriocarcinomas aparecem após aborto, 22% após gestação normal, 3% após ectópica e 50% após mola. O tratamento é com quimioterapia ou histerectomia, exceto o tumor de sítio placentário, que não é sensível a quimioterapia.

Question 8

Quais são os sítios metastáticos de coriocarcinoma?

Answer 8

Miométrio, pulmão, SNC e fígado.

Question 9

Qual o risco de uma mola completa malignizar?

Answer 9

15-20%.

Question 10

O que é um abortamento tardio e um abortamento precoce? Qual a sua diferença com óbito fetal intra-útero?

Answer 10

O abortamento tardio ocorre entre 12-20/22 (segundo professor Rezende) e o abortamento precoce ocorre antes de 12 semanas. O óbito fetal é quando ocorre após 20-22 semanas ou quando o feto possui maior que 500g.

Question 11

Quais são as principais causas de abortamento?

Answer 11

A principal causa são anomalias cromossômicas e genéticas. Outras causas endócrinas (como insuficiência do corpo lúteo, tireoideopatias, diabetes mal controlada, SOP), infecciosas, trombofilias (abortamento mais tardio com 16-17 semanas), auto-imunes, anatômicas (incompetência istmo-cervical)

Question 12

Como e quando é dado o diagnóstico de insuficiência de corpo lúteo? Qual o seu tratamento?

Answer 12

A insuficiência do corpo lúteo é um diagnóstico de exclusão, dado quando a paciente tem abortamentos de repetição precoce, geralmente antes das 10 semanas de gestação. O tratamento é feito com progesterona micronizada via vaginal.

Question 13

O que é uma ameaça de abortamento?

Answer 13

Sangramento vaginal leve, ausência de cólica ou cólicas leves, com colo uterino fechado e útero de tamanho normal, com saco gestacional e embrião vivo. Pode haver um hematoma subcoriônico.

Question 14

O que é um abortamento completo?

Answer 14

Histórico de sangramento e cólicas intensas com o colo uterino fechado e útero menor que o esperado, e endométrio linear com <15mm

Question 15

O que é um abortamento incompleto?

Answer 15

Pode haver ou não sangramento intermitente, com expulsão de restos ovulares por um colo entreaberto. É necessária a curetagem. Em casos de aborto tardio (>12 semanas), é esperada a eliminada do concepto para prosseguir com a curetagem.

Question 16

O que é um aborto retido?

Answer 16

Embrião com comprimento cabeça nádega maior ou igual a 7mm sem atividade cardíaca no ultrassom transvaginal. Diferente da gestação anembrionada, onde não há embrião mesmo com um saco gestacional maior ou igual a 25mm.

Question 17

Qual a antibioticoterapia usada em casos de aborto infectado?

Answer 17

Clindamicina + gentamina

Penicilina/amipicilina + metronidazol + gentamicina

Question 18

Qual o conceito de abortamento habitual? Quais são suas principais causas?

Answer 18

3 ou mais abortamentos consecutivos do mesmo parceiro. Suas principais causas são incompetência istmo-cervical (15-20% dos casos), trombofilias.

Question 19

Qual a história típica da incompetência istmo-cervical?

Answer 19

Perda recorrente e cada vez mais precoce do concepto, tipicamente no segundo trimestre. 15-20% dos abortamentos habituais se devem a essa patologia.

Question 20

Quais exames podem ajudar na definição de incompetência istmo-cervical?

Answer 20

Colo menor que 25mm no USG TV de 2o trimestre confere risco aumentado de trabalho de parto prematuro. A passagem de vela de Hegar tamanho 8 pelo orifício externo do canal cervical é outro indicativo

Question 21

Quais são as principais causas de incompetência istmo-cervical?

Answer 21

Trauma prévia
Laceração cervical anterior
Cauterização/conização

Question 22

Qual o tratamento da incompetência istmo-cervical?

Answer 22

Cerclagem eletiva entre 12-14 semanas em mulheres com diagnóstico por histórico prévio de abortamento, É feita pela Técnica de McDonald (pontos em U em toda circunferência do colo).

