Sangramento Uterino Anormal

Question 1

Sangramento anormal

Answer 1

• duração (3-8 dias)
• periodicidade (intervalo 21-35 dias)
• quantidade (20-80 mL)
  Pode ser medido pelo Pictorial Blood Assesment Chart
• presença de coágulos
• sintomas de anemia

Sempre excluir aborto ou gravidez!
PALM = estruturais
COEIN = não estruturais
Em mulheres na menopausa, a causa de SUA mais prevalente: atrofia endometrial.

Question 2

Pólipos

Answer 2

• classificação: hiperplásicos, fibrosos, funcionais, adenomatosos, mistos
• geralmente assintomáticos, pode causar sangramento na pós menopausa
• USG: endométrio > 4 mm, geralmente forma arredondada, hiperecogênica, bem definida no endométrio
• tratamento: polipectomia histeroscópica

Question 3

Adenomiose

Answer 3

• aumento global do útero devido a tecido endometrial (glândulas e estroma) no miométrio
• adenomiose pode ser difusa ou focal, mas o aumento uterino sempre é global
• espessamento da zona juncional
• mais comum em multíparas
• quadro clínico: assintomático, dismenorreia, menorragia, dor pélvica e dispareunia.
• dx: RM/US transvaginal
• tratamento: clínico, ressecção focos adenomiose, ablação endometrial, histerectomia
• tratamento clínico: se sintomas discretos ou na pré-menopausa (análogo GnRH, ACO contínuo, danazol, mirena)
• tratamento cirúrgico: se refratário ao clínico
  Conservador: se paciente não desejar histerectomia - ablação endometrial em casos leves, ablação + mirena em casos moderados
  Definitivo: histerectomia se doença extensa ou sem desejo reprodutivo

Question 4

Leiomioma

Answer 4

• tipos: subseroso (menos sintomático, não sangram e não causam infertilidade), intramural (1-2 cm é assintomático e se >4-5 cm pode ter sangramento) e submucoso (mais sintomático)
• localização: cervicais, ístmicos, corporais (98%)
  obs: intraligamentares (entre ligamento largo) pode comprimir ureter
• podem sofrer alterações degenerativas secundárias (hialina, cística, mucóide, rubra/vermelha, gordurosa…)
• 3a-4a década de vida, negras, menarca precoce, nuliparidade, HAS, consumo álcool, obesidade, história familiar.
• proteção: tabagismo, uso ACO, primiparidade precoce.
• principal causa de histerectomias e de SUA em mulheres jovens
• diagnóstico: histórica + exame clínico, podendo utilizar exame de imagem para excluir diferenciais
• USG: imagem hipoecogênica em relação ao endométrio adjacente, circunscrita, bem delimitada.
• conduta expectante: se assintomática, sintomática sem comprometimento do estado geral, volume tumoral pequeno na peri/pós menopausa
• tratamento clínico: indicado p/ redução tumoral, controle de perda sanguínea, paciente na perimenopausa, paciente com risco cirúrgico elevado
  Drogas: danazol, gestriona, análogo do GnRH
• tratamento cirúrgico: miomectomia ou histerctomia se falha do tratamento clínico, se mioma volumoso, se SUA, se dor pélvica, se for causa de infertilidade, se for causa de abortamento recorrente.
• miomectomia VLP: se 3 a 5 miomas subserosos/intramurais pequenos + desejo de constituir prole
• miomectomia laparotômica: se múltiplos miomas intramurais, volumosos, profundos + desejo de constituir prole
• miomectomia histeroscópica: miomas submucosos + SU, dor, infertilidade ou abortamento recorrente

Question 5

Malignidade e hiperplasia

Answer 5

• hiperplasia atípica ou câncer de endométrio

Question 6

Coagulopatias

Answer 6

• uso de varfarina
• PTI, doença von Willebrand
• hemofilias

Question 7

Ovulatórias

Answer 7

1. Excesso de estrógeno
   - SOP, hiperprolactinemia, estresse, hiperandrogenismo: anovulação crônica -> desbalanço estrógeno/progesterona -> espessamento endometrial e ciclos espaniomenorreicos (3 meses sem menstruar e depois SUA).
   - peri-menopausa: diminuição inibina -> aumento estrógeno -> maior espessamento = menos ciclos e maior sangramentos.
2. Deficiência de estrógenos (climatério)
3. Deficiência de progestágenos (insuficiência corpo lúteo)

Question 8

Endometrite

Answer 8

• ex. MIPA

- pode ser um sangramento intermenstrual

Question 9

Iatrogênicas

Answer 9

• estrógeno exógeno sem progestágeno junto para estabilizar o ciclo
• mirena (spotting)
• agonistas GnRH

Question 10

Causas não conhecidas

Answer 10

Ex. MAV (malformações arteriovenosas)

istmocele (após cesáreas, cavidade à parte perto da histerorrafia - coleção de sangue)

Question 11

Causas sistêmicas

Answer 11

• hipo/hipertireoidismo
• Sd Cushing
• Addison
• IRA
• hepatopatias

Question 12

Investigação

Answer 12

• BHCG
• hemograma
• TSH, T4L
• TP, TTPA
• USG-TV, histeroscopia em dúvida dx

Question 13

Tratamento Clínico

Answer 13

Se instável:

• reposição volêmica
• ác tranexâmico (transamin) ou alta dose estrogênios ou anti-inflamatório EV

Se estável:

• progestágenos (atrofia endrometrial) ou combinados
• DIU
• AINEs (ibuprofeno, ác mefenâmico, naproxeno)
• anti-fibrinolíticos: ác tranexâmico 1g 6/6h
• agonista GnRH (bloqueio do eixo), mas podem dar sintomas menopausa, somente em casos de exceção, pré-operatório.
• reposição de Fe

Question 14

Causas de acordo com faixa etária

Answer 14

1. pré-púbere
   - corpo estranho
   - vulvovaginites (má higiene)
   - menarca precoce
   - neoplasias (sarcoma botrioide = massa em cacho de uvas, tumores ovarianos)
   - abuso sexual
   - puberdade precoce
2. Adolescentes
   - anovulação por imaturidade eixo
   - anormalidades hematológicas(PTI e doença vW)
   - gravidez
   - tireoidopatias, hepatopatias
   - SOP, hiperplasia adrenal congênita de início tardio
   - cervicite (gonococo, clamídia)
3. menacme
   - obstétricas
   - PALM COEIN
4. pós menopausa
   - atrofia endometrial
   - pólipos, hiperplasia e câncer endométrio

Question 15

Tratamento Cirúrgico

Answer 15

Conservador:

• curetagem
• miomectomia
• embolização a uterina (para quem não quer histerectomia mas não tem desejo reprodutivo também)
• procedimentos destrutivos do endométrio (ablação) para pacientes que não aguentam histerectomia
• polipectomia

Radical: histerectomia.