Question 23

A partir de quantas semanas de gestação o diagnóstico de placenta prévia é possível?

Answer 23

A partir de 26/28 semanas de gestação.

Question 24

Qual a classificação de placenta prévia segundo o MS?

Answer 24

Baixa: próximo ao colo do útero, sem atingi-lo
Marginal: na margem do colo uterino, sem recobri-lo
Total: recobre totalmente o orifício interno do colo cervical

Question 25

Qual a diferença entre placenta prévia e placenta de inserção baixa segundo a ASCOG?

Answer 25

A placenta prévia recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo do útero, enquanto a placenta de inserção baixa está na porção inferior do útero em um raio de 2 cm do colo uterino.

Question 26

Quais são os fatores de risco para placenta prévia?

Answer 26

Multiparidade (5x mais comuns)
Cicatriz uterina
Tabagismo
Gemelaridade
Técnicas de reprodução assistida
História pregressa
Idade materna avançada 
Resumindo: endométrio desfavorável

Question 27

Qual a diferença no quadro clínico da placenta prévia e do descolamento prematuro de placenta?

Answer 27

Na placenta prévia, não há dor, e o sangramento é espontâneo e vermelho vivo, sem contrações uterinas ou sofrimento fetal. Pode ser progressivo e de repetição. Na DPP, o sangramento é escuro, com dor e contrações, além da vitalidade fetal prejudicada.

Question 28

Qual a conduta frente a uma placenta prévia?

Answer 28

Não realizar toque vaginal!
Pedir ultrassom transvaginal para confirmar e classificar
A termo, sintomática: interrupção da gestação (geralmente por via alta)
Pré-termo: depende da intensidade do sangramento. Se intenso, interromper. Se leve a moderada, fazer corticoide e conduta conservadora.
Em casos de feto morto: parto ou, se total, cesárea.

Question 29

Quais são as complicações possíveis da placenta prévia?

Answer 29

Prematuridade
Apresentação anômala
Hemorragia pós parto
Infeccção puerperal
Acretismo placentário

Question 30

O que é o acretismo placentário? Qual a sua classificação?

Answer 30

Invasão da placenta para além da decídua normal. É acreta quando perfura o endométrio, increta quando vai até o miométrio e percreta se atinge a serosa e orgãos adjacentos.

Question 31

Quais são os fatores de risco para acretismo placentário?

Answer 31

Múltiplas cesáreas prévias

Placenta prévia

Question 32

Quais são os fatores de risco para descolamento prematuro de placenta? Qual o principal fator de risco?

Answer 32

Sindromes hipertensivas: principal! (50% dos casos)
Trauma (acidentes de trânsito; 20% dos casos)
RPMO
Trombofilias
Uso de drogas e tabagismo
Amniocentese

Question 33

Qual a conduta frente a uma suspeita de DPP?

Answer 33

NAO E NECESSARIO PEDIR USG: O DIAGNOSTICO E CLINICO!
Reposição volêmica
Resolução da gestação: a via que for mais rápida (amniotomia precoce), ou a de menor risco (se feto morto)

Question 34

Quais são as possíveis complicações de um DPP?

Answer 34

CIVD
Hemorragia puerperal
Útero de Couvaleirem (sangue invade miométrio causando hematomas e atonia)

Question 35

Como confirmar o diagnóstico de gravidez ectópica?

Answer 35

Através do ultrassom transvaginal, que deve apresentar anel tubário com halo hipercogênico, e beta-HCG. Caso a massa anexial seja indefinida, mas o útero esteja vazio e com beta-HCG maior ou igual a 1.500, o diagnóstico é possível. Caso o beta-HCG seja menor que 1.500, devemos repetir o exame em 48 horas e observar se há queda ou aumento menor que 50%.

Question 36

Como é feito o tratamento da gravidez ectópica?

Answer 36

Paciente instável: laparotomia com salpingectomia

Estável: laparoscopia ou metrotrexato

Question 37

Quais os critérios de eligibilidade para tratamento clínico da gravidez ectópica?

Answer 37

Massa anexial menor que 3,5 cm;
Beta-HCG menor que 5.000;
embrião sem BCF;
gestação ectópica íntegra;
provas de função hepática e renais normais.

Em casos de beta-hCG declinando, com valor inicial 1000-1500mUI/ml, posso manter conduta expectante.

Question 38

Devo observar saco gestacional ao USTV obrigatóriamente para beta-hCG > […] ou atrasos > […]

Answer 38

1.500 / 4 semanas de gestação

Question 39

Local mais frequente de gestação tubária: […]

Answer 39

Porção ampular, seguida de ístmica.

Question 40

Paciente apresenta-se ao PS do HSP com dor abdominal, amenorreia e sangramento vaginal na primeira metade da gestação.

Diagnóstico: […]

Answer 40

Gravidez ectópica

Question 41

Paciente com prenhez ectópica cirúrgica que quer ter filhos e tem tuba contralateral doente na ectospia de pequenas dimensões.

Conduta: […]

Answer 41

Salpingostomia

Question 42

Sinal de Laffon.

Significado e uma causa: […]

Answer 42

Dor no ombro devido irritação do N. Frênico.

Gravidez ectópica rota.

Question 43

Sinal de Proust.

Significado e uma causa: […]

Answer 43

Abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas.
Ocorre na presença de sagramento peritonial.
Por exemplo na prenhez ectópica rota.

Question 44

São pacientes com alto risco para Prenhez Ectópica: […]6

Answer 44

Cirurgia tubária prévia.
DIU.
Prenhez ectópica prévia.
Salpingites por Chlamydia e Neisseria.
Endometriose.
Alterações anatômicas tubárias.

Question 45

Tratamento expectante de Prenhez Ectópica pode ser feito em […]

Answer 45

Mulheres assintomáticas com valores declinantes do beta-hCG.

Question 46

Chance de recorrência de prenhez ectópica quando é realizado tratamento medicamentoso versus cirúrgico conservador: […]

Answer 46

É a mesma!

Question 47

A droga, com mecanismo de ação, usada para tratamento medicamentoso de prenhez ectópica: […]

Answer 47

Metrotrexate que é um antagonista do ácido fólico, inibindo a síntese de purinas e pirimidinas e interferindo na síntese do DNA e RNA e multiplicação celular.
Injeção 50mg no saco gestacional, IM 50mg/m², IM dias alternados 1mg/kg.

Question 48

Quais os fatores de risco para rotura uterina?Qual o principal?

Answer 48

Trauma abdominal (como automobilístico)
Uso inadequado de uterotônicos (ocitocina e misoprostol)
Cicatriz uterina prévia -> PRINCIPAL 
Manobra de Kristeller -> proscrita
Hiperdistensão uterina
Adenomiose e miomectomias
Acretismo placentário

Question 49

Sinal de Brandl-Frommel é…

Answer 49

é o sinal pré-rotura uterina.
Sinal de Brandl: distensão do segmento interior, formando um anel entre o segmento e o corpo uterino
Sinal de Frommel: distensão dos ligamentos redondos
Sinal de Brandl Frommel: útero em formato de ampulheta

Question 50

Qual o quadro clínico da rotura uterina?

Answer 50

Sangramento vaginal com dor importante, seguido de parada das contrações, evoluindo rapidamente para ausência de BCF e choque materno.

Question 51

O que é vasa prévia?

Answer 51

É uma variante anatômica placentária (velamentosa ou subcentoriada) que faz com que os vasos fetais passem sobre o orifício interno do colo uterino, ao longo das membranas amnióticas.

Question 52

Quais são os fatores de risco para vasa prévia?

Answer 52

Gemelaridade
Fertilização in vitro
Placenta de inserção baixa
Placenta subcentoriada
Inserção velamentosa do cordão umbilical

Question 53

Qual o quadro clínico da rotura de vasa prévia? Qual a conduta?

Answer 53

Sangramento fetal, em geral após a amniorrexe, com a mãe assintomática, configurando sofrimento fetal agudo e rápido e risco de óbito fetal. A conduta é parto de emergência